李玲，郝聰，史錚，張會(huì)娟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝科，河南 鄭州 450002)

促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)依賴性庫(kù)欣綜合征是內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征中最為常見(jiàn)的一種類型，主要是由于垂體或垂體外腫瘤分泌過(guò)多的ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)增生，過(guò)度分泌皮質(zhì)醇所引起的一種臨床綜合征，按照腫瘤生長(zhǎng)位置主要包括庫(kù)欣病(Cushing disease，CD)和異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征(ectopic ACTH syndrome，EAS)[1]。有研究報(bào)道，庫(kù)欣綜合征患者發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高18倍[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，庫(kù)欣綜合征患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)在1.5%～2.5%，此外，0～1.9%的CD患者的死因?yàn)閂TE[3-4]。目前一致認(rèn)為，庫(kù)欣綜合征患者存在高凝狀態(tài)[5]，但高凝狀態(tài)的潛在機(jī)制尚未完全闡明。有研究發(fā)現(xiàn)，ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者較非ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高[6]，這表明ACTH本身可能也會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。目前相關(guān)報(bào)道大多是與手術(shù)相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療[7]，而在術(shù)前及整個(gè)疾病過(guò)程中的研究相對(duì)較少。本研究擬通過(guò)對(duì)CD及EAS患者的凝血功能進(jìn)行對(duì)比，探討影響患者血液高凝狀態(tài)的相關(guān)因素，總結(jié)不同病因的ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者凝血功能的臨床特點(diǎn)，為臨床治療提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年6月至2021年5月收治的診斷為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的患者共72例(CD患者56例，EAS患者16例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者明確診斷為ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年庫(kù)欣綜合征專家共識(shí)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他可引起凝血功能異常疾病患者，如血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝功能不全；(2)正在使用明確影響凝血功能的藥物的患者，如低分子肝素、阿司匹林、華法林等。本次研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 對(duì)所有受試者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血，采集后立即送檢。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖；采用凝固法測(cè)定凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶時(shí)間；采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血ACTH和皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、夜12點(diǎn))；留24 h尿，采用高壓液相法測(cè)定24 h尿游離皮質(zhì)醇(24-hour urinary free cortisol，24 h UFC)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)比較CD組和EAS組患者激素及凝血功能差異。(2)在兩組患者中選擇24 h UFC在1 000～2 000 nmol的患者共28例，其中CD組患者18例，EAS組患者10例。比較兩組患者的凝血功能差異。(3)對(duì)所有患者的凝血指標(biāo)與ACTH、皮質(zhì)醇及血糖等數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料CD組病程長(zhǎng)于EAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血糖及存在高血壓情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 激素水平CD組患者不同時(shí)間的血ACTH、血皮質(zhì)醇水平及24 h UFC水平均低于EAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者激素水平差異[M(Q1，Q3)]

2.3 凝血功能相關(guān)指標(biāo)CD組患者的APTT和纖維蛋白原高于EAS組(P<0.05)，凝血酶時(shí)間及D-二聚體低于EAS組(P<0.01)；兩組PT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能差異

2.4 兩組24 h UFC 1 000～2 000 nmol患者的ACHT和皮質(zhì)醇比較兩組患者不同時(shí)間的血ACTH及血皮質(zhì)醇、24 h UFC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組24 h UFC 1 000～2 000 nmol患者激素水平差異

2.5 兩組24 h UFC 1 000～2 000 nmol患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較CD組纖維蛋白原高于EAS組，凝血酶時(shí)間及D-二聚體低于EAS組(P<0.05)，兩組PT及APTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 相關(guān)性分析所有ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者APTT與血ACTH(早8點(diǎn))、24 h UFC、年齡和血糖均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；纖維蛋白原與24 h UFC呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；D-二聚體與血皮質(zhì)醇、24 h UFC、年齡呈正相關(guān)(P<0.05)；凝血酶時(shí)間與血ACTH、24 h UFC、血糖呈正相關(guān)(P<0.05)，與病程呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組24 h UFC 1 000～2 000 nmol患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較

表6 臨床相關(guān)因素與凝血指標(biāo)比較(r)

3 討論

在本研究中，CD組患者的病程長(zhǎng)于EAS組，這可能是因?yàn)镋AS是由惡性腫瘤異位分泌ACTH引起的，多數(shù)腫瘤生長(zhǎng)較快，分泌ACTH快速增多，刺激腎上腺束狀帶大量分泌皮質(zhì)醇導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多危及生命的癥狀和并發(fā)癥，如低鉀血癥和嚴(yán)重的高血壓、高血糖等[9]，使得患者及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。另外，ACTH含促黑素片段，患者皮膚黑色素沉著明顯，提醒醫(yī)生考慮EAS。而CD患者最初的表現(xiàn)可能僅為肥胖、紫紋或高血壓等，癥狀較輕，往往被誤診為單純肥胖或原發(fā)性高血壓，當(dāng)皮質(zhì)醇水平逐漸升高導(dǎo)致癥狀明顯加重或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異常才來(lái)醫(yī)院就醫(yī)，這使得CD病程長(zhǎng)于EAS。此外，本研究中CD及EAS患者的血ACTH和皮質(zhì)醇均升高且失去晝夜節(jié)律，24 h UFC也升高，且EAS組患者的血ACTH、皮質(zhì)醇和24 h UFC均高于CD組患者，高達(dá)2～3倍，與既往研究[10]一致。然而，也有報(bào)道提出，由于血液中的皮質(zhì)醇水平更容易受到皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白的水平或其他因素(例如疾病狀態(tài)或同時(shí)使用其他藥物)的影響，某一時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)值可能不如24 h UFC更能體現(xiàn)患者體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平。

研究證明，ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者體內(nèi)的高皮質(zhì)醇血癥會(huì)使凝血因子如Ⅷ因子、Ⅸ因子和vW因子以及纖溶酶原激活物抑制劑-1的水平升高[11]，導(dǎo)致血液凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，進(jìn)而促使VTE形成。故本研究觀察了CD和EAS患者的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)改變，探討影響ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者血液高凝狀態(tài)的相關(guān)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，EAS組患者的APTT低于CD組，且相關(guān)性分析表明，APTT與血ACTH及24 h UFC均呈負(fù)相關(guān)，這些結(jié)果表明ACTH和皮質(zhì)醇可導(dǎo)致ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征患者的高凝狀態(tài)，且EAS較CD更加明顯，ACTH和皮質(zhì)醇水平越高越容易激活體內(nèi)的凝血途徑，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。有研究認(rèn)為，血液中高皮質(zhì)醇會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，使血液中參與內(nèi)源性途徑的凝血因子發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致APTT縮短[12]。此外，ACTH也可能通過(guò)釋放多種炎癥介質(zhì)縮短APTT，誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)[3]。另外，本研究還觀察到PT在EAS和CD兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與ACTH和24 h UFC之間不存在相關(guān)性，這可能是由于PT主要反映外源性凝血過(guò)程，高ACTH和皮質(zhì)醇不參與外源性凝血途徑。

研究表明，纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶時(shí)間均屬于反映纖溶功能的指標(biāo)[13]。在凝血過(guò)程中纖維蛋白原被凝血酶轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，D-二聚體則是纖維蛋白降解的最終穩(wěn)定產(chǎn)物，在交聯(lián)纖維蛋白形成和降解時(shí)升高[14]。當(dāng)體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)時(shí)，D-二聚體和凝血酶時(shí)間會(huì)升高。在本研究中，EAS組的纖維蛋白原低于CD組，而D-二聚體及凝血酶時(shí)間均高于CD組，這些結(jié)果提示，與CD組相比，EAS組患者的纖溶系統(tǒng)受到的影響更大，高凝狀態(tài)更為明顯。體內(nèi)高水平的凝血因子將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，導(dǎo)致體內(nèi)繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)，使得D-二聚體水平升高，而纖維蛋白原在這一過(guò)程中被慢性消耗[15]。相關(guān)性分析結(jié)果表明，纖維蛋白原與24 h UFC呈負(fù)相關(guān)，D-二聚體和血皮質(zhì)醇和24 h UFC呈正相關(guān)，凝血酶時(shí)間與血ACTH和24 h UFC呈正相關(guān)，提示與凝血系統(tǒng)不同，纖溶系統(tǒng)更多受到高皮質(zhì)醇的影響，而ACTH的影響相對(duì)較小。除此之外，本研究還觀察到，凝血酶時(shí)間與病程呈負(fù)相關(guān)，這可能是由于凝血和纖溶系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)變化中，在疾病早期纖溶功能亢進(jìn)現(xiàn)象較明顯，然而隨著疾病的進(jìn)程，纖溶能力受損，但是在纖維蛋白原和D-二聚體中未發(fā)現(xiàn)與病程的相關(guān)性，因此病程對(duì)纖溶系統(tǒng)的影響還需要更進(jìn)一步的研究。

除此之外，為了了解惡性腫瘤對(duì)血液高凝狀態(tài)的影響，本研究在兩組中選擇24 h UFC 1 000～2 000 nmol的患者共28例(CD組18例，EAS組10例)，且兩組患者的血ACTH和皮質(zhì)醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析在相同激素水平下，兩組患者凝血功能的差異，結(jié)果顯示EAS組凝血酶時(shí)間和D-二聚體高于CD組，纖維蛋白原低于CD組，而兩組之間的APTT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示EAS纖溶系統(tǒng)的改變可能不僅僅是由于長(zhǎng)期高ACTH和皮質(zhì)醇血癥引起，還與惡性腫瘤本身相關(guān)。而APTT的降低可能更多是受到體內(nèi)ACTH和皮質(zhì)醇影響而非腫瘤自身。EAS組的D-二聚體增高，可能是因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞自身會(huì)表達(dá)多種纖溶因子，并誘導(dǎo)這些因子或其受體在臨近的間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)，導(dǎo)致D-二聚體升高，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)[16]。此外，在非小細(xì)胞肺癌中發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原的升高與腫瘤血管的生成、轉(zhuǎn)移和侵襲顯著相關(guān)，而納入本研究EAS患者中僅有4例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺癌 2例、前列腺癌1例、縱膈神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例)，其余6例(肺癌2例、肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例、縱膈神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，另有1例患者未明確病變位置)均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這可能是本研究中纖維蛋白原未升高的原因。還有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤如侵襲性乳腺癌和胃癌會(huì)表達(dá)組織因子，激活外源性凝血途徑，使PT縮短，然而在本研究中并未觀察到這一現(xiàn)象。

綜上所述，ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征的血液高凝狀態(tài)主要表現(xiàn)在APTT的縮短和D-二聚體的升高，APTT的縮短主要與高ACTH和皮質(zhì)醇有關(guān)，而D-二聚體升高不僅與高皮質(zhì)醇相關(guān)，還與惡性腫瘤本身相關(guān)，且EAS較CD更易出現(xiàn)血液高凝。因此，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)凝血功能的監(jiān)測(cè)及觀察。特別是對(duì)于ACTH、皮質(zhì)醇水平升高以及行侵入性操作或手術(shù)的患者，其高凝狀態(tài)更加明顯，故應(yīng)考慮及早給予抗凝治療，以預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生。