鄧彥明，萬建芳，范 濤，黃 惠

(上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 201399)

胎兒宮內窘迫是一種胎兒在子宮內因缺氧、酸中毒引發(fā)的危及胎兒健康的綜合征，是導致新生兒致殘、致死的重要原因之一[1-2]。早期準確診斷胎兒宮內窘迫，是改善新生兒預后的重要方法，但臨床常用的胎心監(jiān)護(Non-stress test，NST)、臍血流監(jiān)測、超聲生物物理評分等方法易受胎兒體位、母體血流動力學、超聲醫(yī)師的主觀性等影響，誤診、漏診率較高，臨床應用仍存在局限性[3-5]。因此，急需尋找一特異性指標來明確臨床上胎兒宮內的診斷。胎心率(FHR)的變化是胎兒宮內窘迫的重要的指征[6-7]。本研究在傳統(tǒng)超聲生物物理評分的基礎上新增胎心率監(jiān)測，并調整各項評分細則，設計了改進型超聲生物物理評分系統(tǒng)，在胎兒宮內窘迫的預測中獲得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月在上海市浦東醫(yī)院正規(guī)產檢的孕婦86例為研究對象。病例納入標準：①單胎妊娠，孕34～37周者；②順利完成超聲檢查、臍動脈血流監(jiān)測及NST監(jiān)測；③一般臨床資料及影像學資料完整。排除標準：①合并其他嚴重妊娠期合并癥者；②合并重要臟器功能障礙者；③胎兒合并先天性心臟病等遺傳性疾病者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，孕婦及家屬均簽署知情同意書。通過超聲實時觀察胎兒的NST、呼吸運動(Fetal breathing movement，FBM)、胎動(Fetal movement，FM)、肌張力(Fetal muscle tone，FT)和羊水量(Amniotic fluid volume，AFV)，利用改進型超聲生物物理評分對胎兒進行綜合評分。各項分值為0～2分，總分為10分，以總分8～10分為正常，5～7分為可疑宮內窘迫，0～4分為確定宮內窘迫。具體評分標準見表1。根據改進型超聲生物物理評分將孕婦分為A組(8～10分，n=49)、B組(5～7分，n=21)和C組(0～4分，n=16)。各組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表2。

表1 改進型超聲生物物理評分標準

表2 各組一般資料比較

1.2 檢查方法

1.2.1 臍動脈血流監(jiān)測：采用彩色多普勒超聲儀(日立HITACHI Avius)進行檢查。彩色多普勒血流顯像顯示臍帶血流信號，以臍帶近胎盤血流充盈處作為取樣點，獲取3個以上連續(xù)穩(wěn)定的頻譜圖像，測量臍動脈收縮期與舒張期流速比值(Peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。臍動脈S/D預測宮內窘迫的標準[8]：S/D≥3提示有宮內窘迫的可能。

1.2.2 NST監(jiān)測：采用母嬰監(jiān)護儀(SRF618D型，廣州三瑞醫(yī)療器械公司)進行監(jiān)測。NST監(jiān)測診斷標準[9]。①反應型：監(jiān)護時間30 min，基線變異頻率>6次/min且胎心率加速次數>3次、持續(xù)時間>15 s/次、振幅增加>15次/min；監(jiān)測20 min內未出現胎動及胎心率加速，可通過觸診、吸氧等方法喚醒胎兒，重復監(jiān)測30 min。②無反應型：監(jiān)護時間40 min，基線變異頻率<6次/min，未出現胎動或有胎動但胎心率加速次數、持續(xù)時間、振幅增加等均小于反應型。

1.3 觀察指標 ①比較各組臍動脈S/D值、NST監(jiān)測結果、新生兒Apgar評分及宮內窘迫發(fā)生率，以胎兒分娩后1 min Apgar評分≤7分，羊水Ⅱ-Ⅲ度污染為診斷胎兒宮內窘迫的金標準[10]。②比較不同臍動脈S/D值、NST監(jiān)測結果孕婦的新生兒Apgar評分、宮內窘迫發(fā)生率。③比較臍動脈血流監(jiān)測、NST監(jiān)測和改進型超聲生物物理評分預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異度和準確度。

2 結 果

2.1 各組孕婦胎兒臍動脈S/D值、NST監(jiān)測結果比較 A組臍動脈S/D值、無反應型比例低于B組、C組(均P<0.05)；B組臍動脈S/D值低于C組(P<0.05)，NST監(jiān)測結果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組孕婦胎兒臍動脈S/D、NST監(jiān)測結果比較

2.2 各組新生兒Apgar評分、宮內窘迫及產后不良事件發(fā)生情況比較 86例孕婦中，共29例出現宮內窘迫，發(fā)生率為33.72%。A組新生兒Apgar評分高于B組、C組，宮內窘迫、低體重出生、生長受限和缺血缺氧性腦病發(fā)生率低于B組、C組(均P<0.05)；B組新生兒Apgar評分高于C組，宮內窘迫發(fā)生率低于C組(P<0.05)。見表4。

表4 各組新生兒Apgar評分及宮內窘迫發(fā)生情況比較

2.3 不同臍動脈S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內窘迫發(fā)生情況比較 臍動脈S/D值≥3的孕婦，其新生兒Apgar評分明顯小于臍動脈S/D值<3的孕婦，宮內窘迫發(fā)生率高于臍動脈S/D值<3的孕婦(均P<0.01)，見表5。

表5 不同臍動脈S/D值孕婦的新生兒Apgar評分及宮內窘迫發(fā)生情況比較

2.4 不同NST監(jiān)測結果孕婦的新生兒Apgar評分及宮內窘迫發(fā)生情況比較 反應型孕婦新生兒Apgar評分明顯高于無反應型，宮內窘迫發(fā)生率低于無反應型孕婦(均P<0.01)，見表6。

表6 不同NST監(jiān)測結果孕婦的新生兒Apgar評分及宮內窘迫發(fā)生情況比較

2.5 改進型超聲生物物理評分對胎兒宮內窘迫的預測價值分析 改進型超聲生物物理評分預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異度和準確度均高于臍動脈血流監(jiān)測、NST監(jiān)測(均P<0.05)，見表7。

表7 改進型超聲生物物理評分對胎兒宮內窘迫的預測價值分析(%)

3 討 論

胎兒宮內窘迫的臨床預測、評估及監(jiān)測方法較多，常用方法包括NST、臍血流監(jiān)測、超聲生物物理評分等。其中，超聲生物物理評分是一種利用超聲無創(chuàng)性，實時觀察胎兒中樞神經系統(tǒng)調節(jié)的運動來判定胎兒宮內有無缺氧的方法，因超聲的無創(chuàng)性，所以可重復操作，臨床應用較為廣泛[10-11]。盡管國內婦產科對超聲生物物理評分在早期預判胎兒宮內窘迫方面認可度較高，但仍有部分學者認為超聲檢查缺少規(guī)范化操作，該評分系統(tǒng)受人為因素、胎兒自身條件影響較大，存在較高的假陽性及假陰性率，還需結合多方面數據來進行綜合評估[12-13]。

為提高臨床預測胎兒宮內窘迫的準確度，本研究在傳統(tǒng)超聲生物物理評分系統(tǒng)的基礎上設計了一種改進型超聲生物物理評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)新增胎心率檢查，將滿分分值提高到10分，并與新生兒Apgar評分進行對應；另外修改AFV評分分值，進一步細化各項評分分值，實現了對胎兒宮內情況的準確評估。本研究發(fā)現，不同評分孕婦的臍動脈S/D值、NST監(jiān)測反應型比例均存在明顯差異，提示改進型超聲生物物理評分能夠在一定程度上反映胎兒的缺氧狀況。阻力會隨著胎盤組織的不斷發(fā)育而逐漸下降，臍動脈S/D值也逐漸減小[14]。當發(fā)生宮內窘迫時，胎兒處于持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)，為保障胎兒中樞神經系統(tǒng)的血流供應，在供血代償機制的影響下，臍動脈血流持續(xù)增加，S/D值明顯升高[15]。與傳統(tǒng)超聲生物物理評分相比，改進型超聲生物物理評分納入NST監(jiān)測，彌補了傳統(tǒng)評分在評估胎兒缺氧狀態(tài)方面的不足，提高了評分的完整性，能夠更好地發(fā)現胎兒氧供應不足的情況。

新生兒Apgar評分是評估新生兒窒息的重要指標，與胎兒宮內窘迫的發(fā)生關系密切[16-17]。本研究發(fā)現，不同評分、不同臍動脈S/D值和不同NST監(jiān)測結果孕婦的新生兒Apgar評分、胎兒宮內窘迫發(fā)生率均存在統(tǒng)計學差異，提示改進型超聲生物物理評分能在一定程度上反映胎兒宮內窘迫發(fā)生情況，有利于預防產后不良事件的發(fā)生。既往研究[18]認為，Apgar評分受多種因素影響，不恰當地使用Apgar評分會導致錯誤地診斷新生兒窒息。改進型胎兒超聲生物物理評分新增NST檢查，通過超聲實時觀察胎兒的呼吸、胎動、胎心、肌張力及羊水量情況，根據綜合評分結果評價胎兒是否存在宮內窘迫，具有無創(chuàng)傷、方便操作、可重復性高等優(yōu)勢。此外，羊水偏少和羊水偏多都能在一定程度上反映胎兒處于宮內不良環(huán)境[19-20]，改進型胎兒超聲生物物理評分系統(tǒng)修改羊水量評分分值，增加了評分的完整性。進一步分析改進型超聲生物物理評分對胎兒宮內窘迫的預測價值發(fā)現，改進型超聲生物物理評分預測胎兒宮內窘迫的靈敏度、特異度和準確度均高于臍動脈血流監(jiān)測、NST監(jiān)測，提示改進型超聲生物物理評分能夠較為準確地對胎兒宮內窘迫進行預測，臨床應用價值較高。

綜上所述，改進型超聲生物物理評分在預測胎兒宮內窘迫方面具有較高的靈敏度和準確度，能夠較為準確地對胎兒宮內窘迫進行預測。