王 偉 黃 勇

上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院(200062)

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)是指女性40 歲之前與閉經(jīng)相關的卵巢卵泡喪失或功能障礙疾病，發(fā)病率1%～2%，患者生育能力降低甚至喪失，是女性不育的主要原因[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為卵泡刺激素(FSH)升高、雌激素降低等激素代謝紊亂是POI的臨床表現(xiàn)之一，造成卵巢反應性降低，激素替代療法(HRT)可改善卵巢功能、臨床癥狀，但效果有限、不能提高患者自然妊娠，且長期服用激素增加生殖系統(tǒng)腫瘤的風險[2]。脫氫表雄酮(DHEA)是甾體類物質，作為性激素合成所必需的前體，在卵泡發(fā)育過程起重要的調(diào)節(jié)作用。國內(nèi)外報道DHEA可改善卵巢功能[3]。腎氣虧虛是POI中醫(yī)病機所在[4]。針灸是中醫(yī)學最常用的治療手段之一，具有通經(jīng)絡活氣血、調(diào)和陰陽的作用。八髎穴是4對位于骶后孔的足太陽膀胱經(jīng)穴，針灸刺激該穴位具有調(diào)經(jīng)理氣、強腰壯腎、散瘀行血，對于盆底疾病具有良好的治療效果[5]。基于此，為改善POI患者預后和妊娠率，筆者采用針灸八髎穴聯(lián)合DHEA治療，觀察治療效果，探討其臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月-2020年12月本院收治的卵巢功能不全合并不孕癥患者。納入標準：①符合POI診斷標準[6]；②符合不孕癥診斷標準[7]；③年齡20～40 歲；④男方生育功能正常；⑤3個月未服用其他藥物治療。排除標準：①多囊卵巢綜合征、高雄激素血癥等內(nèi)分泌疾病所致排卵異常；②輸卵管性不孕；③因手術、感染、化療等引起的POI；④合并自身免疫性疾病；⑤夫妻一方染色體異常；⑥子宮疾病引起不孕。共納入研究對象108例，以隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各54例。所有患者對本研究知情同意。

1.2 方法

兩組所有患者均給予黃體支持治療。于月經(jīng)第5 天口服2.5 mg來曲唑片(浙江海正藥業(yè)股份有限公司)每日1次，至月經(jīng)第10天。監(jiān)測卵泡，卵泡直徑達到18～20 mm時(扳機日)肌內(nèi)注射10 000 U絨毛膜促性激素素(hCG,麗珠集團麗珠制藥廠)，排卵后48 h口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V，10mg /片)2片/次，每日1次，連續(xù)10 d。在此基礎上兩組對象均于月經(jīng)第5天口服DHEA 75 mg(美國Lab Hercules公司)輔助治療，每日1次，連續(xù)治療3個月。觀察組同時于月經(jīng)第5天給予溫針灸八髎穴輔助治療：取側臥位，選擇雙側上髎、次髎、中髎、下髎的八髎穴，0.35 mm×40 mm針灸針刺入約1寸留針，將2 cm的艾灸條套于針柄，點燃，溫針灸20 min，每周2次，連續(xù)治療至扳機日，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效[8]痊愈：經(jīng)期、經(jīng)量、性激素恢復正常，臨床癥狀、體征消失；顯效：經(jīng)期、經(jīng)量、性激素明顯好轉，臨床癥狀、體征明顯改善；有效：經(jīng)期、經(jīng)量、性激素有所好轉，臨床癥狀、體征有所改善；無效：經(jīng)期、經(jīng)量、性激素、臨床癥狀、體征未改善。

1.3.2卵巢功能分別于治療前后的月經(jīng)期第3天檢測血清FSH、雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)及抗苗勒管激素(AMH)，儀器使用日本日立7600型全自動生化分析儀及其配套試劑。

1.3.3超聲檢測治療前后的月經(jīng)期第3 天行彩色多普勒超聲檢測卵巢總體積(TOV)、竇卵泡數(shù)(AFC)、子宮動脈血流參數(shù)[動脈收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)]。

1.3.4妊娠情況治療結束后隨訪6個月觀察患者自然妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

觀察組年齡(31.9±3.1)歲，病程(15.2±5.6)個月；對照組年齡(32.1±3.5)歲，病程(15.7±5.4)個月。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效

觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 卵巢儲備功能

兩組治療前AMH、AFC、TOV無差異(P>0.05)，治療后較治療前均升高且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組卵巢儲備功能比較

2.4 子宮動脈血流參數(shù)

治療前兩組PI、RI、S/D比較無差異(P>0.05)，治療后均降低且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組子宮動脈血流參數(shù)比較

2.5 子宮內(nèi)膜情況及妊娠率

治療前兩組子宮內(nèi)膜厚度無差異(P>0.05)，治療后均增加且觀察組高于對照組(P<0.05)。治療后觀察組A型子宮內(nèi)膜比率、妊娠率均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者子宮內(nèi)膜情況及妊娠率比較

3 討論

POI是一系列致病性、病原性或生理因素所致卵巢功能受損的臨床綜合征，卵巢儲備功能減退是POI的早期表現(xiàn)，POI患者性激素紊亂無法維持正常的生理周期、產(chǎn)生高質量的卵母細胞，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)少、閉經(jīng)、生育能力低等[9]。HRT是POI最常見的治療方法，雖可緩解癥狀和提高生活質量，但其對患者的卵泡分泌、排卵和生育能力等卵巢功能的恢復作用較小[10]。

良好的卵巢儲備功能是卵泡發(fā)育成熟的前提條件，卵巢中雄激素在早期卵泡發(fā)育和顆粒細胞增殖中發(fā)揮重要作用，可調(diào)節(jié)卵泡FSH表達，增強卵泡對FSH刺激的敏感性，增加卵母細胞的數(shù)量[11]。DHEA是雄激素合成的直接前體，隨年齡增長而降低，在POI患者血液中DHEA水平較低，導致雄激素的合成減少，因此補充DHEA治療被建議作為一個有希望的治療方案，有助于改善卵巢儲備參數(shù)，增強卵巢反應，但國內(nèi)外學者對其在POI的作用尚存爭議。本文結果顯示，在常規(guī)黃體支持治療同時服用DHEA，AMH水平升高，卵巢體積增大，卵泡數(shù)量增加，卵巢儲備功能有所改善，與趙小衛(wèi)等[12]報道相符。治療后子宮血流PI、RI、S/D等參數(shù)值降低，子宮內(nèi)膜厚度增加，A型子宮內(nèi)膜患者比率增多，子宮情況有所改善。有報道補充DHEA治療改善卵巢低反應(POR)患者卵巢儲備功能的同時增加了臨床妊娠率[13]，但本次研究的54例患者僅3例自然妊娠，可能POI患者卵巢功能較POR患者更為嚴重，經(jīng)DHEA治療后患者卵巢、子宮雖改善但仍無法滿足自然受孕的條件，患者需進行體外受精、贈卵受精等輔助生殖技術到達妊娠的目的。

中醫(yī)認為POI屬“閉經(jīng)”“血枯”“經(jīng)水早斷”范疇，病在胞宮，病機為腎虛血瘀，病因為先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，其發(fā)病與沖任二脈及腎、肝、脾等密切相關，治療以補腎為主，輔以疏肝、健脾、化瘀[14]。針灸通過刺激穴位、經(jīng)絡激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整氣血和臟腑，平衡陰陽，在POI的辯證治療中主要選取胞宮周圍的任脈、膀胱經(jīng)穴位。八髎穴是位于腰骶部的4對足太陽膀胱經(jīng)腧穴，與腎臟、脾臟、肝臟、膽等互通，深層有第3骶迷走神經(jīng)[15]，針灸八髎穴可刺激感覺神經(jīng)，調(diào)控下丘腦中樞，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進β內(nèi)啡肽釋放，抑制促性腺激素分泌，促進雄激素分泌，發(fā)揮調(diào)節(jié)卵巢功能的作用，還可改善POI的卵巢、子宮血供，激活卵巢內(nèi)殘留卵泡、促進排卵，改善卵巢儲備功能[16]。本文結果顯示，在對照組基礎上聯(lián)合針灸八髎穴后，AMH水平、卵巢體積明顯較高，卵泡數(shù)量明顯較多，提示針灸八髎穴聯(lián)合DHEA治療可進一步改善卵巢儲備功能。向曦等[17]通過針灸八髎穴治療POI患者可有效的改善患者的子宮血流，與本研究結果相符，聯(lián)合治療后子宮血流PI、RI、S/D等明顯較低，子宮內(nèi)膜厚度明顯較厚，A型子宮內(nèi)膜患者數(shù)量明顯較多，提示提示針灸八髎穴聯(lián)合DHEA治療可進一步改善子宮情況。腎藏精，主生殖；若腎精虧虛，則胞脈失養(yǎng)、血行不暢、新血不生，難以養(yǎng)胎、受胎，引發(fā)不孕，本次研究的54例患者雖僅10例自然妊娠，但明顯高于對照組，提示針灸八髎穴聯(lián)合DHEA治療后可補腎生精，改善胞宮氣血，使更多的患者滿足自然受孕的條件。

綜上所述，DHEA治療雖能一定程度改善POI合并不孕癥患者卵巢儲備功能、子宮動脈血流，但多數(shù)患者仍無法自然妊娠，而針灸八髎穴聯(lián)合治療后，POI患者卵巢儲備功能、子宮情況得到進一步改善，從而增加患者自然妊娠率，減少患者治療負擔。