高 勇，徐 珂

(寶雞市婦幼保健院小兒外科,陜西 寶雞 721000)

急性闌尾炎(Acute appendicitis，AA)是兒科常見的一種急腹癥，約占全部小兒急腹癥的20%～30%。根據(jù)術(shù)中所見和術(shù)后病理學(xué)檢查可將AA分為單純性闌尾炎(Simple appendicitis，SA)和復(fù)雜性闌尾炎(Complex appendicitis,CA)[1]。盡管目前手術(shù)切除是兒童急性闌尾炎治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但越來越多的研究報道及臨床實踐證實多數(shù)SA患兒接受抗生素保守治療的效果優(yōu)于手術(shù)治療，如果能在術(shù)前對AA患者進行準(zhǔn)確鑒別診斷將有助于制定合理治療方案[2-3]。Alvarado評分是基于AA臨床癥狀建立起來的一套臨床輔助診斷AA的常用工具，但對CA診斷能力仍顯不足[4]。近年來，已有較多關(guān)于血清學(xué)指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)[5]、白細胞計數(shù)(White blood cell，WBC)[6]等與兒童AA診斷、炎癥程度、預(yù)后等相關(guān)性，也發(fā)現(xiàn)了一些指標(biāo)有一定區(qū)分SA和CA的作用，但敏感度和特異度并不高。本研究采用單因素和Logistic多因素回歸篩選可用于CA診斷的血清學(xué)指標(biāo)，并分析其與Alvarado評分聯(lián)合診斷兒童CA的價值和預(yù)后評估作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院兒科在2018年11月至2021年11月期間收治的148例AA患兒作為研究對象，均根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查確診，將其分為SA組(69例)和CA組(79例)。SA組中男38例，女31例；年齡1～14歲，平均(7.95±2.43)歲；體重11.5～38.4 kg，平均(23.92±8.27)kg；病程0.5～2 d，平均(1.43±0.35)d。CA組中男49例，女30例；年齡1～15歲，平均(7.48±2.52)歲；體重11.2～38.9 kg，平均(24.63±8.15)kg；病程0.5～2 d，平均(1.51±0.39)d。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后進行。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷確診為AA；②1～15歲；③術(shù)前化驗結(jié)果及臨床資料完整；④術(shù)前未行抗生素治療；⑤家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)性疾??；②慢性闌尾炎或闌尾炎手術(shù)后并發(fā)癥就診患兒；③合并其他炎癥性疾病或者腫瘤者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集患兒年齡、性別、體重、病程和臨床癥狀(發(fā)熱、嘔吐、厭食、腹痛等)、術(shù)后并發(fā)癥等資料。

1.2.2 實驗室檢測：在患兒入院時或者第2天清晨采集空腹靜脈血，檢測WBC、中性粒細胞(Neutrophil，NEUT)、中性粒細胞百分比(PN)、淋巴細胞(Lymphocyte，L)、血小板(Platelet，PLT)、ALB白蛋白(ALB)、CRP、降鈣素原(Procalcitonin,PCT)等。WBC、NEUT、PN、L和PLT采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-20型全自動血液細胞分析儀及配套試劑耗材進行檢測。ALB采用中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的EXC-400型全自動生化分析儀及配套溴甲酚綠法試劑盒進行檢測。CRP和PCT采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司生產(chǎn)的MAGLUMI 2000 Plus型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及配套化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測。

1.2.3 Alvarado評分[7]：按照被測試者各項臨床癥狀程度進行評分，總分為10分，其中轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛、右下腹疼痛為反跳痛、體溫>37.3 ℃、惡心或者嘔吐、厭食、PN>75%等分別計為1分，右下腹壓痛和WBC>10×109/L分別計為2分。Alvarado評分越高，患兒急性闌尾炎風(fēng)險越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒血清學(xué)指標(biāo)及Alvarado評分比較 見表1。

表1 兩組患兒血清學(xué)指標(biāo)及Alvarado評分比較

CA組患兒外周血WBC、NEUT、CRP、PCT水平和Alvarado評分顯著高于SA組，ALB顯著低于SA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患兒外周血PN、L和PLT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 Logistic多因素回歸分析 以外周血WBC、NEUT、CRP、PCT、ALB水平和Alvarado評分作為自變量，以SA為因變量進行Logistic多因素回歸，結(jié)果表明，CRP(OR=2.620，95%CI：1.239～5.538)、PCT(OR=1.861，95%CI：1.277～2.711)和Alvarado評分(OR=1.713，95%CI：0.976～3.006)是CA的獨立危險因素，ALB(OR=0.558，95%CI：0.332～0.937)是CA的保護因素(P<0.05)；WBC和NEUT不是CA的獨立危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析

2.3 外周血CRP、PCT和ALB水平以及Alvarado評分診斷兒童CA的價值分析 以外周血CRP、PCT和ALB水平以及Alvarado評分作為自變量，以是否發(fā)生CA作為因變量，繪制ROC曲線，見表3(圖1)。CRP診斷CA的AUC為0.798(95%CI：0.731～0.865)，取最佳截斷值為41.5 mg/L時的敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為62.02%、85.51%和47.53%。PCT診斷CA的AUC為0.877(95%CI：0.810～0.921)，取最佳截斷值為0.55 ng/L時的敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為69.62%、78.26%和47.88%。Alvarado評分診斷CA的AUC為0.764(95%CI：0.691～0.838)，取最佳截斷值為7分時的敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為78.48%、82.61%和61.09%。

表3 外周血CRP、PCT和ALB水平以及Alvarado評分診斷兒童CA價值

圖1 外周血CRP、PCT和ALB水平

2.4 外周血CRP、PCT聯(lián)合Alvarado評分診斷兒童CA的價值 分別以CRP>41.5 mg/L或Alvarado評分>7分，PCT>0.55 ng/L或Alvarado評分>7分作為診斷兒童CA的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值,見表4。

表4 外周血CRP、PCT與Alvarado評分聯(lián)合診斷兒童CA的價值(%)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥與外周血CRP、PCT和Alvarado評分的關(guān)系 本研究79例CA患兒中有14例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中腹腔內(nèi)殘余膿腫6例、腸粘連7例、腸梗阻1例。經(jīng)比較有并發(fā)癥組CRP、PCT水平和Alvarado評分顯著高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 術(shù)后有無并發(fā)癥患兒術(shù)前外周血CRP、PCT和Alvarado評分比較

3 討 論

兒童急性闌尾炎一旦發(fā)生需要盡快予以有效治療，若因診斷治療不及時，可造成壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患兒生命，而有報道稱目前新生兒、嬰幼兒AA誤診率分別高達90%、35%～50%，由此造成的穿孔率、闌尾無炎癥切除率達到近50%和30%[8-9]。因此臨床迫切需要有效診斷AA并進行SA和CA鑒別的工具和方法。近年有學(xué)者提出將腹部影像檢查作為CA判斷的技術(shù)在臨床加以應(yīng)用，具有較好的敏感性和特異性，但由于影像學(xué)檢查主觀性強、費用高、操作時間較長等不足，導(dǎo)致難以在臨床AA診斷中得到廣泛應(yīng)用[10-11]。血清學(xué)指標(biāo)是患兒入院常規(guī)檢驗項目，更具客觀性、簡便快捷性，而Alvarado評分則是根據(jù)患兒臨床癥狀進行AA判斷的一種工具，同樣簡便客觀。

本研究通過單因素、Logsitic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)CRP、PCT和Alvarado評分是CA的獨立危險因素，ALB是CA的保護因素(P<0.05)。進一步對上述指標(biāo)進行ROC分析，發(fā)現(xiàn)CRP、PCT與Alvarado評分對CA具有一定診斷價值，通過CRP聯(lián)合Alvarado評分、PCT聯(lián)合Alvarado評分能夠提高CA診斷的敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，顯示了較好的臨床應(yīng)用價值。CRP是一種肝細胞合成的炎性反應(yīng)非特異性急性時相蛋白，在機體受感染、創(chuàng)傷時可被IL-6、IL-1β等炎性因子快速誘導(dǎo)表達，外周血中CRP迅速增加，且CRP水平與患者炎性反應(yīng)程度呈顯著正相關(guān)[11]。由于CRP表達不受抗炎藥物、免疫抑制劑等的影響，因此常將其作為感染和療效評價的指標(biāo)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，CA患兒外周血CRP水平顯著高于SA，當(dāng)以CRP>361.9 nmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其診斷CA的靈敏度和特異度均為74%[13]。本次研究以CRP>41.5 mg/L時作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時對CA患兒診斷的敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為62.02%、85.51%和47.53%。Gorter等[14]則發(fā)現(xiàn)<5歲以下的CA和SA患兒，其CRP并無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與低齡AA患兒肝細胞合成功能、機體免疫功能尚不完全成熟有關(guān)。

PCT是目前臨床應(yīng)用最多的細菌感染特異性指標(biāo)，當(dāng)機體發(fā)生細菌感染后，細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及機體炎性因子將刺激PCT表達，在病毒感染時并不發(fā)生PCT表達增加[15-16]。目前臨床也有報道分析PCT對AA、CA的診斷效能，Cui等[17]進行的一項薈萃分析結(jié)果PCT對兒童AA診斷的靈敏度和特異度分別為62%和86%，對CA的診斷的靈敏度和特異度分別高達89%和90%。本次研究中，PCT診斷CA的最佳截斷值為0.55 ng/L，敏感度、特異度分別為69.62%、78.26%，也提示PCT對兒童CA有一定診斷價值。但石正峰等[18]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT對CA患兒的診斷靈敏度和特異度不高，這可能與研究納入樣本量不足導(dǎo)致抽樣誤差較大有關(guān)。

Alvarado評分早于20世紀(jì)80年代就已經(jīng)提出并廣泛應(yīng)用于AA鑒別和診斷，其評分越高提示AA可能性越高。美國急診醫(yī)師協(xié)會將Alvarado評分作為唯一的AA臨床決策評分系統(tǒng)加以推薦，目前多以Alvarado評分≥7作為AA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將<4作為排除AA的標(biāo)準(zhǔn)[19]。韓非等[20]研究發(fā)現(xiàn)Alvarado評分能夠有效區(qū)分單純性與化膿性闌尾炎，但無法區(qū)分化膿性與壞疽性闌尾炎。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用Alvarado評分>7時，其診斷CA的敏感度、特異度分別為78.48%、82.61%。本研究還發(fā)現(xiàn)，79例CA患兒中有14例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中有術(shù)后并發(fā)癥的CA患兒術(shù)前CRP、PCT水平和Alvarado評分顯著高于無并發(fā)癥組(P<0.05)，提示對于術(shù)前CRP、PCT水平以及Alvarado評分較高的CA患兒在術(shù)后應(yīng)給予更全面的護理干預(yù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，外周血CRP、PCT以及Alvarado評分對兒童CA有一定診斷價值，其中PCT聯(lián)合Alvarado評分敏感度更高，可在臨床上加以進一步驗證和使用。本次研究納入樣本量較少，可能對結(jié)果造成一定偏倚，還需要擴大樣本量加以深入研究。