楊飛燕 吳巧珠 蘇 丹 戴秋香 肖 淑

海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院(?？冢?70100)

肩難產(chǎn)是臨床產(chǎn)科中并不常見的分娩并發(fā)癥之一[1]。肩難產(chǎn)發(fā)生因圍產(chǎn)兒體重而異，2500～4000 g圍產(chǎn)兒發(fā)生率在0.3%～1%，巨大兒發(fā)生率可達(dá)3%～13%[2]。肩難產(chǎn)發(fā)生緊急、突然，且處理相當(dāng)棘手，若未得到安全、快速、有效處理，不僅極易發(fā)生新生兒窒息、缺血缺氧性腦病及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，還會造成產(chǎn)婦會陰損傷和產(chǎn)后出血，不利于母嬰結(jié)局[3]。傳統(tǒng)產(chǎn)科胎方位矯正措施以半臥位大腿抱膝法為主，雖可促進(jìn)圍產(chǎn)兒前肩自然松動娩出，但仍有近50%的產(chǎn)婦肩難產(chǎn)改善效果不佳[4]。手膝支持俯臥位娩肩法屬于新型胎方位矯正法，具有操作簡便、并發(fā)癥少、產(chǎn)程相對短等優(yōu)點，逐漸應(yīng)用臨床產(chǎn)科中[5]。本文探討以上兩種不同分娩方式對肩難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2015年8月-2019年6月本院收治的肩難產(chǎn)產(chǎn)婦92例病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》中對肩難產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎足月妊娠；無明顯頭盆不稱；年齡26～35歲，孕周38～40周。排除標(biāo)準(zhǔn)：無其他妊娠合并癥、重要臟器器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、合并全身免疫性疾病。將選擇手膝支持俯臥位娩肩法納入觀察組，選擇半臥位大腿抱膝法納入對照組，二元logistic 回歸建立傾向性得分模型，對上述兩組基線資料進(jìn)行傾向性匹配評分后，排除年齡、孕周、孕次等影響，兩組以1：1比例分配，最終納入46對肩難產(chǎn)孕婦。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 分娩體位方法[7]

對照組產(chǎn)婦確診為肩難產(chǎn)后給予半臥位屈大腿抱膝法，待產(chǎn)婦出現(xiàn)1次宮縮后，指導(dǎo)產(chǎn)婦將雙腿貼腹部屈曲并將雙手抱膝或抱腿，保持分娩體位助圍產(chǎn)兒前肩及后肩娩出。觀察組確診后采取手膝支持俯臥位法進(jìn)行胎位矯正，等待至少1次宮縮后，輔助產(chǎn)婦由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，跪姿，將身體向前傾，并將雙手放置膝蓋處，借助自然重力作用，以促進(jìn)盆骨出口徑線擴(kuò)大與坐骨棘徑線延長，并緩慢下拉胎頭順利分娩出胎肩。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組分娩方式、產(chǎn)程時間和產(chǎn)后2 h出血量；新生兒并發(fā)癥情況，涉及新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、缺血缺氧性腦病等并發(fā)癥；陰道分娩產(chǎn)婦會陰傷口愈合和盆腔肌綜合收縮力情況。傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)：愈合良好，無不良反應(yīng)的初期愈合傷口記為甲級愈合；愈合效果欠佳，表現(xiàn)為縫線感染、紅腫、硬結(jié)、血腫等情況記為乙級愈合；會陰切口化膿，需切開引流記為丙級愈合。盆底肌力分級標(biāo)準(zhǔn)：參照國際通用的盆底肌肉肌力分級測試法，陰道肌肉收縮持續(xù)0 s、1 s、2 s、3 s、4 s、≥5 s分別記為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、V級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組產(chǎn)婦基線資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.2 產(chǎn)婦分娩及產(chǎn)后出血量對比

觀察組順產(chǎn)率高于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，產(chǎn)程時間短于對照組，產(chǎn)后2 h出血量少于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩及產(chǎn)后2 h出血量對比

2.3 新生兒體重及分娩結(jié)局對比

新生兒出生體重觀察組(3872.23±215.25 g)與對照組(3889.58±195.68 g)無差異(t=0.405,P=0.687)；新生兒窒息發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒體重及分娩結(jié)局對比[例(%)]

2.4 陰道分娩會陰傷口愈合情況

陰道分娩產(chǎn)婦會陰傷口愈合分級觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組陰道分娩產(chǎn)婦會陰傷口愈合情況對比[例(%)]

2.5 陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能對比

陰道分娩產(chǎn)婦盆腔肌綜合收縮力觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能對比[例(%)]

3 討論

肩難產(chǎn)屬于產(chǎn)科少見急癥之一[8]。一旦發(fā)生會增加難產(chǎn)風(fēng)險，降低圍產(chǎn)質(zhì)量；而產(chǎn)婦無法順利分娩胎兒而不得已中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。因此，臨床選擇正確、有效的胎位矯正手段松懈胎兒胎肩十分重要。以往分娩過程中，多選擇半臥位大腿抱膝法，此矯正手段雖有一定成效，但仍有50%的產(chǎn)婦存在產(chǎn)后并發(fā)癥[9]。手膝支持俯臥位法區(qū)別于傳統(tǒng)仰臥位，通過輔助手段將產(chǎn)婦更變?yōu)槭窒ジ┡P位，更符合產(chǎn)道生理構(gòu)造特性，能增加盆骨寬度，并借助宮縮力量、重力及胎頭沖擊，更利于松懈胎肩；同時，便于接生者將手探至陰道內(nèi)，促使胎兒雙臂更順利旋轉(zhuǎn)，從而加快產(chǎn)程減產(chǎn)，提高陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，減少軟產(chǎn)道損傷，能進(jìn)一步降低母體產(chǎn)后出血風(fēng)險[10]。本文分析肩難產(chǎn)產(chǎn)婦資料，相比于選擇半臥位屈大腿抱膝法，采用手膝支持俯臥位法胎位矯正后，產(chǎn)婦順產(chǎn)率提高，剖宮產(chǎn)率下降，產(chǎn)程時間縮短，產(chǎn)后2 h出血量減少，說明肩難產(chǎn)產(chǎn)婦采用手膝支持俯臥位法胎位矯正，能改善分娩方式，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，并減少產(chǎn)后出血量，與李紅梅等[11]報道相仿。

其次，分娩過程中，胎肩嵌頓母體盆骨出1:1部位，可壓迫胎盤，造成胎盤血流減少，影響骶尾關(guān)節(jié)擴(kuò)張和骨盆出口擴(kuò)大，而子宮長時間對主動脈造成壓迫感，導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙，極易導(dǎo)致胎兒缺氧，引發(fā)新生兒并發(fā)癥[12]。分娩過程中，胎兒娩出難度越大，致使過大前拉力牽拉損傷胎兒臂叢神經(jīng)，為順利分娩而將胎兒向外旋轉(zhuǎn)，致使胎兒抬肩前轉(zhuǎn)位幅度過大，進(jìn)而致使胎肩嵌頓恥骨弓處所受到的擠壓力也隨之增加，從而增加胎兒鎖骨骨折風(fēng)險[13]。本文分析兩組新生兒分娩結(jié)局，接受手膝支持俯臥位法胎位矯正后，能明顯降低新生兒窒息和總并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善新生兒結(jié)局，白玉蓮等[14]報道相似。

最后，相關(guān)研究表明，肩難產(chǎn)與第二產(chǎn)程延長、分娩次數(shù)、巨大兒及妊娠糖尿病等因素有關(guān)，加之陰道、肛門檢查、陰道助產(chǎn)等操作，可增加母體軟產(chǎn)道繼發(fā)裂傷和產(chǎn)褥感染風(fēng)險，影響會陰傷口愈合，造成尿道和盆底橫紋肌的運動神經(jīng)元損傷，從而造成盆腔功能障礙[15-16]。本文分析兩組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月會陰傷口愈合情況和盆腔肌綜合收縮力，采用手膝支持俯臥位法能促進(jìn)肩難產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰傷口良好愈合，改善其產(chǎn)后盆腔功能，效果優(yōu)于半臥位屈大腿抱膝法。分析原因：手膝支持俯臥位法相比仰臥位更符合產(chǎn)道的生理特性，利于盆骨出口徑線和坐骨棘徑線延長，促進(jìn)胎兒分娩，進(jìn)而縮短胎先露壓迫會陰組織時間，避免傳統(tǒng)胎位矯正法所造成的外部牽拉力過大，在一定程度上保護(hù)會陰，減少陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)次數(shù)，降低母嬰并發(fā)癥風(fēng)險，利于產(chǎn)后陰道會陰傷口愈合和產(chǎn)后盆腔功能恢復(fù)[17]。

綜上所述，手膝支持俯臥位法應(yīng)用于肩難產(chǎn)產(chǎn)婦分娩中，能促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少產(chǎn)后出血風(fēng)險，更利于產(chǎn)婦順產(chǎn)；同時，能降低新生兒窒息等并發(fā)癥風(fēng)險，促進(jìn)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰傷口愈合，改善產(chǎn)后盆腔功能障礙，在一定程度上減少產(chǎn)婦痛苦。