高會(huì)軍

(西華中醫(yī)骨科醫(yī)院，河南 西華 466600)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常發(fā)的自身免疫性疾病，患者多伴隨較為嚴(yán)重的活動(dòng)功能受限，嚴(yán)重降低患者正常活動(dòng)能力。臨床針對(duì)RA多給予非甾體抗炎藥物以及免疫類治療藥物，美洛昔康與甲氨蝶呤均是常用藥物，但是針對(duì)活動(dòng)性較強(qiáng)的RA患者而言，仍達(dá)不到理想的治療效果[1]。中醫(yī)將RA納入“骨痹”的范疇，認(rèn)為病機(jī)在于正氣不足、風(fēng)濕外邪入體，臨床治療的重點(diǎn)在于固元補(bǔ)氣、祛風(fēng)瀉火、化痰通絡(luò)[2]。鑒于此，本研究探討三黃一龍湯聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)RA患者生化指標(biāo)及晨僵狀況的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選擇2019-01～12我院收治的120例RA患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬均簽署知情同意書(shū)；肝腎功能正常；西醫(yī)符合《2010年ACR/EULAR類風(fēng)濕炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中濕熱痹阻證候：主癥：關(guān)節(jié)或肌肉紅腫、灼熱、疼痛，晨僵，步履艱難。次癥：口渴不欲飲、關(guān)節(jié)有沉重感、尿黃。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)敏體質(zhì)；合并風(fēng)濕、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等骨關(guān)節(jié)病變；入組前使用免疫抑制劑及抗炎藥物。參考隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組以及對(duì)照組均為60例。觀察組中男28例，女32例；年齡30～60歲，平均(40.71±2.12)歲；病程1～4年，平均(2.14±0.29)年。對(duì)照組中男31例，女29例；年齡21～71歲，平均(40.66±2.15)歲；病程1～3年，平均(2.16±0.23)年。兩組基本資料相比(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組口服美洛昔康(寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020222，規(guī)格：7.5mg)，7.5mg/次，2次/d；口服甲氨蝶呤(上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5mg)5～10mg/次，1次/d，1～2次/周，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予三黃一龍湯，方藥組成:黃苓15g、黃柏15g、黃連15g、秦艽30g、威靈仙30g、白芍30g、細(xì)辛6g、地龍10g、茯苓30g、生甘草5g。文火慢煎約1h，取200mL藥湯，分為2袋，早晚分服，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①生化指標(biāo)：分別在治療前及治療1個(gè)月后采集患者5mL空腹外周肘靜脈血，注入肝素鈉抗凝管內(nèi)，于1h內(nèi)以4000r/min離心速度、10cm離心半徑，離心10min后取上層血清，選擇美國(guó)R&D公司的試劑盒，以免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，hs-CRP)水平。采集患者5mL空腹外周肘靜脈血，注入枸櫞酸鈉溶液抗凝處理后，使用意大利Vital動(dòng)態(tài)血沉儀測(cè)定紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，均嚴(yán)格按照試劑盒要求在6h內(nèi)完成檢測(cè)。②晨僵狀況：分別在治療前及治療1個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者晨僵時(shí)間。③疾病活動(dòng)度：分別在治療前及治療1個(gè)月后，計(jì)算兩組患者的28個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度(Disease Activity Score28，DAS28)評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，活動(dòng)度越強(qiáng)。④不良反應(yīng)發(fā)生率：比較兩組治療期內(nèi)惡心嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)

治療前，兩組CRP、ESR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，兩組CRP、ESR均較治療前低，且觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組生化指標(biāo)比較

2.2 晨僵狀況

治療前，兩組晨僵時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，兩組晨僵時(shí)間均短于治療前，且觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組晨僵狀況比較

2.3 DSA28評(píng)分

治療前，兩組DSA28評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月后，兩組DSA28評(píng)分均較治療前低，且觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組DSA28評(píng)分比較分)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

與對(duì)照組相比，觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=60,n(%)]

3 討論

RA患者以外周小關(guān)節(jié)對(duì)稱性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎和滑膜增生為主要癥狀表現(xiàn)，其致病機(jī)制可能和自身免疫反應(yīng)、感染因素和遺傳因素密切相關(guān)。若不采取有效措施治療，隨著RA病情的不斷發(fā)展，除侵犯關(guān)節(jié)外，還會(huì)引起多臟器受累，不利于改善患者預(yù)后。

有研究指出，輔助性T淋巴細(xì)胞1、17是誘導(dǎo)RA發(fā)病的主要促炎性輔助性T淋巴亞群，可產(chǎn)生大量的效應(yīng)性細(xì)胞因子激活巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞產(chǎn)生CRP炎癥介質(zhì)，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而不斷加劇自身關(guān)節(jié)組織的免疫性損傷，CRP越高，RA越嚴(yán)重[5]。也有研究指出，ESR和RA患者機(jī)體炎癥密切相關(guān)，機(jī)體炎癥水平越高，ESR水平越高[6]。因此有效改善ESR、CRP水平可提高臨床治療效果。本研究中美洛昔康能選擇性地對(duì)環(huán)氧化酶-2和環(huán)氧化酶-1產(chǎn)生抑制作用，能有效緩解RA腫痛、晨僵、軟組織炎癥。甲氨蝶呤可有效降低腺苷合成酶活性，從而抑制DNA合成，減少中性粒細(xì)胞的趨化作用，可達(dá)到一定的抗炎作用；甲氨蝶呤還可以抑制RA病變部位的細(xì)胞增殖，聯(lián)合美洛昔康后能有效改善機(jī)體晨僵癥狀，利于降低CRP、ESR水平，進(jìn)而有效降低疾病活動(dòng)度。RA的治療是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，西藥能取得一定療效，但可能會(huì)引起胃腸道，肝腎等不良反應(yīng)，應(yīng)用中藥可能會(huì)減少不良反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，也能夠助力早日達(dá)標(biāo)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)指出，RA主要為濕熱痹阻證候，是因外感寒邪，營(yíng)衛(wèi)氣血阻滯，濕邪黏滯成痰，熱痰瘀阻而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利、僵硬變形等一系列癥狀表現(xiàn)[8]。本研究中結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，兩組CPR、ESR水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組；兩組DSA28評(píng)分均較治療前低，且觀察組較對(duì)照組低；兩組晨僵時(shí)間均短于治療前，且觀察組短于對(duì)照組。表明三黃一龍湯聯(lián)合甲氨蝶呤用于RA患者臨床治療中，能有效降低CRP、ESR水平，縮短晨僵時(shí)間，降低疾病活動(dòng)度。分析原因在于，三黃一龍湯中的黃苓、黃柏、黃連共為君藥，可有效發(fā)揮清少陽(yáng)邪熱、瀉三焦?jié)窕?、解表里邪毒的效果[9]。秦艽、威靈仙共為臣藥，可發(fā)揮祛風(fēng)濕、止痹痛、清濕熱、通經(jīng)絡(luò)、解表痙的效果[10]。白芍、細(xì)辛、地龍、茯苓共為佐藥，可達(dá)平抑肝陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)虛、解表散寒、祛風(fēng)止痛的功效。生甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究也指出，黃苓提取物黃苓素可抑制轉(zhuǎn)錄因子的活化以及肥大細(xì)胞的降解，而有效抑制機(jī)體炎性反應(yīng)；黃柏及黃連的提取物小檗堿可有效抑制特異性免疫反應(yīng)，并能選擇性誘導(dǎo)脾臟和淋巴結(jié)中的樹(shù)突狀細(xì)胞凋亡，均利于降低機(jī)體CRP、ESR水平[11,12]。三黃一龍湯全方共奏化痰通絡(luò)、固元補(bǔ)氣、祛風(fēng)瀉火的效果，聯(lián)合西藥后可發(fā)揮藥物協(xié)同作用，更好地降低患者CRP、ESR指標(biāo)及晨僵癥狀，也利于有效降低患者的疾病活動(dòng)度。本研究中結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，表明將三黃一龍湯聯(lián)合甲氨蝶呤用于RA患者治療中，用藥不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。

綜上所述，三黃一龍湯聯(lián)合甲氨蝶呤用于RA患者臨床治療中，能有效降低CRP、ESR水平，縮短晨僵時(shí)間，降低疾病活動(dòng)度，且不會(huì)明顯增加用藥不良反應(yīng)。