李桂濤,趙 永,張 旭,李 利,趙曉峰

(阜陽市人民醫(yī)院兒科， 安徽 阜陽 236000)

兒童糖尿病以Ⅰ型糖尿病為主，在人體遺傳易感基因的基礎(chǔ)上和外在因素的作用下，引起自身免疫反應(yīng)和胰島β細(xì)胞受損或破壞，進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足而引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂性疾病的綜合征[1,2]。糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是兒童糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，以高血糖、高血酮、脫水、代謝性酸中毒等為主要表現(xiàn)一組臨床癥候群[3,4]。 據(jù)報(bào)道，隨著飲食習(xí)慣的改變，兒童飲食甜品增多及肥胖兒童增多的影響，兒童糖尿病有逐年增多的趨勢(shì)[5～7]。早期表現(xiàn)為多飲、多食、多尿及進(jìn)行性消瘦等；在一些疾病，如：上呼吸道感染、急性胃腸炎、饑餓、寒冷等誘導(dǎo)下，可導(dǎo)致急性發(fā)作，引起DKA及全身多臟器功能受損，甚至危及生命[8]。目前多數(shù)治療方案還停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)治療，臨床療效不明顯，血糖控制不穩(wěn)定，并發(fā)癥多；所以早期診斷，進(jìn)行合理化規(guī)范化的治療，盡快改善患兒DKA，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率，顯得尤為重要[9,10]。本文通過回顧性分析55例Ⅰ型糖尿病酮癥酸中毒患兒的治療結(jié)果，探討小劑量胰島素聯(lián)合電解質(zhì)補(bǔ)充治療兒童DKA的療效，為兒童DKA的治療提供一個(gè)新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-09～2020-12阜陽市人民醫(yī)院兒科收治的符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診治指南》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒55例。入院時(shí)均有酮癥酸中毒，給予小劑量胰島素聯(lián)合電解質(zhì)補(bǔ)充治療的36例，作為觀察組，給予常規(guī)治療的19例，作為對(duì)照組，其中男29例，女26例，年齡1個(gè)月～14歲。平均7～11月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒等其他糖尿病急性并發(fā)癥；(2)合并有糖、氨基酸等代謝異常的遺傳代謝病病人；(3)合并慢性腹瀉、反復(fù)嘔吐等消化系統(tǒng)疾病引起的電解質(zhì)紊亂患兒。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患兒均開通兩條靜脈通路，其中一條通路給予目前國(guó)際上推薦采用的48h均衡補(bǔ)液法，累積損失液量根據(jù)患兒皮膚彈性、眼窩凹陷程度及尿量綜合評(píng)估，脫水程度為輕度、中度、重度分別按丟失體質(zhì)量的<5%、5%～7%、7%～10%計(jì)算，再加上48h的維持量；總液量以1/2-1/5張含鈉液在48h內(nèi)通過靜脈通路勻速輸注。觀察組補(bǔ)液1h后開始應(yīng)用胰島素，胰島素0.05U·kg-1·h-1加入生理鹽水中，持續(xù)泵入，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素泵入速度；若血糖下降至12mmol/L以下時(shí)，改為生理鹽水與5%葡萄糖液1:1混合維持，以維持血糖于8～12mmol/L水平。對(duì)照組給予胰島素0.1U·kg-1·h-1加入生理鹽水中，持續(xù)泵入，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素泵入速度；調(diào)整胰島素方法同前。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治愈：患兒臨床癥狀消失，血糖恢復(fù)正常，酸中毒、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常，連續(xù)2次復(fù)查血、尿酮體陰性； (2)好轉(zhuǎn)：患兒臨床癥狀明顯改善，酸中毒、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常，血糖基本恢復(fù)正常，血、尿酮體陽性。(3)無效 ：患兒癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯變化甚或加重 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較

觀察組與對(duì)照組，男女比例、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；觀察組降糖、糾酸及酮體轉(zhuǎn)歸時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒性別、年齡和臨床癥狀糾正時(shí)間比較

2.2 治療前后血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力變化比較

治療前觀察組與對(duì)照組血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組血電解質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組二氧化碳結(jié)合力糾正情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力變化比較

2.3 治療前后血?dú)夂完庪x子比較

治療前觀察組與對(duì)照組血?dú)夂完庪x子間隙差異無比諸學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組血?dú)饧瓣庪x子間隙改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)饧瓣庪x子間隙變化比較

2.4 兩組病人治療前后對(duì)血糖和腎功能的變化比較

治療前觀察組與對(duì)照組血糖及腎功能，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組血糖及腎功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血糖、肌酐、尿素氮及尿酸變化比較

3 討論

Ⅰ型糖尿病是由于胰島β細(xì)胞受損或破壞，胰島素分泌嚴(yán)重不足導(dǎo)致的一組代謝紊亂綜合征[12]。DKA是1型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥和死亡原因，死亡率為0．15%～0．30%[13]。國(guó)外有調(diào)查顯示，Ⅰ型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率為32%[14],但在一些醫(yī)院對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，診斷、治療不及時(shí)常導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果[15]。特別是年幼兒，早期癥狀不典型，起病急、病情變化快，如不能及時(shí)診斷，有效地補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，盡快糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及酸堿失衡，應(yīng)用胰島素控制血糖，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而引起較高的死亡率[16]。

胰島素是唯一的降血糖激素，能夠促進(jìn)糖原、蛋白質(zhì)及脂肪合成，幫助機(jī)體儲(chǔ)存能量，從而控制血糖。胰島素缺乏導(dǎo)致機(jī)體不能有效的利用葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原，進(jìn)行能量?jī)?chǔ)存；在反調(diào)節(jié)激素作用下加速分解自身的糖原、脂肪和蛋白質(zhì)，產(chǎn)生大量的酮體，導(dǎo)致高血糖；而高血糖增加了血管滲透壓，滲透性利尿引起組織脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒[17]。胰島素可有效改善兒童糖尿病酮癥酸中毒的異常代謝，緩解其臨床癥狀。但在應(yīng)用胰島素過程中，科學(xué)把握劑量非常重要，且胰島素劑量不同治療效果差別也很大[18,19]。有研究報(bào)道與標(biāo)準(zhǔn)劑量比較，小劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒，臨床療效更好，安全性更高[3]。本研究結(jié)果顯示，小劑量胰島素聯(lián)合補(bǔ)充電解質(zhì)治療兒童糖尿病酮癥酸中毒，觀察組臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間短于對(duì)照組，治療后血糖、血?dú)?、陰離子間隙及腎功能指標(biāo)也優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，和李桂蓮等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療中，胰島素及補(bǔ)液仍是主要的手段，能夠起到很好的治療效果，但用法、用量不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)或加重，增加并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。目前通過小劑量胰島素聯(lián)合電解質(zhì)補(bǔ)充治療方案的不斷成熟，并用于臨床，具有起效快，臨床癥狀改善顯著，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。