許自勝

南京銀城康復(fù)醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 210000

慢性腎衰竭并非一種具體的疾病類型，而是各種因素引起的進(jìn)行性腎損傷，可導(dǎo)致腎臟萎縮，功能受損，疾病的出現(xiàn)與腎小球腎炎、腎小球動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、遺傳性腎臟病、解熱鎮(zhèn)痛藥使用史和重金屬接觸史相關(guān)，疾病發(fā)生后，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、貧血和鈣磷代謝紊亂癥狀[1-2]。目前臨床多用血液透析方案治療該病，其是腎臟替代療法的一種，在提高患者生存率方面起重要作用，但慢性腎衰竭患者腎功能嚴(yán)重受損，僅行血液透析改善炎癥狀態(tài)作用不明顯[3-4]。血液灌流（hemoperfusion，HP）屬于血液凈化技術(shù)，可對(duì)血液中無法被清除的代謝廢物、毒素和藥物予以凈化，與血液透析聯(lián)合使用，可有效清除慢性腎衰竭患者體內(nèi)大分子毒素[5]。目前臨床已有多位學(xué)者將血液透析和HP 方案聯(lián)合應(yīng)用至慢性腎衰竭患者的治療中，但聯(lián)合方案對(duì)患者鈣磷代謝和炎癥因子水平的作用尚未明確?；诖耍摯窝芯窟x取2020 年1 月—2021 年11 月南京銀城康復(fù)醫(yī)院收治的60 例慢性腎衰竭患者，對(duì)比血液透析和血液透析聯(lián)合HP方案的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取本院收治的慢性腎衰竭患者60 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法均分。對(duì)照組患者30例，男17 例，女13 例；年齡42～80 歲，平均（65.21±2.44）歲；病程2～10 年，平均(5.78±1.16）年；致病原因：14 例慢性腎炎，10 例糖尿病，6 例高血壓腎病。觀察組30例，男15例，女15例；年齡45～80歲，平均（64.78±2.72）年；病程3～8 年，平均（5.92±1.24）年；致病原因：16例慢性腎炎，7例糖尿病，7例高血壓腎病。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均被確診為慢性腎衰竭[6]；②年齡40～80 歲；③對(duì)研究中所用治療方案均可耐受；④1 個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能受損者；②其他原因所致腎功能損傷者；③現(xiàn)行其他治療者；④合并急性感染者或免疫系統(tǒng)疾病者。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

對(duì)照組患者采用血液透析療法治療，所用儀器包括透析機(jī)和纖維透析器，參數(shù)設(shè)置：透析液流量為500 mL/min，血流量180～200 mL/min，透析4 h/次，3次/周。觀察組聯(lián)合應(yīng)用血液透析和HP 方案，使用一次性血管灌流器，予以500 mL 生理鹽水沖洗灌流器和管路，沖洗的過程中排氣，串聯(lián)血管灌流器和血液透析器，使用肝素生理鹽水2 000 mL行閉路循環(huán)，時(shí)長為30 min，另用500 mL 生理鹽水排盡肝素，血流速度為100～200 mL/min，共治療2 h，撤去灌流器；按照對(duì)照組同樣的方式進(jìn)行血液透析治療，每次透析治療時(shí)間為2 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 毒素清除效果對(duì)比于術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月后各抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min的速度離心處理，時(shí)長和半徑分別為10 min 和12 cm，將收集到的上層清液作為待測標(biāo)本，于-80℃的冰箱內(nèi)存放；經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血肌酐和血尿素氮水平，另用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測定β2-微球蛋白水平。

1.4.2 鈣磷代謝情況對(duì)比取空腹靜脈血離心處理，使用全自動(dòng)生化分析儀測定血磷（酶法）和血鈣（絡(luò)合滴定法）水平，計(jì)算鈣磷乘積。

1.4.3 炎癥因子水平對(duì)比采集空腹血清，離心處理后，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀測定C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 和降鈣素原水平，所用檢測方法依次為免疫比濁法、放射免疫法和膠體金比色法。

1.4.4 營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比按照上述方式采集空腹血清，使用全自動(dòng)生化分析儀測定血紅蛋白（比色法）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（膠體金法）、總蛋白（雙縮脲法）和白蛋白（溴甲酚綠法）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組毒素清除效果對(duì)比

治療前，兩組毒素水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血肌酐、血尿素氮和β2-微球蛋白水平更低，與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者毒素清除效果對(duì)比(±s)

表1 兩組患者毒素清除效果對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值血肌酐（μmol/L）治療前978.21±112.45 986.27±115.24 0.274 0.785治療后616.72±90.16 502.18±72.56 5.421＜0.001血尿素氮(mmol/L）治療前32.21±5.12 31.56±4.78 0.508 0.613治療后15.24±2.18 12.72±1.54 5.171＜0.001 β2-微球蛋白（mg/L）治療前40.78±8.12 41.24±7.56 0.227 0.821治療后22.48±4.16 18.64±3.72 3.769＜0.001

2.2 兩組鈣磷代謝對(duì)比

治療前，兩組患者血磷、血鈣和鈣磷乘積對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血鈣水平上升，血磷與鈣磷乘積下降，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鈣磷代謝對(duì)比(±s)

表2 兩組患者鈣磷代謝對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值血磷（mg/dl）治療前7.27±0.78 7.36±0.72 0.464 0.644治療后6.72±0.54 4.21±0.32 21.902＜0.001血鈣（mg/dl）治療前7.18±1.12 7.32±1.16 0.476 0.636治療后7.76±1.32 8.72±1.18 2.970 0.004鈣磷乘積(mg2/dl2)治療前56.72±4.18 55.18±3.54 1.540 0.129治療后44.21±3.48 38.24±4.12 6.063＜0.001

2.3 兩組炎癥因子水平對(duì)比

兩組患者治療前各項(xiàng)炎癥因子水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 和降鈣素原水平下降，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平更低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值C反應(yīng)蛋白(mg/L)治療前14.78±2.16 15.21±2.27 0.752 0.455治療后11.21±1.24 8.72±1.32 7.530＜0.001腫瘤壞死因子-α（pg/mL）治療前20.72±4.54 20.21±4.21 0.451 0.654治療后12.45±1.76 8.34±1.18 10.624＜0.001降鈣素原(ng/mL）治療前11.78±0.32 11.82±0.28 0.515 0.608治療后8.36±1.21 6.98±1.16 4.509＜0.001

2.4 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比

治療前，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白和白蛋白水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比[(±s)，g/L]

表4 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)比[(±s)，g/L]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值血紅蛋白治療前75.42±6.18 74.54±6.72 0.528 0.600治療后84.56±5.56 90.21±5.27 4.040＜0.001轉(zhuǎn)鐵蛋白治療前1.82±0.36 1.78±0.32 0.455 0.651治療后1.98±0.24 2.32±0.27 5.155＜0.001總蛋白治療前55.12±4.45 54.68±4.21 0.393 0.695治療后62.58±3.72 70.51±4.18 7.762＜0.001白蛋白治療前28.54±2.72 28.78±2.81 0.336 0.738治療后30.16±2.15 33.12±1.72 5.888＜0.001

3 討論

生活方式改變和社會(huì)壓力增加使得慢性腎衰竭發(fā)生率明顯上升，該疾病發(fā)生發(fā)展受多種因素影響，疾病發(fā)生后，可使得患者水電解質(zhì)紊亂，影響機(jī)體毒素清除效果，對(duì)現(xiàn)代人生命安全有嚴(yán)重影響，也可帶給患者所在家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

血液透析是常用的治療方案，可替代部分腎臟功能，對(duì)體內(nèi)毒素予以清除，維持水電代謝平衡，對(duì)患者臨床癥狀有明顯的改善作用，但該方式僅能對(duì)體內(nèi)分子量不足500 kD 的毒素予以清除，對(duì)β2-微球蛋白等大分子毒素的清除效果并不十分理想，而大分子的存在可影響患者神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)，引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥[8-9]。不僅如此，血液透析療法對(duì)大分子炎性介質(zhì)，如C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原和腫瘤壞死因子-α 的清除效果一般，患者普遍處于微炎癥狀態(tài)，原因在于慢性腎衰竭患者本身腎臟功能受損明顯，難以有效清除體內(nèi)炎性因子，毒素、微生物和體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)可經(jīng)透析膜參與到血液循環(huán)中，引起炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致慢性炎癥性反應(yīng)，或是促進(jìn)原有炎癥病變進(jìn)一步發(fā)展[10-11]。鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥之一，通常情況下，機(jī)體通過甲狀旁腺激素-維生素D 軸對(duì)血鈣與血磷水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)鈣磷代謝，慢性腎衰竭患者腎功能衰退過程中，可減弱甲狀旁腺激素-維生素D 軸功能，導(dǎo)致血鈣水平下降，血磷水平上升，引起鈣磷代謝紊亂[12-13]。HP 方案在體外循環(huán)作用中發(fā)揮作用，將血液引入裝有吸附量大、速度快和相容性好的灌流器中，在吸附與過濾功能的作用下，對(duì)毒素予以清除，再將被凈化的血液回輸至患者體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)血液凈化。該方式以大孔高分子聚合物為吸附劑，可用來清除β2-微球蛋白等血液透析無法清除的大分子或中分子，但清除小分子毒素效果一般[14]。因此，臨床多將兩種方式聯(lián)合對(duì)慢性腎衰竭患者進(jìn)行治療。文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組血肌酐、血尿素氮和β2-微球蛋白水平更低，可見血液透析和Hp 方案聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)大小不同的毒素予以清除，可明顯提高血液凈化效果。觀察組血鈣水平為（8.72±1.18）mg/dl，高于 對(duì) 照 組，血 磷（4.21±0.32）mg/dl 和 鈣 磷 乘 積（38.24±4.12）mg2/dl2優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），原因在于HP 方案可對(duì)FGF-23 等物質(zhì)予以吸附，對(duì)維生素D 缺乏狀態(tài)改善作用明顯，可在此基礎(chǔ)上對(duì)高磷血癥進(jìn)行控制與治療。然而僅通過HP 方案無法清除所有的毒素，需與血液透析聯(lián)合使用，才能提高治療效果[15]。學(xué)者陳昕等[15]予以40 例尿毒癥患者血液透析與血液灌流聯(lián)合方案，設(shè)置為試驗(yàn)組，與僅行血液透析的對(duì)照組比較，患者血鈣升至（2.46±0.42）mmol/L，血磷降至（1.64±0.19）mmol/L，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；學(xué)者丘萬星[16]發(fā)現(xiàn)，在慢性腎衰竭患者維持性血液透析治療中聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流，患者鈣磷乘積降至（57.5±3.2）mg2/dl2，明顯低于對(duì)照組的（61.32±5.2）mg2/dl2，證實(shí)了血液透析和血液灌流聯(lián)合應(yīng)用在對(duì)腎臟疾病患者鈣磷代謝紊亂的調(diào)節(jié)作用。

通常情況下，慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過率在60 mL/min以下時(shí)即可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，需要對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)予以監(jiān)測。慢性腎衰竭患者血紅蛋白和血清白蛋白水平明顯下降，蛋白質(zhì)攝入不足可導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生，加上炎癥反應(yīng)的存在，可增加營養(yǎng)不良程度。血液透析和HP方案聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)不同大小的有害物質(zhì)予以清除，避免有害物質(zhì)在體內(nèi)蓄積；也可將毒素清除范圍擴(kuò)大，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)。文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白和白蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示血液透析和HP 方案聯(lián)合，可減少炎癥因子釋放，改善營養(yǎng)狀態(tài)。張林昊等[17]的研究結(jié)果顯示，血液透析和血液灌流聯(lián)合使用1 個(gè)月后，患者C 反應(yīng)蛋白水平為（10.43±1.48）mg/L，腫瘤壞死因子-α 為（3.56±2.49）ng/mL，降鈣素原為（6.04±0.58）ng/mL，低于對(duì)照組的（15.40±1.34）mg/L、(5.76±0.64）mg/mL、（9.59±1.26）mg/mL，再次驗(yàn)證了文中觀點(diǎn)。

綜上所述，予以慢性腎衰竭患者血液透析聯(lián)合HP方案，對(duì)毒素清除效果好，可改善鈣磷代謝，減少炎癥因子釋放，對(duì)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改善作用明顯，可推廣。