王忠政,羅爾靈,黃志超

(泉州市第一醫(yī)院口腔科,福建 泉州 362000)

近年來頜面部骨折情況的發(fā)生率不斷增加,臨床中主要使用手術(shù)的方式進行治療,但諸多患者在術(shù)后會出現(xiàn)較為強烈的疼痛情況,不僅影響正常恢復,同時也會降低生活質(zhì)量[1],因此及時有效的鎮(zhèn)痛成為關(guān)鍵。以往醫(yī)生多使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛方式,但由于該種手術(shù)方式可能會對呼吸道解剖結(jié)構(gòu)進行改變,因而該類藥物可能會導致患者出現(xiàn)較大的不良反應(yīng)[2-3]。目前臨床中多在舒芬太尼的基礎(chǔ)上使用納布啡藥物,能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法對74例于2018年4月～2020年12月我院收治的頜面部骨折患者進行分組。對照組中男女患者數(shù)量各20例與17例,年齡范圍是30～50歲,年齡的平均值為(40.5±1.9)歲;試驗組中男女患者數(shù)量各21例與16例,年齡范圍是30～51歲,年齡的平均值為(40.9±5.1)歲。兩組患者的年齡、性別等基本資料均無差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①均在我院接受頜面部骨折手術(shù)治療;②家屬對于術(shù)后鎮(zhèn)痛使用的藥物表示同意與知情,且患均自愿參加;③ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。

1.3 排除標準

①對納布啡與舒芬太尼存在嚴重的過敏情況;②存在顱腦外傷史;③存在嚴重的心肝腎異常癥狀;④存在其他面部疾病。

1.4 方法

術(shù)前30min為患者靜脈注射0.01mg/kg的鹽酸戊乙奎醚,入室后為其建立靜脈通道,麻醉誘導方式如下:為患者注射0.04mg/kg的咪唑安定、2μg/kg的芬太尼、0.2mg/kg的米庫氯胺、2 mg/kg的丙泊酚。氣管插管后與Drager plus XL 麻醉機進行連接,間歇正壓通氣(IPPV)模式控制呼吸。麻醉維持方式如下:為患者注射4～6mg/kg/h的丙泊酚、4～8μg/kg/h的瑞芬太尼,0.3～0.5 mg/kg/h的米庫氯、5%～8%的地氟烷,手術(shù)結(jié)束前20min為患者靜脈注射0.2μg/kg的舒芬太尼,手術(shù)結(jié)束待患者恢復自主呼吸后,為患者實施靜脈自控鎮(zhèn)痛,方式如下:對照組予以舒芬太尼鎮(zhèn)痛,將2mg/kg的舒芬太尼(國藥準字H20054256,宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,5mL∶250ug)、8mg的昂丹司瓊(國藥準字H10960148,寧波市天衡制藥有限公司,4mL∶8mg)與100mL的氯化鈉注射液進行混合,予以靜脈注射。試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用納布啡(國藥準字H2013127,宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,2mL∶20mg),將1mg/kg的納布啡、1mg/kg的舒芬太尼8mg的昂丹司瓊與100mL的氯化鈉注射液進行混合,予以靜脈注射。輸注速度設(shè)定為2mL/h,自控輸注量設(shè)定為每次2mL,輸注時間為15min。

1.5 觀察指標

①術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h的VAS評分變化情況,采用視覺模擬疼痛評分法評價,分數(shù)為0～10分,分數(shù)越高,表示疼痛感越強。

②術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h的RSS評分的變化情況:1分表示焦躁不安;2分表示安靜合作;3分表示嗜睡,對指令反應(yīng)敏捷;4分表示淺睡眠狀態(tài),但可迅速喚醒;5分表示睡眠狀態(tài),對刺激反應(yīng)遲鈍;6分表示深睡狀態(tài),呼喚不醒。

③PCIA有效按壓次數(shù)及PCIA總按壓次數(shù)情況。

④術(shù)前及術(shù)后的降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的變化情況,治療前后分別抽取患者3mL靜脈血,離心處理后取上層血清,使用免疫層析法測量PCT,使用膠乳免疫比濁法測量CRP。

⑤鎮(zhèn)靜滿意度情況,為患者發(fā)放自制問卷,評估值滿分為100分,90分以上為滿意,60～90分為基本滿意,低于60分為不滿意。

⑥不良反應(yīng)發(fā)生率,分為惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)資料收集后采用雙錄入方式錄入Epidata,導入SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析, 計量資料以均數(shù)±標準差表示, 使用t檢驗,計數(shù)資料以%表示，χ2檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h的VAS評分變化比較

術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h試驗組的VAS評分明顯較低,相較于對照組具有顯著差異(P<0.05),見表1。

2.2 術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h的RSS評分變化比較

術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h試驗組的RSS評分明顯較高,相較于對照組具有顯著差異(P<0.05),見表2。

2.3 PCIA有效按壓次數(shù)及PCIA總按壓次數(shù)比較

試驗組的PCIA有效按壓次數(shù)、PCIA總按壓次數(shù)明顯較少,兩組相比具有較大的差異性(P<0.05),見表3。

表3 PCIA有效按壓次數(shù)及PCIA總按壓次數(shù)比較

2.4 術(shù)前及術(shù)后的PCT、CRP水平的變化比較

術(shù)前,兩組的PCT、CRP水平并未表現(xiàn)出顯著的差異性(P>0.05);術(shù)后,試驗組的PCT、CRP水平均顯著降低,兩組相比具有較大的差異性(P<0.05),見表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后的PCT、CRP水平的變化比較

2.5 鎮(zhèn)靜滿意度情況的觀察比較

試驗組的鎮(zhèn)靜滿意度明顯較高,兩組相比具有較大的差異性(P<0.05),見表5。

表5 鎮(zhèn)靜滿意度情況的觀察比較[n(%)]

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率的觀察比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著的差異性(P<0.05),見表6。

表6 不良反應(yīng)發(fā)生率的觀察比較[n(%)]

3 討論

頜面部位相對于人體其他器官組織屬于暴露性組織,極易遭受外力撞擊而發(fā)生骨折現(xiàn)象,該部位組織對人體面部形態(tài)和功能具有重要維持作用,發(fā)生骨折后直接影響患者咬合功能,導致面部畸形,嚴重影響患者身體健康和生存質(zhì)量[5-6]。近年來頜面部骨折的患者數(shù)量不斷增加,且呈現(xiàn)年輕化趨勢,手術(shù)方式是治療該疾病的主要方式,然而諸多患者在術(shù)后會出現(xiàn)較為強烈的疼痛感,不利于患者的術(shù)后良好恢復,并且導致患者出現(xiàn)張口受限與顳下頜關(guān)節(jié)強直的不良后果[7],同時由于在手術(shù)治療后易出現(xiàn)切口疼痛、腫脹癥狀,對患者語言功能、吞咽功能造成一定程度影響,再加上口腔內(nèi)容物的影響使其疼痛程度加重,可造成患者進食、咀嚼困難,嚴重時可發(fā)生慢性缺氧,導致患者機體發(fā)生營養(yǎng)不良癥狀,切口恢復緩慢[8-9],不利于術(shù)后快速康復,因此良好的鎮(zhèn)痛成為重要內(nèi)容。為確保鎮(zhèn)痛效果,PCIA最常選用的藥物為阿片類受體激動劑,包括芬太尼、舒芬太尼,此類藥物主要對激動μ受體產(chǎn)生作用,從而能夠使患者獲得良好的鎮(zhèn)痛效果,但同時可導致患者出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀[10]。由于頜面部骨折解剖學位置的特殊性,惡心嘔吐及呼吸抑制等副作用會產(chǎn)生極為嚴重的后果,甚至危及患者的生命安全,因此傳統(tǒng)的阿片受體激動劑,并不完全適宜于頜面部骨折患者的PCIA,存在較大的安全隱患。

目前醫(yī)生在舒芬太尼的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用納布啡。納布啡是一種阿片受體混合型激動-拮抗劑,經(jīng)研究表明,該藥物主要是通過激動κ受體發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效應(yīng)。通過研究可知,納布啡的呼吸抑制具有封頂效應(yīng),即當使用超過30mg時,不會對呼吸抑制作用產(chǎn)生進一步的加重效果[11];同時該藥物不會對σ受體進行作用,因而不會導致患者出現(xiàn)不適感,并且也不會提升患者的血壓與心率水平,具有較高的安全性。納布啡通過減低交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)等激活狀態(tài)而糾正患者機體內(nèi)分泌紊亂,阻斷因麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷刺激引發(fā)的中樞致敏反應(yīng),減少免疫系統(tǒng)細胞因子的分泌,進而有效降低PCT、CRP等炎癥因子釋放,緩解患者機體炎癥反應(yīng),有助于為患者術(shù)后快速康復創(chuàng)造良好條件[12]。將兩種藥物聯(lián)合使用后能夠使患者獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果,并且能夠?qū)Σ涣挤磻?yīng)進行拮抗。通過結(jié)果可知,為患者聯(lián)合使用納布啡與舒芬太尼后,患者術(shù)后1h、3h、6h、9h、24h試驗組的VAS評分明顯較低,RSS評分明顯較高,同時PCIA有效按壓次數(shù)、PCIA總按壓次數(shù)明顯較少,術(shù)后試驗組的PCT、CRP水平均顯著降低,鎮(zhèn)靜滿意度明顯較高,兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著的差異性,提示聯(lián)合用藥具有良好的鎮(zhèn)痛效果與較高的安全性。

綜上所述,本研究認為納布啡聯(lián)合舒芬太尼對頜面部骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的效果,不僅能夠降低VAS評分、PCT、CRP水平、不良反應(yīng)發(fā)生率,同時能夠提升RSS評分、鎮(zhèn)靜滿意度,減少PCIA有效按壓次數(shù)、PCIA總按壓次數(shù),可作為首選的聯(lián)用鎮(zhèn)痛方式。然而依然需要加強對聯(lián)合用藥的研究,從而能夠能夠使患者獲得更進一步的鎮(zhèn)痛效果。