索 莉 孫良臣 馬志強(qiáng)

山東省日照市婦幼保健院(276800)

妊娠期糖尿病(GDM)為妊娠期常見的合并癥。近來研究表明[1-2]，皮下脂肪組織不僅能儲存能量，還能分泌多種生物因子而參與內(nèi)分泌系統(tǒng)。其中，前脂肪細(xì)胞因子(Pref-1)被發(fā)現(xiàn)與糖脂代謝異常疾病密切相關(guān)，而過氧化物酶體增殖物激活受體β(PPARβ)分泌下降會引發(fā)或加重胰島素分泌不足，血清淀粉樣蛋白A1(SAA1)則可能參與了胰島素抵抗(IR)發(fā)生過程。但目前關(guān)于Pref-1、PPARβ、SAA1是否參與了GDM患者IR的研究較少?；诖?，本研究選取不同糖耐量孕婦作為研究對象，分析皮下脂肪中Pref-1、PPARβ及SAA1表達(dá)與IR關(guān)系，以期為臨床GDM機(jī)理研究提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性的選取2017年5月-2020年5月在本院門診產(chǎn)前檢查并分娩的153例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并子癇前期、妊娠期高血壓、膽汁淤積等其他合并癥；③合并惡性腫瘤，或甲亢、甲減等其他內(nèi)分泌疾??；④嚴(yán)重酒精或藥物依賴者。孕婦均自愿參與本研究且簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法

所有孕婦于孕24～28周行50g葡萄糖篩查試驗(yàn)(GCT)，GCT 7.8～11.1mmol/L者行75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹及口服75g葡萄糖后0h、1h、2h血糖上限分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，一項(xiàng)異常則診斷為GDM，三項(xiàng)正常則為IGT。采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖、放射免疫法檢測胰島素(FINS)，并采用穩(wěn)態(tài)模型計(jì)算HOMA-IR=(FBG×FINS)/22.5，早期胰島素分泌指數(shù)(△I30/△G30)=口服葡萄糖30min胰島素增量/口服葡萄糖30min血糖增量，HOMA-β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA β-cell function index，HBCI)=20×空腹胰島素/(FBG-3.5)。

1.3 皮下組織檢查

于剖宮產(chǎn)術(shù)取孕婦腹部皮下脂肪組織，剪切為1.0cm×1.0cm×1.0cm組織塊，依照Trizol使用說明書提取皮下脂肪組織總RNA，反轉(zhuǎn)錄試劑盒反轉(zhuǎn)錄獲得cDNA并用作qRT-PCR反應(yīng)模板；qRT-PCR反應(yīng)體系：cDNA 1μl+Primer mix 0.5μL+TIMEPCR SYBR green MAster Mix 5μL+ddH2O 3.5μl；qRT-PCR反應(yīng)條件：94℃預(yù)變性5min，94℃變性30s，58℃退火30s，72℃延伸40s，共30個(gè)循環(huán)；擴(kuò)增產(chǎn)物行瓊脂凝膠電泳，以GAPDH為內(nèi)參，計(jì)算各因子mRNA表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入對象年齡21～39歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)23.1～32.4kg/m2，分娩孕周36～40周，孕次1～4次。依據(jù)OGTT試驗(yàn)分為GDM組、IGT組及糖耐量正常(NGT)組。3組孕婦年齡、孕周比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 qPCR產(chǎn)物

表1 3組基線資料比較

2.2 血糖水平

3組孕婦血糖水平均表現(xiàn)為OGTT 1h后血糖水平最高，其后隨時(shí)間延長而下降。GDM組、IGT組孕婦口服葡萄糖后各時(shí)點(diǎn)血糖水平均高于空腹血糖(P<0.05)。組間比較，GDM組各時(shí)點(diǎn)血糖水平均高于NGT組(P<0.05)，而口服葡萄糖1h、2h血糖水平均高于IGT組(P<0.05)，ICT組口服葡萄糖1h、2h、3h均高于NGT組(P<0.05)。見表2。

表2 3組OGTT血糖動態(tài)變化水平比較

2.3 胰島素功能

GDM組、IGT組、NGT組孕婦HOMA-I依次降低，而△I30/△G3、HBCI依次升高(P<0.05)。見表3。

表3 3組胰島素相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 皮下脂肪PPARβ、Pref-1、SAA1水平

GDM組、IGT組、NGT組PPARβ、Pref-1依次升高，SAA1依次降低(P<0.05)。見表4。

表4 3組皮下脂肪指標(biāo)水平比較

2.5 PPARβ、Pref-1、SAA1與HOMA-IR、△I30/△G30、HBCI的相關(guān)性

Pearson分析結(jié)果顯示，PPARβ、Pref-1與HOMA-IR均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r=-0.529、-0.459，P=0.000、0.000)，SAA1與HOMA-IR呈正相關(guān)(r=0.747，P=0.000)；PPARβ、Pref-1與△I30/△G30均呈正相關(guān)(r=0.705、0.750，P=0.000、0.000)，SAA1與△I30/△G30呈負(fù)相關(guān)(r=-0.321，P=0.000)；PPARβ、Pref-1與HBCI均呈正相關(guān)(r=0.794、0.795，P=0.000、0.000)，SAA1與HBCI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.429，P=0.000)。

3 討論

GDM被認(rèn)為是多基因遺傳的內(nèi)分泌代謝性疾病[3-4]，胰島素分泌不足或不能代償胰島素的抵抗作用會發(fā)生GDM。正常孕婦血糖濃度會出現(xiàn)輕度升高，利于胎兒從母體攝取營養(yǎng)物質(zhì)，也利于母體聚集脂肪儲備能量。本文3組孕婦經(jīng)OGTT后，血糖水平均出現(xiàn)波動，但同口服葡萄糖3h血糖水平回歸至空腹血糖水平，與NGT孕婦相比，GDM孕婦、IGT孕婦血糖峰值高且維持時(shí)間延長，GDM孕婦甚至表現(xiàn)為空腹血糖顯著升高。機(jī)體為維持血糖濃度的正常波動需分泌更多的胰島素，表現(xiàn)為胰島素β細(xì)胞分泌的胰島素呈代償性增加。糖耐量異常患者胰島素分泌量不足以補(bǔ)充胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖水平異常升高，而高水平血糖不僅會造成孕婦羊水過多、胎膜早破及產(chǎn)后出血等不良臨床結(jié)局，且會通過胎盤達(dá)到胎兒體內(nèi)，誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、畸形、死亡等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本文3組胰島素功能分析顯示，HOMA-IR水平在GDM組、IGT組、NGT組逐漸降低，△I30/△G3、HBCI GDM組、IGT組、NGT組逐漸升高。HOMA-IR與葡萄糖鉗夾法(研究胰島素敏感性的金標(biāo)準(zhǔn))有良好相關(guān)性，△I30/△G3可評價(jià)糖負(fù)荷后早期胰島素分泌功能，HOMA-IR越高、△I30/△G3和HBCI越低表明IR越嚴(yán)重。

盡管國內(nèi)外已有諸多研究探究IR與GDM關(guān)系，但GDM的IR具體發(fā)生機(jī)制尚未清晰。胰島素既可作用于肌肉組織調(diào)節(jié)糖代謝，也可通過脂肪組織參與糖代謝，且脂肪組織不僅可直接影響胰島素易感[7]，還能通過其他生物因子調(diào)控胰島素功能。本研究顯示，3組孕婦PPARβ、Pref-1、SAA1存在差異，且均以GDM組、IGT組、NGT組逐漸升高，PPARβ、Pref-1與HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)與△I30/△G3、HBCI呈正相關(guān)，而與SAA1與HOMA-IR呈正相關(guān)與△I30/△G3、HBCI呈負(fù)相關(guān)，也即皮下脂肪中PPARβ、Pref-1表達(dá)水平越低而SAA1表達(dá)水平越高，IR越嚴(yán)重。PPARβ分布廣泛，可調(diào)節(jié)心肌、骨骼肌、脂肪組織中脂肪酸氧化酶參與脂代謝，離體實(shí)驗(yàn)證實(shí)PPARβ可調(diào)控胰島素敏感性[8]。GDM組孕婦皮下脂肪中低水平的PPARβ可能通過脂質(zhì)過量堆積、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下調(diào)從而加重IR。同PPARβ不同，Pref-1可能是直接作用于脂肪細(xì)胞而參與IR。Pref-1是前脂肪細(xì)胞的標(biāo)記物，具有抑制脂肪細(xì)胞分化、維持前脂肪細(xì)胞狀態(tài)的作用，低表達(dá)導(dǎo)致脂肪抑制作用減弱，脂肪細(xì)胞數(shù)量增加、功能異常，從而發(fā)生或加重IR[9-10]。IR除與糖脂代謝異常、前脂肪細(xì)胞相關(guān)外，炎癥反應(yīng)液被認(rèn)為在IR發(fā)生及進(jìn)展中起重要作用[11]。SAA1為SAA的亞型之一，是SAA的主要組分。而SAA不僅可參與糖脂代謝，也可調(diào)控炎癥反應(yīng)。一方面，SAA可取代載脂蛋白A-1(apoA-1)與HDL-C結(jié)合，且這種反應(yīng)在急性反應(yīng)時(shí)更為顯著；另一方面，SAA又屬于炎性蛋白，可上調(diào)白細(xì)胞介素類、腫瘤壞死因子-α等表達(dá)而加重IR。脂肪組織是非急性炎癥反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生急性SAA的主要部位，正常狀態(tài)下的脂肪細(xì)胞對胰島素較敏感，而SAA分泌較少，但在脂肪細(xì)胞出現(xiàn)IR時(shí)SAA分泌增多。既往研究表明[12]，SAA是肥胖、DM、IR的脂肪源性炎癥因子。本研究中，同NGT孕婦相比，GDM孕婦、IGT孕婦皮下脂肪中SAA1顯著升高，可見SAA參與了GDM的IR過程。

以上分析提示，在GDM孕婦皮下脂肪中PPARβ、Pref-1、SAA1異常表達(dá)均可能參與了IR過程，這可能為更深入了解GDM發(fā)生機(jī)制提供了一定依據(jù)。但I(xiàn)R發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及多種信號通路，本研究僅通過觀察皮下脂肪中的PPARβ、Pref-1、SAA1表達(dá)，未就其他生物因子或血清學(xué)指標(biāo)結(jié)合分析。另外，經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為IR是GDM的發(fā)病機(jī)制之一，但近來研究表明[13]，氧化應(yīng)激可能也參與了GDM的發(fā)生發(fā)展過程。對于GDM的具體發(fā)生機(jī)制仍需不斷研究。總而言之，GDM孕婦皮下脂肪中PPARβ、Pref-1表達(dá)下降而SAA1表達(dá)升高，推測PPARβ、Pref-1、SAA1可能參與了GDM孕婦的IR過程。