王小芹

蘇州市相城區(qū)漕湖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215144

子宮良性疾病發(fā)病率高，包括子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌癥等，可對患者生殖健康造成嚴重影響，進而出現(xiàn)嚴重心理負擔。傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)方式雖能切除病灶，但創(chuàng)傷較大，對患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響。腹腔鏡全子宮切除術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，目前在臨床中有廣泛應(yīng)用。長期實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)不僅創(chuàng)傷小，且能顯著提高手術(shù)操作效果，改善患者預(yù)后。近年來，不少學(xué)者針對腹腔鏡全子宮切除術(shù)與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的臨床療效進行對比研究，普遍認為腹腔鏡全子宮切除術(shù)更具臨床優(yōu)勢，但很多研究不夠具體充分，本次研究選取2017年1月—2021年6月蘇州市相城區(qū)漕湖人民醫(yī)院收治的60例子宮良性疾病患者為研究對象，對比兩種術(shù)式的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60例子宮良性疾病患者為研究對象，所選患者符合手術(shù)標準，且耐受性良好，根據(jù)患者所適合的手術(shù)方法將患者分為兩組，每組30例。觀察組年齡38~55歲，平均（46.14±1.48）歲；其中子宮肌瘤25例，功能失調(diào)性子宮出血3例，子宮腺肌癥2例；27例無手術(shù)史，3例有手術(shù)史。對照組年齡40~54歲，平均（45.28±1.95）歲；其中子宮肌瘤23例，功能失調(diào)性子宮出血4例，子宮腺肌癥3例；25例無手術(shù)史，5例有手術(shù)史。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準[1]：符合診斷標準和手術(shù)指征患者；意識清晰患者；能夠正常交流患者；中途未退出治療患者；凝血功能正常患者；患者本人對手術(shù)知情同意。排除標準[2]：合并其他軀體嚴重疾病患者；存在嚴重的肝腎功能不全及心肺臟器疾病患者；有認知障礙、語言功能障礙所致交流困難患者；妊娠以及哺乳期女性；未成年人。

1.3 方法

兩組患者均根據(jù)手術(shù)操作類型，做好術(shù)前相關(guān)準備工作，包括清潔灌腸、臍孔消毒、切口皮膚準備、導(dǎo)尿、術(shù)前禁食、禁飲等。

對照組采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，患者取平臥位，全身麻醉，于下腹部臍恥之間取縱切口或橫切口，常規(guī)切開腹壁各層，暴露盆腹腔。對盆腔、子宮、附件進行探查，明確診斷，依次切斷兩側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶（不保留附件），下推膀胱，依次處理兩側(cè)子宮動靜脈、主骶韌帶，沿穹隆部切除子宮，縫合關(guān)閉陰道殘端及盆底腹膜。檢查無滲血，逐層關(guān)腹。

觀察組采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)。患者取膀胱截石位，進行氣管插管全麻。于臍上緣或下緣作橫切口（1.0 cm），建立人工氣腹，壓力控制在8~12 mmHg，置入10 mm Trocar，將腹腔鏡置入，然后在左右下腹麥氏點及反麥氏點、左下腹反麥氏點與臍部連線的中垂線上分別取長度為0.5 cm切口，置入腹腔鏡操作器械。助手將舉宮杯置入，方便術(shù)中子宮活動暴露術(shù)野。鏡下探查后，采用超聲刀和雙級電凝鉗依次切斷兩側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶（不保留附件），下推膀胱至宮頸外口下1 cm，依次切斷兩側(cè)子宮動靜脈、主骶韌帶。采用單級電鉤，沿穹隆環(huán)形切開，從陰道取出子宮。采用倒刺線對陰道殘端進行連續(xù)縫合，充分沖洗盆腹腔，檢查無滲血，放置盆腔引流管，解除氣腹，取出Trocar，1.0 cm切口必須分別縫合前鞘及皮膚、皮下組織，0.5 cm切口不出血可不須縫合。

1.4 觀察指標

對比兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況；同時比較兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平，包括血C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）及腫瘤壞死因子-α（Tumor ne‐crosis factor-alpha，TNF-α）；對比兩組患者術(shù)后1、7 d疼痛和睡眠情況，其中視覺模擬評分法（Visual Analog Scoring，VAS），分值為0~10分，0分表示無痛，10分說明疼痛劇烈無法耐受，分數(shù)越高疼痛感越強烈[3]；采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality Index，PSQI）對睡眠質(zhì)量進行評價，評價項目包括7項，每項0~3分，總?cè)》?~21分，得分越低表示睡眠質(zhì)量越高[4]；對比兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分，采用36條簡明健康狀況調(diào)查表（Medical Out‐comes Study Short-Form 36，SF-36）進行評價，包括心理功能、生理功能、軀體功能和社會功能，得分越高說明生活質(zhì)量越好[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果對比

兩組手術(shù)用時對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間和住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)效果對比(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術(shù)用時（min）83.15±6.26 84.23±5.63 0.703 0.485術(shù)中出血量（mL）102.23±4.59 180.61±5.64 59.038<0.001術(shù)后排氣時間（h）21.80±1.12 37.82±2.92 28.057<0.001術(shù)后下床活動時間（h）23.54±3.89 38.42±5.07 12.754<0.001住院時間（d）6.47±0.12 8.31±0.65 15.247<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對照組26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子相關(guān)指標水平比較

術(shù)前，兩組患者炎性因子水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組炎癥因子均有所上升，與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組術(shù)后炎癥因子水平上升的幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子相關(guān)指標水平比較(±s)

表3 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子相關(guān)指標水平比較(±s)

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值CRP（mg/L）術(shù)前7.12±0.23 7.27±0.28 2.267 0.027術(shù)后（11.90±1.25）*（30.14±3.69）*25.643<0.001 PCT（μg/L）術(shù)前0.98±0.58 0.96±0.61 0.130 0.897術(shù)后（3.47±0.56）*（6.87±1.79）*9.929<0.001 TNF-α（ng/L）術(shù)前11.10±4.91 11.08±4.87 0.016 0.987術(shù)后（25.88±1.56）*（42.66±2.10）*35.133<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量評分比較

觀察組術(shù)后1、7 d疼痛LAS評分、PSQI、LAS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量評分比較[(±s),分]

表4 兩組患者術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量評分比較[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值VAS評分術(shù)后1 d 5.24±0.10 7.32±0.57 19.686<0.001術(shù)后7 d 3.12±0.12 5.28±0.56 20.657<0.001 PSQI評分術(shù)后1 d 10.23±0.25 14.96±1.31 19.426<0.001術(shù)后7 d 4.43±0.16 9.14±0.32 72.107<0.001

2.5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對比

觀察組術(shù)后心理功能、生理功能、軀體功能、社會功能的生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對比[(±s)分]

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對比[(±s)分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值心理功能30.84±2.63 25.46±1.75 9.328<0.001生理功能19.35±1.74 14.74±0.69 13.490<0.001軀體功能25.75±0.78 17.46±1.63 25.128<0.001社會功能27.92±0.53 15.64±1.67 38.389<0.001

3 討論

3.1 手術(shù)方案對比

子宮良性疾病屬于常見的婦科疾病，對患者產(chǎn)生較大的影響，對于需要手術(shù)治療的子宮良性疾病患者來說，制訂最佳的手術(shù)治療方案意義重大。傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)能切除病灶，從而避免對患者造成持續(xù)的不良影響[6-7]，但經(jīng)腹全子宮切除術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)的影響較大，主要原因為此種術(shù)式創(chuàng)傷性比較大，術(shù)中出血多，腹腔暴露時間比較長。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除術(shù)被廣泛應(yīng)用在臨床治療中。此種術(shù)式因其具有微創(chuàng)性，可避免患者腹腔暴露，利用腹腔鏡探查和放大功能，及時對病灶進行確診，進而切除病灶，能明顯促進患者的術(shù)后恢復(fù)[8-9]。

3.2 手術(shù)指標比較

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間以及住院時間分別為（102.23±4.59）mL、（21.80±1.12）h、（23.54±3.89）h、（6.47±0.12）d，均比對照組低（P<0.05），提示腹腔鏡全子宮切除術(shù)能提高手術(shù)操作效率，且能促進患者術(shù)后恢復(fù)，這與文獻報道結(jié)果一致。既往關(guān)于腹腔鏡全子宮切除術(shù)和經(jīng)腹全子宮切除術(shù)效果的對比研究有很多，且集中在對比兩種手術(shù)方法的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間等指標上，普遍得出腹腔鏡全子宮切除術(shù)能降低術(shù)中出血量，可縮短術(shù)后下床活動時間，并且降低住院時間[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)腹子宮全切術(shù)相比，腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.68%[11]，本研究納入患者的腹腔鏡子宮全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，說明腹腔鏡手術(shù)能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 炎癥因子水平比較

本研究中，觀察組和對照組患者術(shù)前CRP水平分別為（7.12±0.23）、（7.27±0.28）mg/L，術(shù)后兩組CRP水平（11.90±1.25）、（30.14±3.69）mg/L，兩種手術(shù)方式均會引發(fā)術(shù)后炎癥因子水平上升（P<0.05），從數(shù)據(jù)中可以看出，與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)式能減輕術(shù)后炎癥因子水平。有學(xué)者對通過研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法均可導(dǎo)致術(shù)后炎癥因子水平的上升，但上升范圍相近[12-13]，而在劉靈霞等[14]的研究中卻發(fā)現(xiàn)，雖然兩種手術(shù)方法均可導(dǎo)致術(shù)后炎癥因子水平的上升，但接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者術(shù)后炎癥因子水平更高，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者術(shù)后CRP水平為（31.23±2.96）mg/L，與本研究所得結(jié)果相一致。關(guān)于術(shù)后炎癥因子水平的比較，不同研究報道不同之所以有所差異，可能與患者病情嚴重程度不同、疾病類型不同或個體差異不同有關(guān)。不少學(xué)者傾向于雖然手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)機體分泌大量炎癥因子，但腹腔鏡手術(shù)方式能減輕炎癥反應(yīng)，主要是因為腹腔鏡手術(shù)對機體損傷程度較小，能避免腹腔直接暴露，因此明顯，降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)水平[15-16]。

3.4 術(shù)后疼痛及睡眠質(zhì)量比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛評分低于對照組，且術(shù)后睡眠質(zhì)量更好（P<0.05）。疼痛是衡量手術(shù)效果的重要指標，由于手術(shù)操作具有有創(chuàng)性，即使是微創(chuàng)手術(shù)也無法完全避免術(shù)后疼痛。但是，從調(diào)查結(jié)果中可以看到，腹腔鏡手術(shù)能減輕患者術(shù)后疼痛感，若術(shù)后疼痛維持在患者能承受的范圍內(nèi)，患者術(shù)后生理狀況會得到明顯改善，避免因疼痛而導(dǎo)致患者術(shù)后睡眠質(zhì)量下降，這也是腹腔鏡切除術(shù)后患者睡眠質(zhì)量高于經(jīng)腹手術(shù)患者的原因所在[17]。患者術(shù)后疼痛感不強烈時，睡眠質(zhì)量會明顯提高，因而生活質(zhì)量自然也會得到保障。

3.5 其他指標比較

張旭垠等[18]在《經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床研究》中提出，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后凝血功能指標水平高于開腹手術(shù)患者（P<0.05）。出現(xiàn)上述情況的原因考慮可能是腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹，而氣腹會持續(xù)增加靜脈壓力，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)。針對此種情況，建議日后在開展腹腔鏡全子宮切除術(shù)時，應(yīng)做好患者凝血功能監(jiān)測，避免術(shù)后深靜脈血栓形成。本研究雖觀察指標比較多，但也存在一定局限性，即研究病例的數(shù)量相對有限，應(yīng)在日后相關(guān)研究中，適當增加病例數(shù)量，從而對兩種手術(shù)方式進行充分對比，為臨床治療提供更多思路和路徑。

3.6 腹腔鏡手術(shù)注意事項分析

腹腔鏡全子宮切除術(shù)也有一定的風險，最為常見的手術(shù)操作風險為腹腔鏡能量器械所帶來的熱輻射損傷，如輸尿管損傷、膀胱損傷、腸管損傷等。該組腹腔鏡手術(shù)未出現(xiàn)鄰近臟器損傷情況，考慮與手術(shù)操作者技術(shù)操作嫻熟和術(shù)中配合良好有關(guān)。國內(nèi)外相關(guān)文獻中報道，腹腔鏡熱輻射損傷比較常見，如術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可能導(dǎo)致腸壞死穿孔、膀胱瘺、輸尿管瘺。提示腹腔鏡手術(shù)操作者應(yīng)該不斷提升自身手術(shù)操作技能水平，最大程度降低患者副損傷。另外，與常規(guī)開腹手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)費用相對較高。

綜上所述，相較于全子宮切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)方式臨床效果更好，不僅能減少術(shù)中出血量，還能縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少部分手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后疼痛評分明顯降低，睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量明顯提高，建議臨床醫(yī)生在正確選擇適應(yīng)證的基礎(chǔ)上將其推廣應(yīng)用。