鄧彥明，萬建芳，范 濤，黃 惠

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201399)

胎兒宮內(nèi)窘迫是一種胎兒在子宮內(nèi)因缺氧、酸中毒引發(fā)的危及胎兒健康的綜合征，是導(dǎo)致新生兒致殘、致死的重要原因之一[1-2]。早期準(zhǔn)確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，是改善新生兒預(yù)后的重要方法，但臨床常用的胎心監(jiān)護(hù)(Non-stress test，NST)、臍血流監(jiān)測、超聲生物物理評分等方法易受胎兒體位、母體血流動力學(xué)、超聲醫(yī)師的主觀性等影響，誤診、漏診率較高，臨床應(yīng)用仍存在局限性[3-5]。因此，急需尋找一特異性指標(biāo)來明確臨床上胎兒宮內(nèi)的診斷。胎心率(FHR)的變化是胎兒宮內(nèi)窘迫的重要的指征[6-7]。本研究在傳統(tǒng)超聲生物物理評分的基礎(chǔ)上新增胎心率監(jiān)測，并調(diào)整各項(xiàng)評分細(xì)則，設(shè)計了改進(jìn)型超聲生物物理評分系統(tǒng)，在胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測中獲得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月在上海市浦東醫(yī)院正規(guī)產(chǎn)檢的孕婦86例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，孕34～37周者；②順利完成超聲檢查、臍動脈血流監(jiān)測及NST監(jiān)測；③一般臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重妊娠期合并癥者；②合并重要臟器功能障礙者；③胎兒合并先天性心臟病等遺傳性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，孕婦及家屬均簽署知情同意書。通過超聲實(shí)時觀察胎兒的NST、呼吸運(yùn)動(Fetal breathing movement，F(xiàn)BM)、胎動(Fetal movement，F(xiàn)M)、肌張力(Fetal muscle tone，F(xiàn)T)和羊水量(Amniotic fluid volume，AFV)，利用改進(jìn)型超聲生物物理評分對胎兒進(jìn)行綜合評分。各項(xiàng)分值為0～2分，總分為10分，以總分8～10分為正常，5～7分為可疑宮內(nèi)窘迫，0～4分為確定宮內(nèi)窘迫。具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)改進(jìn)型超聲生物物理評分將孕婦分為A組(8～10分，n=49)、B組(5～7分，n=21)和C組(0～4分，n=16)。各組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表2。

表1 改進(jìn)型超聲生物物理評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 各組一般資料比較

1.2 檢查方法

1.2.1 臍動脈血流監(jiān)測：采用彩色多普勒超聲儀(日立HITACHI Avius)進(jìn)行檢查。彩色多普勒血流顯像顯示臍帶血流信號，以臍帶近胎盤血流充盈處作為取樣點(diǎn)，獲取3個以上連續(xù)穩(wěn)定的頻譜圖像，測量臍動脈收縮期與舒張期流速比值(Peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。臍動脈S/D預(yù)測宮內(nèi)窘迫的標(biāo)準(zhǔn)[8]：S/D≥3提示有宮內(nèi)窘迫的可能。

1.2.2 NST監(jiān)測：采用母嬰監(jiān)護(hù)儀(SRF618D型，廣州三瑞醫(yī)療器械公司)進(jìn)行監(jiān)測。NST監(jiān)測診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。①反應(yīng)型：監(jiān)護(hù)時間30 min，基線變異頻率>6次/min且胎心率加速次數(shù)>3次、持續(xù)時間>15 s/次、振幅增加>15次/min；監(jiān)測20 min內(nèi)未出現(xiàn)胎動及胎心率加速，可通過觸診、吸氧等方法喚醒胎兒，重復(fù)監(jiān)測30 min。②無反應(yīng)型：監(jiān)護(hù)時間40 min，基線變異頻率<6次/min，未出現(xiàn)胎動或有胎動但胎心率加速次數(shù)、持續(xù)時間、振幅增加等均小于反應(yīng)型。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較各組臍動脈S/D值、NST監(jiān)測結(jié)果、新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，以胎兒分娩后1 min Apgar評分≤7分，羊水Ⅱ-Ⅲ度污染為診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。②比較不同臍動脈S/D值、NST監(jiān)測結(jié)果孕婦的新生兒Apgar評分、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率。③比較臍動脈血流監(jiān)測、NST監(jiān)測和改進(jìn)型超聲生物物理評分預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié) 果

2.1 各組孕婦胎兒臍動脈S/D值、NST監(jiān)測結(jié)果比較 A組臍動脈S/D值、無反應(yīng)型比例低于B組、C組(均P<0.05)；B組臍動脈S/D值低于C組(P<0.05)，NST監(jiān)測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組孕婦胎兒臍動脈S/D、NST監(jiān)測結(jié)果比較

2.2 各組新生兒Apgar評分、宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)后不良事件發(fā)生情況比較 86例孕婦中，共29例出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，發(fā)生率為33.72%。A組新生兒Apgar評分高于B組、C組，宮內(nèi)窘迫、低體重出生、生長受限和缺血缺氧性腦病發(fā)生率低于B組、C組(均P<0.05)；B組新生兒Apgar評分高于C組，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于C組(P<0.05)。見表4。

表4 各組新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較

2.3 不同臍動脈S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較 臍動脈S/D值≥3的孕婦，其新生兒Apgar評分明顯小于臍動脈S/D值<3的孕婦，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于臍動脈S/D值<3的孕婦(均P<0.01)，見表5。

表5 不同臍動脈S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較

2.4 不同NST監(jiān)測結(jié)果孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較 反應(yīng)型孕婦新生兒Apgar評分明顯高于無反應(yīng)型，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于無反應(yīng)型孕婦(均P<0.01)，見表6。

表6 不同NST監(jiān)測結(jié)果孕婦的新生兒Apgar評分及宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況比較

2.5 改進(jìn)型超聲生物物理評分對胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測價值分析 改進(jìn)型超聲生物物理評分預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于臍動脈血流監(jiān)測、NST監(jiān)測(均P<0.05)，見表7。

表7 改進(jìn)型超聲生物物理評分對胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測價值分析(%)

3 討 論

胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床預(yù)測、評估及監(jiān)測方法較多，常用方法包括NST、臍血流監(jiān)測、超聲生物物理評分等。其中，超聲生物物理評分是一種利用超聲無創(chuàng)性，實(shí)時觀察胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的運(yùn)動來判定胎兒宮內(nèi)有無缺氧的方法，因超聲的無創(chuàng)性，所以可重復(fù)操作，臨床應(yīng)用較為廣泛[10-11]。盡管國內(nèi)婦產(chǎn)科對超聲生物物理評分在早期預(yù)判胎兒宮內(nèi)窘迫方面認(rèn)可度較高，但仍有部分學(xué)者認(rèn)為超聲檢查缺少規(guī)范化操作，該評分系統(tǒng)受人為因素、胎兒自身?xiàng)l件影響較大，存在較高的假陽性及假陰性率，還需結(jié)合多方面數(shù)據(jù)來進(jìn)行綜合評估[12-13]。

為提高臨床預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的準(zhǔn)確度，本研究在傳統(tǒng)超聲生物物理評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計了一種改進(jìn)型超聲生物物理評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)新增胎心率檢查，將滿分分值提高到10分，并與新生兒Apgar評分進(jìn)行對應(yīng)；另外修改AFV評分分值，進(jìn)一步細(xì)化各項(xiàng)評分分值，實(shí)現(xiàn)了對胎兒宮內(nèi)情況的準(zhǔn)確評估。本研究發(fā)現(xiàn)，不同評分孕婦的臍動脈S/D值、NST監(jiān)測反應(yīng)型比例均存在明顯差異，提示改進(jìn)型超聲生物物理評分能夠在一定程度上反映胎兒的缺氧狀況。阻力會隨著胎盤組織的不斷發(fā)育而逐漸下降，臍動脈S/D值也逐漸減小[14]。當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)窘迫時，胎兒處于持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)，為保障胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流供應(yīng)，在供血代償機(jī)制的影響下，臍動脈血流持續(xù)增加，S/D值明顯升高[15]。與傳統(tǒng)超聲生物物理評分相比，改進(jìn)型超聲生物物理評分納入NST監(jiān)測，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評分在評估胎兒缺氧狀態(tài)方面的不足，提高了評分的完整性，能夠更好地發(fā)現(xiàn)胎兒氧供應(yīng)不足的情況。

新生兒Apgar評分是評估新生兒窒息的重要指標(biāo)，與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生關(guān)系密切[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同評分、不同臍動脈S/D值和不同NST監(jiān)測結(jié)果孕婦的新生兒Apgar評分、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示改進(jìn)型超聲生物物理評分能在一定程度上反映胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生情況，有利于預(yù)防產(chǎn)后不良事件的發(fā)生。既往研究[18]認(rèn)為，Apgar評分受多種因素影響，不恰當(dāng)?shù)厥褂肁pgar評分會導(dǎo)致錯誤地診斷新生兒窒息。改進(jìn)型胎兒超聲生物物理評分新增NST檢查，通過超聲實(shí)時觀察胎兒的呼吸、胎動、胎心、肌張力及羊水量情況，根據(jù)綜合評分結(jié)果評價胎兒是否存在宮內(nèi)窘迫，具有無創(chuàng)傷、方便操作、可重復(fù)性高等優(yōu)勢。此外，羊水偏少和羊水偏多都能在一定程度上反映胎兒處于宮內(nèi)不良環(huán)境[19-20]，改進(jìn)型胎兒超聲生物物理評分系統(tǒng)修改羊水量評分分值，增加了評分的完整性。進(jìn)一步分析改進(jìn)型超聲生物物理評分對胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)型超聲生物物理評分預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于臍動脈血流監(jiān)測、NST監(jiān)測，提示改進(jìn)型超聲生物物理評分能夠較為準(zhǔn)確地對胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行預(yù)測，臨床應(yīng)用價值較高。

綜上所述，改進(jìn)型超聲生物物理評分在預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫方面具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確度，能夠較為準(zhǔn)確地對胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行預(yù)測。