張果果 張 靜 王 秋

河北省廊坊市人民醫(yī)院(065000)

子癇前期是妊娠期特發(fā)性并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因之一[1]。臨床將發(fā)病早于妊娠34周的重度子癇前期稱(chēng)為早發(fā)型重度子癇前期(EOSP)，其具有發(fā)病早、程度重等，是產(chǎn)科面臨的極具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題[2]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)EOSP發(fā)病機(jī)理尚未明確，既往研究表明[3]，EOSP發(fā)病較早而胎兒臟器發(fā)育尚不完善，易導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)。有研究報(bào)道FGR可能是導(dǎo)致EOSP圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[4]。EOSP合并FGR直接影響母嬰健康及妊娠結(jié)局。鑒于此，本研究回顧性分析了本院收治的80例EOSP患者，探討EOSP合并FGR的相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防和診療EOSP合并FGR提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月-2020年2月在本院產(chǎn)科分娩的EOSP患者80例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EOSP及FGR臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入組時(shí)孕周20～34周；③單胎妊娠；④患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②既往慢性高血壓病史、糖尿病史、慢性腎臟病史、免疫系統(tǒng)疾病史等；③嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等合并癥等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

根據(jù)是否合并FGR將80例EOSP患者分為EOSP合并FGR觀察組(n=23)和EOSP無(wú)合并FGR的對(duì)照組(n=57)。收集兩組孕產(chǎn)婦年齡、剖宮產(chǎn)史、初產(chǎn)婦、規(guī)律產(chǎn)檢、子癇前期史等一般資料；收集患者發(fā)病孕周、羊水情況、胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓比值(S/D)、24h尿蛋白定量、D-二聚體(D-D)、血小板(PLT)、血尿酸(UA)、血紅蛋白(HB)、堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及乳酸脫氫酶(LDH)等指標(biāo)；記錄兩組圍產(chǎn)期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料

兩組孕產(chǎn)婦一般資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 EOSP合并FGR單因素分析

單因素分析顯示，兩組發(fā)病孕周、羊水過(guò)少、S/D升高、24h尿蛋白定量高、D-D升高、PLT減少、ALP降低、ALT升高、AST升高及LDH升高等指標(biāo)均有差異(均P<0.05)；兩組年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、UA升高、HB降低等指標(biāo)無(wú)差異(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 EOSP合并FGR影響因素單因素分析[例(%)]

2.3 EOSP合并FGR多因素分析

對(duì)單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，S/D、24h尿蛋白定量、D-D、ALT及LDH升高等均是EOSP合并FGR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 EOSP合并FGR多因素logistic回歸分析

2.4 妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局

兩組孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓(HELLP)綜合征、心衰、肝功能異常、胎盤(pán)早剝、胸腹水、眼底血管病變等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)；觀察組妊娠期腎功能異常發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒體重(1.4±0.7 kg)、分娩孕周(32.4±4.5周)低于對(duì)照組(2.9±0.8 kg、36.9±4.6周)(t=7.769、3.999，均P=0.000)，新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組圍產(chǎn)兒胎兒窘迫、肺透明膜病、心臟發(fā)育不全、新生兒貧血、新生兒黃疸、敗血癥等圍產(chǎn)兒結(jié)局無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

目前關(guān)于EOSP的發(fā)病機(jī)理不明確，而且醫(yī)學(xué)界對(duì)EOSP的孕齡界限尚未統(tǒng)一，國(guó)外學(xué)者普遍將發(fā)病時(shí)間早于孕34周的重度子癇前期視為EOSP[6]。大量臨床研究表明[7]，患有EOSP的孕產(chǎn)婦因全身小動(dòng)脈生理病理學(xué)改變而使全身臟器血液灌注不足，微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血缺氧，從而嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育甚至威脅母嬰生命。Permezel等[8]報(bào)道患有EOSP孕產(chǎn)婦并發(fā)FGR的風(fēng)險(xiǎn)更高，并認(rèn)為EOSP并發(fā)FGR提示病情嚴(yán)重。Dai等[9]提出EOSP合并FGR造成胎兒發(fā)育不成熟而增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。如何根據(jù)影響EOSP合并FGR的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估母嬰健康及指導(dǎo)診療尤為重要。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病孕周、羊水過(guò)少是發(fā)生EOSP合并FGR的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。EOSP發(fā)病孕周越早，胎兒發(fā)育愈不成熟，隨著EOSP病情進(jìn)展而持續(xù)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，因而導(dǎo)致FGR的發(fā)生。羊水過(guò)少反映胎盤(pán)血流灌注不足而胎兒尿液形成減少，此外羊水過(guò)少也會(huì)增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，因此是EOSP合并FGR的影響因素之一。但多因素分析顯示發(fā)病孕周、羊水過(guò)少并不是EOSP合并FGR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能是由于發(fā)病孕周、羊水過(guò)少可綜合影響FGR有關(guān)。本研究結(jié)果表明，S/D升高、24h尿蛋白定量高、D-D升高、ALT升高及LDH升高等指標(biāo)與EOSP無(wú)合并FGR密切相關(guān)，且多因素分析表明上述因素為EOSP合并FGR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為：S/D升高提示胎兒在宮內(nèi)臍血流異常，反映胎兒在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)發(fā)生異常，從而影響胎兒正常發(fā)育[10]。蛋白質(zhì)是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，24h尿蛋白定量高反映大量蛋白質(zhì)丟失，不僅影響胎兒發(fā)育且會(huì)造成孕母腎功能損傷、貧血等并發(fā)癥，從而影響妊娠結(jié)局，與韓芳等[11]報(bào)道一致。D-二聚體升高往往表征孕母體內(nèi)高凝狀態(tài)、腎臟損傷等；李春英等[12]報(bào)道D-二聚體升高與FGR密切相關(guān)。本研究證實(shí)D-二聚體升高與EOSP合并FGR存在關(guān)聯(lián)。ALT及LDH升高反映孕母肝功能異常及營(yíng)養(yǎng)不良，直接影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，因此ALT及LDH升高是EOSP合并FGR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

此外，本研究對(duì)EOSP患者妊娠合并癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行分析表明，兩組孕產(chǎn)婦妊娠期HELLP綜合征、心衰、肝功能異常、胎盤(pán)早剝、胸腹水、眼底血管病變等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，觀察組妊娠期腎功能異常發(fā)生率高于對(duì)照組，與有關(guān)研究[13]報(bào)道結(jié)果較一致。EOSP合并FGR會(huì)增加妊娠期合并癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腎功能異常的發(fā)生率大大增加。分析認(rèn)為：ESOP合并FGR患者往往伴發(fā)較嚴(yán)重孕母小動(dòng)脈痙攣病理學(xué)改變，持續(xù)的尿蛋白增加腎臟損傷，此外胎盤(pán)灌注異常也會(huì)降低孕母周身抵抗能力，因此EOSP合并FGR會(huì)增加腎功能異常風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局分析表明，觀察組新生兒體重、分娩孕周均低于對(duì)照組，新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率高于對(duì)照組。提示EOSP合并FGR將導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生并影響新生兒出生體重。由于FGR影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致新生兒出生時(shí)發(fā)育不成熟，因此增加了新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，EOSP合并FGR將造成不良妊娠結(jié)局。臨床上可根據(jù)EOSP臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)改變正確評(píng)估母嬰情況，制定個(gè)體化診療方案。若出現(xiàn)EOSP合并FGR則及時(shí)采取穩(wěn)定病情干預(yù)措施，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情進(jìn)展，并給予促胎肺成熟治療，適時(shí)采取終止妊娠的治療手段。

總之，本研究分析了EOSP合并FGR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，EOSP合并FGR可增加妊娠期孕婦合并癥及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究采用回顧性分析，納入樣本量有限，對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量，采用多中心、前瞻性研究來(lái)證實(shí)研究結(jié)果的合理性。