鄧婷婷，張 理，常 山

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科,成都 610500

肱骨外科頸骨折(HSNF)為肱骨近端不穩(wěn)定骨折，患者多存在骨質塌陷、缺損，若治療不當，常易導致局部軟組織粘連、肌肉萎縮及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等不良事件，嚴重影響患者肩關節(jié)功能[1]。對于HSNF，既往多行切開復位內固定(ORIF)，該術式治療HSNF盡管可達到復位骨折的目的，但卻存在創(chuàng)傷大、松質骨再移位或斷裂發(fā)生率高、需二次手術等缺陷[2]。近年來，隨著閉合復位內固定(CRIF)技術的發(fā)展，其應用于臨床已逐漸成為事實，但臨床報道仍相對較少[3]。2018年6月—2021年5月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科將CRIF應用于HSNF，并評價其應用效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)經影像學診斷為HSNF；(3)單側HSNF；(4)有手術適應證。排除標準：(1)開放性、病理性及陳舊性HSNF；(2)傷及重要神經、血管；(3)合并其他骨折；(4)合并重癥骨質疏松癥；(5)有患側上肢骨折史；(6)肝腎功能不全。本組患者87例，依照手術方法分為CRIF組(n=45)、ORIF組(n=42)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并同意。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

2.1CRIF組 患者均行臂叢神經阻滯麻醉，取沙灘椅位，患肢外展，肩部墊高。C型臂X線機下行克氏針復位，確認復位滿意后以克氏針保證后傾角、頸干角。然后于肩峰前側縱向切開，切口長2～3cm，將皮膚、皮下組織依次切開，鈍性分離三角肌，充分暴露肱骨頭，進釘點選擇肱骨頭最高點，以電轉將導針置入，開口擴髓，取恰當肱骨解剖型交鎖髓內釘置入，頂端置于軟骨下2～3cm，C型臂X線機下再次確認復位情況，并觀察主釘位置，確認無誤后以近端、遠端螺釘鎖定，置入尾帽后常規(guī)關閉切口，不放置引流。見圖1。

圖1 患者男性，42歲，右肱骨外科頸骨折，行肱骨外科頸骨折閉合復位內固定術。a.術前右側肩關節(jié)DR正位片；b.術前右側肩關節(jié)CT三維重建；c.術后右側肩關節(jié)DR正位片；d.術后右側肩關節(jié)DR側位片

2.2ORIF組 患者取仰臥位，墊高肩部，選擇胸大肌三角肌入路，于喙突下弧形切開弧形切至肱骨前方，保護頭靜脈，將胸大肌、三角肌部分止點切開，牽拉三角肌，骨折斷端充分顯露，于直視下行骨折復位，C臂X線機下確認復位滿意，于前外側安裝鎖定鋼板，放置引流管后常規(guī)關閉切口。

3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、切口長度、手術時間、住院時間及骨折愈合時間等手術及術后恢復指標。術后1、2、3、6個月，以Constant(Murley肩關節(jié)功能量表[4]評價兩組肩關節(jié)功能，以視覺模擬評分(VAS)[5]評價兩組疼痛程度。觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術后1、2、3、6個月均行返院檢查隨訪。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

CRIF組術中出血量、切口長度、手術時間、住院時間及骨折愈合時間均少于ORIF組(P<0.05)。見表2。術后1、2、3個月，兩組Constant-Murley評分、VAS差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月，兩組Constant-Murley評分、VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。 CRIF組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于ORIF組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組手術及術后恢復指標比較

表3 兩組Constant-Murley評分、VAS比較分)

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

HSNF發(fā)生于肱骨解剖頸下肱骨與大小結節(jié)交界位，因該部位為密質骨與松質骨交界，若遇暴力撞擊，常易發(fā)生骨折[6]。解剖復位、穩(wěn)定骨折斷端及維持肱骨頭血供是臨床治療HSNF的原則[7]。ORIF創(chuàng)傷大，可加重局部組織、血管及神經損傷，常易產生多種術后并發(fā)癥，影響術后肩功能恢復[8]。ORIF術中使用的鋼板體積大，緊密貼合骨折部位，術中操作不但需大面積剝離軟組織，還易損傷局部血供[9]。此外，鋼板產生的偏心內固定還易導致骨折固定不牢，致使骨折移位，影響骨折愈合，甚至導致鋼板斷裂[10]。

本研究中，CRIF組手術指標、術后恢復指標及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于ORIF組，說明CRIF治療HSNF可減少手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，有助于術后康復。本研究中，術后1、2、3個月，兩組Constant-Murley評分、VAS差異均有統(tǒng)計學意義，但術后6個月，兩組Constant-Murley評分、VAS差異無統(tǒng)計學意義，說明CRIF治療HSNF有助于患者早期肩功能恢復，減輕其早期疼痛，且最終可達到與ORIF一致的治療目的。資料顯示，與ORIF相比較，CRIF具有下述優(yōu)勢[11-15]：CRIF創(chuàng)傷小，可避免切開復位導致的二次創(chuàng)傷，從而減少組織損傷、血運破壞，可為骨折愈合提供充足的血供，從而促進術后局部恢復，避免并發(fā)癥發(fā)生。CRIF早期疼痛輕，便于術后早期行康復鍛煉，避免發(fā)生局部軟組織粘連、肌肉萎縮，促進肩關節(jié)功能早期恢復。髓內釘符合肱骨近端生理形狀，恢復后傾角及頸干角，可提供牢固且穩(wěn)定的軸心內固定，有效避免骨折再移位，有助于骨折愈合及早期功能訓練，促進術后肩關節(jié)功能恢復。髓內釘具有較強的抗扭轉、抗軸向壓縮及抗彎折能力，可為骨折提供堅強的內固定，避免退釘、內固定斷裂等不良事件發(fā)生。髓內釘可為大小結節(jié)骨折提供牢固固定，對于多部分不穩(wěn)定骨折也可達到牢固固定的目的，便于術后關節(jié)活動。

為提高CRIF治療HSNF的療效，減少并發(fā)癥，需注意以下事項：恰當選擇手術適應證，排除合并重癥骨質疏松癥患者，避免影響內固定的穩(wěn)定性[16]。骨折復位時需反復確認，確保對位準確[17]；置入髓內釘時要緩慢，避免肱骨近端開孔和切口間產生張力[18]；髓內釘近端埋于肱骨軟骨下，以避免肩峰下撞擊，保護肩袖[19]。若術中發(fā)生肩袖損傷，術后需縫合修補，以避免肩關節(jié)僵硬、疼痛等不良事件，保護肩關節(jié)功能[20]。本研究中，ORIF組出現(xiàn)5例肩關節(jié)僵硬患者，其原因可能與局部軟組織嚴重及肩袖損傷有關。盡管CRIF治療HSNF具有諸多優(yōu)勢，但與ORIF相比較仍存在下述缺點：術中骨折復位難度較大，需于C型臂X線機下反復確認，增大患者輻射量；髓內釘固定強度相對較差，術后康復訓練時間較晚，術后螺釘易脫出。

總之，CRIF治療HSNF可減少手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，促進術后恢復，減少術后并發(fā)癥，可獲得與ORIF相同的遠期療效，值得推薦于臨床HSNF的治療。4

作者貢獻聲明：鄧婷婷：資料搜集、論文撰寫、研究設計；張理：資料收集、文獻檢索、研究實施；常山：研究實施及指導、論文修改