吳 熠 鄧 強 胡凌云

四川省廣安市人民醫(yī)院(638000)

先兆流產(chǎn)發(fā)生機制復雜，一般認為與全身性疾病、心理創(chuàng)傷、免疫功能異常等有關(guān)[1-2]。調(diào)查顯示，65%先兆流產(chǎn)孕婦經(jīng)過有效治療和充分休息后能夠繼續(xù)妊娠，而另外部分可發(fā)展成難免流產(chǎn)[3]。先兆流產(chǎn)可分為妊娠早期和晚期，超過80%的先兆流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期[4]。為改善妊娠早期流產(chǎn)結(jié)局，及早預測并采取措施非常重要。妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)為臨床產(chǎn)前檢查常用指標，能在一定程度上反映妊娠異常情況。同型半胱氨酸(Hcy)可促進凝血，有研究指出，母體Hcy水平異常升高時易發(fā)生妊娠期高血壓、胎兒畸形、不良妊娠等[5]。本次研究以妊娠早期先兆流產(chǎn)孕婦為研究對象，探討Hcy、PAPP-A、HCG檢測對妊娠早期流產(chǎn)治療結(jié)局的預測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年7月-2020年6月本院妊娠早期先兆流產(chǎn)孕婦135例臨床資料，根據(jù)妊娠結(jié)局分為繼續(xù)妊娠組(n=72)和難免流產(chǎn)組(n=63)。納入標準：①妊娠試驗陽性(快速膠乳凝集抑制法、雙抗體夾心酶免疫法、免疫金溶膠斑點過濾法均呈陰性)，孕12周內(nèi)；②因腹痛/陰道流血就診，根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學》[6]診斷為先兆流產(chǎn)，結(jié)合病史、癥狀、婦科檢查或超聲等輔助檢查確診；③臨床資料齊全。排除標準：①習慣性流產(chǎn)病史；②使用過會影響血清檢查結(jié)果藥物；③合并內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾??；④合并盆腔炎；⑤子宮內(nèi)膜異位；⑥子宮畸形；⑦子宮肌瘤、腺肌病、巧克力囊腫或有卵巢腫瘤；⑧合并嚴重實質(zhì)性臟器病變；⑨雙胎、多胎妊娠或通過輔助生殖技術(shù)受孕。選擇同期產(chǎn)前檢查且年齡、孕次、孕周相匹配的60例正常妊娠孕婦(孕≤12周)為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 檢測方法

采集納入者晨空腹靜脈血(先兆流產(chǎn)孕婦在治療前采集)，采用化學發(fā)光法檢測血清PAPP-A、HCG水平，試劑盒均產(chǎn)自瑞士羅氏公司；循環(huán)酶法檢測血清Hcy水平，試劑盒由英國Axis-Shield Diagnostics公司生產(chǎn)，儀器為日本日立公司HITACHI 7180全自動生化分析儀。

1.3 治療

先兆流產(chǎn)孕婦均予以保胎治療[7]。①臥床休息，必要時予以對胎兒不會產(chǎn)生不良影響的鎮(zhèn)靜劑，禁止性生活；②查明病因，對癥治療，若產(chǎn)婦由于黃體功能障礙則每天肌內(nèi)注射20 mg黃體酮補充治療或隔日肌內(nèi)注射300 IU絨毛膜促性腺激素，若甲狀腺功能低下則予以小劑量甲狀腺片及維生素E等藥物治療，對體型肥胖型孕婦產(chǎn)前可鼓勵其減重；③中藥輔助治療，依據(jù)產(chǎn)婦臨床癥狀及體征分別予以清熱安胎、補氣養(yǎng)血、補腎固沖等中藥劑口服，2～3次/d；④健康知識宣教，引導孕婦注意適當運動、個人衛(wèi)生、健康飲食等，1～2周后行B超復查，定期予以產(chǎn)前檢查直至分娩，依據(jù)檢查結(jié)果保健；⑤心理干預，多與產(chǎn)婦交流、溝通，最大限度解除產(chǎn)婦良情緒，使其保持放松、愉快的心態(tài)。治療過程中密切觀察先兆流產(chǎn)孕婦陰道流血情況，先兆流產(chǎn)癥狀緩解則繼續(xù)原來治療，持續(xù)隨訪至妊娠28周，若胎兒存活評估為保胎成功，納入妊娠繼續(xù)組；孕婦陰道流血增多，納入難免流產(chǎn)組。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

各組年齡、孕次、孕周比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 血清Hcy、PAPP-A、HCG水平

難免流產(chǎn)組、繼續(xù)妊娠組、對照組血清Hcy水平依次降低，PAPP-A、HCG水平依次升高(均P<0.05)。見表2。

表2 各組血清Hcy、PAPP-A、HCG水平比較

2.3 ROC曲線分析

血清Hcy、PAPP-A、HCG預測難免流產(chǎn)治療后妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)分別為0.626、0.770、0.875，漸進95%置信區(qū)間分別為0.510～0.743、0.673～0.868、0.806～0.944。當Hcy、PAPP-A、HCG截點值(cutt off值)分別為7.59μmol/L和6.38ng/ml、12561.82U/L時，約登指數(shù)最大，預測難免流產(chǎn)的敏感度分別為55.6%、58.7%、74.6%，特異度分別為63.9%、81.9%、83.3%。

2.4 預測難免流產(chǎn)效能

血清Hcy、PAPP-A、HCG聯(lián)合檢測對難免流產(chǎn)預測效能高于各指標單獨檢測(P<0.05)。見表3。

表3 血清各指標對難免流產(chǎn)的預測效能(%)

3 討論

先兆流產(chǎn)孕婦多數(shù)經(jīng)休息和治療后，臨床癥狀可消失，但仍有部分孕婦病情未得到緩解導致最終流產(chǎn)[8]。及早預測先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局，對采取相關(guān)措施改善母嬰預后有重要意義。妊娠女性體內(nèi)多種指標水平會出現(xiàn)顯著變化，如HCG、PAPP-A等[9]。因此可通過檢測孕婦血清學指標評估妊娠異常情況。

HCG可維持孕早期黃體生長，對雌激素形成也有促進作用，在女性受孕1～2周內(nèi)明顯增高，第8～10周達頂峰，12周開始下降并逐漸趨于穩(wěn)定，為早期妊娠重要監(jiān)測指標[10-11]。PAPP-A主要由胎盤滋養(yǎng)層細胞合成產(chǎn)生，通過胎盤進入到母體血液循環(huán)中。在女性受孕第5周便能在血中檢測到PAPP-A，隨著孕周增加母體血中PAPP-A水平呈上升趨勢，產(chǎn)后開始降低[12]。有研究認為，PAPP-A和胎盤成熟度存在相關(guān)性，能與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白4結(jié)合，發(fā)揮促進胚胎生長發(fā)育的作用，檢測PAPP-A水平可反映胎盤成熟度，繼而了解胎兒生長情況[13]。張云等[14]研究顯示，先兆流產(chǎn)孕婦血清PAPP-A水平低于健康孕婦，認為血清PAPP-A水平與先兆流產(chǎn)治療結(jié)局具有關(guān)聯(lián)性。Hcy是人體中含量很低的一種氨基酸，不參與蛋白質(zhì)的合成，其代謝需經(jīng)葉酸和維生素B6、B12作用，在一系列轉(zhuǎn)化后生成甲硫氨酸，而該物質(zhì)為蛋白質(zhì)合成的含硫必需氨基酸[15]。對于妊娠期女性而言，葉酸和維生素B12攝入較少可引起血Hcy升高，導致高Hcy血癥發(fā)生，進而抑制絨毛膜形成，使得絨毛血管數(shù)量減少，微循環(huán)受限，胚胎血流灌注下降，胚胎著床異常而發(fā)生不良妊娠結(jié)局[16]。

本次結(jié)果顯示，難免流產(chǎn)組、繼續(xù)妊娠組、對照組血清Hcy水平依次降低，血清PAPP-A、HCG水平依次升高，表明先兆流產(chǎn)孕婦血清Hcy、PAPP-A、HCG水平存在異常，且在不同流產(chǎn)治療結(jié)局孕婦血清中存在差異，提示Hcy、PAPP-A、HCG水平或可預測妊娠早期先兆流產(chǎn)治療結(jié)局。通過ROC曲線評估顯示，各指標均具有一定預測難免流產(chǎn)價值，但診斷效能并不高，敏感度僅為55.6%～74.6%，特異度僅為63.9%～83.3%。黃燁等[17]研究顯示，HCG對難免流產(chǎn)的診斷敏感度、特異度、準確度分別為43.15%、91.55%、73.33%；嚴東琴等[18]研究顯示，PAPP-A對先兆流產(chǎn)妊娠不良結(jié)局的診斷特異度為83.2%。本研究血清Hcy、PAPP-A、HCG聯(lián)合檢測，對難免流產(chǎn)預測的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值均較多，提高了預測效能。當然本研究也存在一定不足之處，如研究樣本量較小，且研究為回顧性、單中心，關(guān)于本研究結(jié)論值得后期擴大樣本量并開展多中心研究。

綜上，血清Hcy、PAPP-A、HCG聯(lián)合檢測對妊娠早期流產(chǎn)治療結(jié)局預測診斷效能較高，臨床上可聯(lián)合檢測該3項指標，為臨床治療效果提供參考。