蔡紅兵,楊林紅,代 蕊,李思媛,胡 娟,翟路梅
(曲靖市第二人民醫(yī)院眼科,云南 曲靖 655600)
白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位的手術(shù)難度高,風險大,既往常采用白內(nèi)障摘除+前段玻璃體切除術(shù)+人工晶體(intraocular lens,IOL)經(jīng)鞏膜、虹膜縫合固定術(shù)或虹膜夾IOL植入術(shù)治療,但術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜并發(fā)癥發(fā)生率較高。研究表明,最大限度保留和重塑囊袋懸韌帶隔可有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率。隨著虹膜拉鉤及囊袋拉鉤的應(yīng)用推廣,為手術(shù)治療中保留囊袋的實現(xiàn)提供了重要支持?;诖?,本研究對2019年1月-2021年10月曲靖市第二人民醫(yī)院眼科收治的6例白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位患者展開分析,旨在探究保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)的治療效果,以期為臨床實踐提供參考,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取曲靖市第二人民醫(yī)院眼科2019年1月-2021年10月收治的6例白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位患者為研究對象,其中男2例,女4例;年齡57~83歲,平均年齡(66.52±6.34)歲;眼外傷合并晶狀體脫位1眼,原因不明5眼;伴繼發(fā)性青光眼1眼,伴前房內(nèi)玻璃體嵌頓1眼;脫位范圍為120°~180°4眼,180°~270°2眼;術(shù)前術(shù)眼矯正視力≥0.1者l眼,<0.1者5眼;晶狀體核硬度Ⅱ級核3眼,Ⅲ級核2眼,Ⅳ級核1眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者知情并自愿參與,均簽署知情同意書。
1.2 納入及排除標準 納入標準:①充分散瞳后裂隙燈顯微鏡下檢查晶狀體脫位120°~270°;②白內(nèi)障核硬度Ⅱ~Ⅳ級。排除標準:①晶狀體脫位合并膨脹期白內(nèi)障;②合并其他眼科疾病;③患者平臥后晶體明顯后傾斜;④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患有明顯的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。
1.3 方法
1.3.1 術(shù)前檢查 常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈下眼底、眼壓、角膜內(nèi)皮鏡、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)及超聲生物顯微鏡(UBM)等。所有的患者均采用IOL Master 5.5測量眼軸長,使用Haigis公式計算人工晶狀體屈光度數(shù)。
1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[參天制藥(中國)有限公司,國藥準字J20180051,規(guī)格:1 ml∶托吡卡胺5 mg與鹽酸去氧腎上腺素5 mg]散瞳,采用丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.,國藥準字H20090082,規(guī)格:15 ml∶75 mg)表面麻醉+2%利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準字H10940071,規(guī)格:5 ml∶鹽酸利多卡因40 mg與薄荷腦6.5 mg)球后麻醉。于10點位角膜緣行透明角膜切口(3.2 mm),2點位角膜緣做輔助切口;連續(xù)環(huán)形撕囊,前囊邊緣采用2~4個囊袋拉鉤鉤住,使囊袋位置盡量居中,充分水分離、水分層,避免超聲乳化時損傷懸韌帶。采用超聲乳化儀(美國愛爾康公司,型號:Infiniti)超聲乳化晶體核并吸除皮質(zhì);囊袋及前房內(nèi)注入黏彈劑;3點及9點位角膜緣剪開三角形結(jié)膜瓣、止血;用帶直、彎雙針10-0聚丙烯縫線,右手自9點位角膜緣外2 mm用直針穿刺鞏膜進入囊袋中央,左手用1 ml注射器針頭自3點位角膜緣外2 mm鞏膜面刺入,在囊袋中央套住聚丙烯縫線直針,一同拉出3點位鞏膜外;調(diào)位鉤自囊袋中央拉出縫線至10點位主切口外,3點及9點位各保留一針頭;從囊袋內(nèi)將縫線拉出、自中間剪斷,前房內(nèi)推注4襻折疊晶體(美國博士倫公司,型號Akeros Adapt AO),為親水性、后房型、單焦點人工晶體,如圖1A所示;將其中一襻拉出10點位透明角膜切口外,將縫線套入、打結(jié)固定后退回前房;同法將與之相對的另一襻用縫線固定并退回前房;調(diào)位鉤將晶體調(diào)至囊袋內(nèi);牽拉縫線,使人工晶體及囊袋位置居中,如圖1B所示。將相對的兩襻用聚丙烯縫線縫合固定于3點及9點位角膜緣外2 mm的淺層鞏膜,最后縫合結(jié)膜切口及10點位角膜緣主切口;先在兩側(cè)淺層鞏膜各縫合一針后,再次確認人工晶體位置居中,“Z”字形將縫線縫合至淺層鞏膜上4針;剪斷縫線,不用打結(jié);最后吸除黏彈劑;平衡鹽溶液形成前房,水密切口,必要時縫合1針,使用10-0尼龍線縫合球結(jié)膜。術(shù)后在術(shù)眼滴入妥布霉素地塞米松滴眼液(杭州國光藥業(yè)有限公司,H20073641,規(guī)格:5 ml∶妥布霉素15 mg,地塞米松5 mg),4次/d,涂抹妥布霉素地塞米松滴眼膏(齊魯制藥有限公司,H20020496,規(guī)格:3 g∶妥布霉素9 mg,地塞米松3 mg),1次/d。
圖1 手術(shù)方法
1.4 觀察指標 觀察患者術(shù)后囊袋位置、視力恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。①囊袋位置:隨訪3個月,觀察術(shù)后囊袋位置;②視力恢復(fù)情況:術(shù)前術(shù)后采用標準化LogMAR對數(shù)視力表評估視力水平,對數(shù)記錄5.0為標準視力,小數(shù)記錄1.0為標準視力;③并發(fā)癥:主要包括眼囊袋脫出、角膜水腫、囊混濁等。
2.1 手術(shù)前后囊袋位置與視力水平比較 其中1眼脫位270°,注吸皮質(zhì)后I/A退出前房,未及時補充粘彈劑維持前房,使囊袋自主切口脫出,其余5眼均順利完成晶狀體吸除、保留囊袋、人工晶體懸吊于囊袋內(nèi),位置居中。術(shù)后術(shù)眼矯正logMAR視力為(1.6840±0.72143),高于術(shù)前的(0.3231±0.17927),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.894,P<0.05)。
2.2 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中發(fā)生1眼囊袋脫出,切除前段玻璃體后將IOL縫合固定于鞏膜;1眼皮質(zhì)殘留,術(shù)后自行吸收。
2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后2眼發(fā)生輕度角膜水腫,給予妥布霉素地塞米松滴眼液,1~2次/d,3天后水腫消退;1眼出現(xiàn)后囊混濁,YAG激光切開后視力提高;隨訪期內(nèi)未發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。
白內(nèi)障合并晶狀體脫位常用治療方式為白內(nèi)障囊內(nèi)或囊外摘除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)+人工晶體縫合懸吊術(shù)。但此種治療方案術(shù)后視網(wǎng)膜脫落風險較高,其原因為不穩(wěn)定晶狀體或手術(shù)對玻璃體基底部的牽拉,可導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜裂孔。同時,人工晶狀體睫狀溝縫合懸吊術(shù)治療中采用10-0聚丙烯縫線,由于遠期聚丙烯縫線的降解,可能發(fā)生人工晶體偏心或偏位,嚴重者人工晶體全脫位進入玻璃體腔,需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。目前,經(jīng)常使用的Yamane手術(shù),即鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體固定術(shù),有效避免了聚丙烯縫線吸收導(dǎo)致人工晶體偏位的問題,但手術(shù)本身也可能導(dǎo)致人工晶體發(fā)生偏心、傾斜,且遠期可發(fā)生人工晶體虹膜夾持、人工晶體襻暴露等并發(fā)癥。若囊袋懸韌帶隔破壞,存在繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫等風險。隨著手術(shù)技術(shù)的進展及囊袋輔助裝置的臨床運用,通過囊袋拉鉤或者虹膜拉鉤輔助完成白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),使得囊袋得以保留。標準式囊袋張力環(huán)適用于晶狀體懸韌帶離斷范圍≤90°~120°者,懸韌帶離斷范圍≥90°~120°者植入標準式囊袋張力環(huán)后,依然存在發(fā)生人工晶狀體脫位的風險。若術(shù)中玻璃體前界膜破壞,存在“人工晶體-囊袋張力環(huán)-晶狀體囊袋復(fù)合體”脫入后段玻璃體風險,需通過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)處理。晶狀體囊袋懸韌帶隔的重塑是現(xiàn)代白內(nèi)障合并晶狀體脫位手術(shù)治療的核心,本研究采用的保留囊袋的人工晶體囊袋內(nèi)懸吊術(shù),保留了晶狀體囊袋,促使人工晶體固定于生理位置?;诤竽业闹稳斯ぞw不易發(fā)生旋轉(zhuǎn)與傾斜,縫線的固定使人工晶體不易發(fā)生偏心,術(shù)后患者取得較好的治療效果。雖然遠期在聚丙烯縫線的降解、吸收后,可導(dǎo)致囊袋-人工晶體復(fù)合體脫位,但是基于玻璃體前界膜無破壞,人工晶體復(fù)合體脫位于前段玻璃體,對玻璃體視網(wǎng)膜擾動較少,再次手術(shù)治療并發(fā)癥較少。
本研究中脫位270°的1眼注吸皮質(zhì)后I/A退出前房,未及時補充粘彈劑維持前房,使囊袋自主切口脫出,其余5眼均順利完成晶狀體吸除、保留囊袋、人工晶體懸吊于囊袋內(nèi),位置居中;術(shù)后術(shù)眼矯正logMAR視力(1.6840±0.72143)較術(shù)前(0.3231±0.17927)有所提高,提示保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)可有效促進患者視力水平的恢復(fù),分析認為與手術(shù)操作保留囊袋且恢復(fù)位置相關(guān),如手術(shù)操作中,白內(nèi)障合并晶狀體大范圍不全脫位時,囊袋拉鉤可輔助完成白內(nèi)障超聲乳化而保留囊袋的完整性,人工晶體縫合固定于囊袋內(nèi),恢復(fù)了晶狀體囊袋的生理位置。
此外,本研究術(shù)中發(fā)生1眼囊袋脫出,切除前段玻璃體后將IOL縫合固定于鞏膜;1眼皮質(zhì)殘留,術(shù)后自行吸收;術(shù)后2眼發(fā)生輕度角膜水腫,給予妥布霉素地塞米松滴眼液,1~2次/d,3天后水腫消退;1眼出現(xiàn)后囊混濁,YAG激光切開后視力提高;隨訪期內(nèi)未見玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。此結(jié)果證實,保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)安全性較高,其原因可能在于術(shù)式創(chuàng)傷性較小,不容易引發(fā)視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。手術(shù)操作過程采用9點及3點位角膜緣外2 mm穿刺進針懸吊手術(shù)視野暴露良好、操作方便,避免了基于視野首先造成的局部組織創(chuàng)傷,從而降低潛在并發(fā)癥風險。雖然手術(shù)安全性相對較高,但并非完全控制了相關(guān)并發(fā)癥,如睫狀后長動脈由此附近經(jīng)過,存在引發(fā)出血的可能性,需要手術(shù)過程謹慎操作,同時加強術(shù)前準備管理。術(shù)中需注意撕囊直徑約5.0 mm左右較適宜,直徑太大,超聲乳化針頭或I/A針頭在灌注下進入前房時,前房突然加深,囊袋拉鉤容易滑脫;而直徑太小不利于超聲乳化劈核操作,也給注吸皮質(zhì)帶來困難。水分離、水分層應(yīng)做充分,如果水分離過程中晶體核脫出,超聲乳化更加安全,超聲乳化應(yīng)高能量,低負壓、低流速;注吸皮質(zhì)因赤道部囊膜缺乏張力,吸住皮質(zhì)后應(yīng)向切線方向牽拉以免傷及囊袋,超聲乳化針頭或者Ⅰ/A針頭退出前房時,另一手應(yīng)從輔助切口注入粘彈劑維持前房,以免因前房壓力突然下降,囊袋及前段玻璃體脫出主切口外;注吸完畢,囊袋內(nèi)粘彈劑要打充分,否則用1 ml注射器針頭對接懸吊線直針時不易刺破囊袋;人工晶體進入囊袋后不宜旋轉(zhuǎn),以免縫線對囊袋造成損傷,為了避免將懸吊線縫合至淺層鞏膜時,由于牽拉縫線造成已經(jīng)調(diào)整至正位的人工晶體偏位,采用雙側(cè)各自先縫合一針,使線與鞏膜有一定的摩擦力,當晶體襻受到輕度牽拉不易偏位,再次確認人工晶體位置居中后再縫合剩余4針。術(shù)畢,為確認前房內(nèi)無玻璃體溢出,用卡米可林針縮瞳,少量殘留,為了避免對玻璃體的擾動,用囊膜剪剪除即可。
本研究術(shù)前進行了角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及超聲生物顯微鏡(UBM)的檢查,術(shù)后隨訪并未做對比分析來評估手術(shù)的安全性及人工晶體位置的客觀參數(shù);同時,本研究樣本量較少,對手術(shù)的安全性及有效性需要更大的樣本量來進一步評估,在后續(xù)研究中,可根據(jù)術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、超聲生物顯微鏡以及視覺質(zhì)量分析儀NIDEK(OPD Scan-Ⅲ)評估手術(shù)對角膜內(nèi)皮及術(shù)后人工晶體位置對視功能的的影響。
綜上所述,白內(nèi)障合并晶狀體不全脫位治療中采用保留囊袋人工晶體懸吊術(shù)治療效果確切,可促進視力恢復(fù),且并發(fā)癥風險低,具有一定的有效性及安全性。