——吳紅娟 李小妹 張西嬪 牛亞琦 鄭蕓輝 閆倚天 孟伊霏

靜脈治療是將各種藥物(包括血液制品)以及血液通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法,包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血[1]。靜脈治療是臨床上應(yīng)用最廣泛的護(hù)理操作之一[1]。新技術(shù)和先進(jìn)輸液器具的發(fā)展，為患者帶來(lái)益處的同時(shí)，也增加了風(fēng)險(xiǎn)[2]。核心能力是護(hù)士履行職責(zé)所必需的能力[3]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(Infusion Nurses Society, INS)[4]指出，護(hù)士核心能力是影響靜脈治療質(zhì)量的關(guān)鍵因素。對(duì)護(hù)士靜脈治療核心能力展開評(píng)價(jià)，能夠準(zhǔn)確反映其工作能力水平。目前，我國(guó)已有學(xué)者開展了護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究[5-6]，主要適用于經(jīng)外周中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)?？谱o(hù)士等。臨床常規(guī)靜脈治療工作(如靜脈輸液)多由非靜脈治療?？谱o(hù)士承擔(dān)，現(xiàn)階段尚缺乏適用于非靜脈治療?？谱o(hù)士的核心能力評(píng)價(jià)工具。本研究結(jié)合臨床護(hù)理工作要求，研制適用于護(hù)士的靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，以期為提升護(hù)士靜脈治療水平奠定基礎(chǔ)。

1 研究方法

1.1 編制量表初稿

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 在Web of Science、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索護(hù)士靜脈治療核心能力相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括“導(dǎo)管插入術(shù)/外周/外周靜脈置管”“護(hù)士/?？谱o(hù)士”“臨床工作能力/核心能力”“靜脈輸液/靜脈治療”等，英文檢索詞包括“nurses/nursing professional”“catheterization/ peripheral/ placement/PICC”“clinical competence/core competence”“intravenous infusion/intravenous therapy”等。通過(guò)對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，研究小組討論形成量表初始條目池，包括5個(gè)維度共29個(gè)條目。

1.1.2 半結(jié)構(gòu)訪談 為使量表?xiàng)l目表述清晰，語(yǔ)義無(wú)歧義，根據(jù)信息飽和原則[7]，研究小組于2020年12月選擇陜西省某三甲綜合醫(yī)院副高及以上職稱、具有省級(jí)及以上靜脈輸液治療?？谱o(hù)士資質(zhì)的8名護(hù)士作為訪談對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。在訪談過(guò)程中，研究小組詢問(wèn)護(hù)士對(duì)量表各初始條目的理解。訪談結(jié)束后，研究小組對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行文本分析，據(jù)此修改量表?xiàng)l目，形成護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表初稿。

1.2 專家函詢

采用德爾菲法，邀請(qǐng)從事靜脈治療、護(hù)理管理等相關(guān)領(lǐng)域工作的28名專家進(jìn)行函詢，包括靜脈治療專家19名、護(hù)理管理專家3名、臨床護(hù)理專家1名、腫瘤護(hù)理專家5名。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事靜脈治療或護(hù)理工作>10 a；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)中級(jí)及以上職稱；(4)熟悉量表編制方法。專家函詢問(wèn)卷內(nèi)容主要包括以下6個(gè)方面：(1)研究背景與目的；(2)專家函詢法簡(jiǎn)介和填表說(shuō)明；(3)專家基本情況；(4)量表?xiàng)l目池的重要性與相關(guān)性評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法賦值，從“很不重要”(“非常不相關(guān)”)到“很重要”(“非常相關(guān)”)分別賦值1分～5分；(5)專家對(duì)條目的熟悉程度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法自評(píng)，從“很不熟悉”到“很熟悉”分別賦值1分～5分；(6)專家對(duì)條目的判斷依據(jù)。本研究采用電子郵件或面對(duì)面方式發(fā)放函詢問(wèn)卷。于2021年1月1日-10日進(jìn)行第一輪函詢，問(wèn)卷收回后，研究小組對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，召開線上討論會(huì)，根據(jù)討論結(jié)果對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行增加、刪除、整合或拆分，形成第二輪專家函詢問(wèn)卷。于2021年1月15日-21日進(jìn)行第二輪函詢，函詢后專家意見(jiàn)趨于一致，結(jié)束函詢。

1.3 預(yù)調(diào)查

為進(jìn)一步保證量表?xiàng)l目語(yǔ)言表述的準(zhǔn)確性、易懂性，研究小組采用便利抽樣法，于2021年1月選取該院20名臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)條目用詞進(jìn)行修改，形成護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表終稿。

1.4 信效度檢驗(yàn)

1.4.1 研究對(duì)象 根據(jù)量表研制要求，樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5倍～10倍[8]。經(jīng)兩輪專家函詢后量表保留28個(gè)條目，考慮到10%的無(wú)效樣本量，本研究最終選取398名。采用分層隨機(jī)抽樣法，研究小組于2021年2月5日-7日對(duì)398名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。抽樣過(guò)程如下：首先，將該院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院依據(jù)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分層，采用便利抽樣法按照1:3:3比例抽樣；其次，根據(jù)樣本醫(yī)院間護(hù)士人數(shù)比，確定各醫(yī)院抽取人數(shù)；再次，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法，從各醫(yī)院抽取護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)從事靜脈治療或護(hù)理工作≥1 a；(3)每年從事一線護(hù)理工作≥10個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查時(shí)未在崗；(2)不愿意參加本研究。

1.4.2 資料收集方法 采用問(wèn)卷星形式發(fā)放問(wèn)卷，并于收回問(wèn)卷后14 d，隨機(jī)選取20名研究對(duì)象二次填寫問(wèn)卷，以驗(yàn)證量表的重測(cè)信度。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 采用SPSS 22.0軟件和AMOS 21.0軟件，對(duì)收集資料依次進(jìn)行項(xiàng)目分析、效度分析和信度分析。

(1)項(xiàng)目分析。研究小組依次進(jìn)行極端組檢驗(yàn)法、相關(guān)系數(shù)法和Cronbach’s α系數(shù)法。①極端組檢驗(yàn)法。計(jì)算398名研究對(duì)象量表總得分并由高到低排序，將前27%和后27%分值作為臨界值[9]，即將總分≥120分的109名研究對(duì)象納入高分組，將總分≤100分的109名研究對(duì)象納入低分組，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判斷各條目在兩組間的差異，最終保留P<0.05且t(即Critical Ration, CR)>3的條目。②相關(guān)系數(shù)法。采用Pearson相關(guān)分析法計(jì)算各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)，若相關(guān)系數(shù)<0.3，則說(shuō)明該條目與量表主題相關(guān)度低，予以剔除。③Cronbach’s α系數(shù)法。首先，計(jì)算保留所有條目時(shí)總量表Cronbach’s α系數(shù)；其次，依次刪除每一個(gè)條目，計(jì)算量表Cronbach’s α系數(shù)，并與保留所有條目時(shí)總量表Cronbach’s α系數(shù)比較，若Cronbach’s α系數(shù)上升，且修正后題項(xiàng)總相關(guān)系數(shù)(Corrected Item-Total Correlation)<0.3，則刪除該條目。

(2)效度分析。①內(nèi)容效度。根據(jù)函詢專家對(duì)條目相關(guān)性評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算量表各條目的內(nèi)容效度(Item Content Validity Index, I-CVI)和總量表的內(nèi)容效度(Scale Content Validity Index, S-CVI)。I-CVI計(jì)算方法為：評(píng)價(jià)各條目相關(guān)性為3分或4分的專家人數(shù)之和除以評(píng)價(jià)專家總?cè)藬?shù)；S-CVI計(jì)算方法為：相關(guān)性評(píng)價(jià)得分≥3分的條目數(shù)除以總條目數(shù)。I-CVI建議≥0.78，S-CVI建議≥0.9[8]。②結(jié)構(gòu)效度。運(yùn)用SPSS 22.0軟件將數(shù)據(jù)隨機(jī)一分為二(n1=190，n2=208)，n1用于探索性因子分析及因子模型構(gòu)建，n2用于驗(yàn)證性因子分析[10]。

(3)信度分析。通過(guò)計(jì)算總量表和各維度的Cronbach’s α系數(shù)、分半信度和重測(cè)信度來(lái)驗(yàn)證量表信度。一般建議Cronbach’s α系數(shù)>0.7，分半信度≥0.8[8]。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家基本情況 函詢專家來(lái)自陜西、廣西、新疆、四川、重慶、甘肅等地。28名專家中：≤45歲7名，>45歲～≤55歲16名，>55歲5名；本科26名，碩士2名；工作年限>10 a～≤25 a 7名，>25 a～≤35 a 14名，>35 a 7名；主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師15名，主任護(hù)師8名。

2.1.2 專家權(quán)威程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 兩輪專家函詢分別發(fā)放并收回問(wèn)卷28份，專家積極系數(shù)即問(wèn)卷收回率均為100%；專家權(quán)威系數(shù)均為0.984；肯德爾和諧系數(shù)分別為0.180和0.151，P均<0.01；各條目變異系數(shù)分別為0～0.199和0～0.140。

2.1.3 專家意見(jiàn) 兩輪專家函詢條目剔除標(biāo)準(zhǔn)為變異系數(shù)>0.3。第一輪函詢后，合并條目27和條目28為“能進(jìn)行文獻(xiàn)查閱及科研寫作”。第二輪函詢后，修改條目如下：將條目2“能按醫(yī)囑為患者提供靜脈治療服務(wù)”修改為“能按醫(yī)囑主動(dòng)為患者提供靜脈治療服務(wù)”；將條目3“具有慎獨(dú)精神”修改為“具有慎獨(dú)精神、創(chuàng)新意識(shí)”；合并條目7和條目8為“掌握靜脈治療藥物的種類、理化性質(zhì)”；增加條目11“掌握靜脈治療常見(jiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理方法”；增加條目17“能早期識(shí)別靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥”，并與條目18合并為“能早期識(shí)別靜脈治療常見(jiàn)并發(fā)癥并掌握正確預(yù)防及處理方法”。

2.2 信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 研究對(duì)象一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷398份，收回有效問(wèn)卷398份。398名研究對(duì)象中：三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為58名、332名和8名；年齡為(32.3±6.3)歲；工作年限為(9.87±6.87)a；男9名，女389名；大專及以上學(xué)歷394名；護(hù)師及以上281名；N1層級(jí)180名，N2層級(jí)130名，N3層級(jí)69名，N4層級(jí)19名；非靜脈治療專科護(hù)士390名。

2.2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果 (1)極端組檢驗(yàn)法。兩組各條目得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且t(即CR值)均>3，故未刪除條目。(2)相關(guān)系數(shù)法。各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)均>0.4(P<0.001)，故保留所有條目。(3)Cronbach’s α系數(shù)法?？偭勘鞢ronbach’s α系數(shù)初始值為0.953，各條目依次刪除后，Cronbach’s α系數(shù)在0.950～0.954之間。刪除條目27“能進(jìn)行文獻(xiàn)查閱及科研寫作”后，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.954，相比初始值雖上升0.001，但其題項(xiàng)總相關(guān)系數(shù)>0.3，故該條目予以保留。綜上，經(jīng)項(xiàng)目分析后未刪除條目。

2.2.3 效度分析結(jié)果 (1)內(nèi)容效度。各條目I-CVI在0.96～1.00之間，均>0.78；量表S-CVI為0.96。

(2)結(jié)構(gòu)效度。①探索性因子分析。量表KMO值為0.942(>0.5)，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著性檢驗(yàn)水平(P<0.01)，說(shuō)明數(shù)據(jù)適合進(jìn)行探索性因子分析。運(yùn)用主成分分析法斜交旋轉(zhuǎn)，以“特征值>1”為標(biāo)準(zhǔn)，共提取出5個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為80.86%，所有條目共同度在0.710～0.904之間(均>0.4)。運(yùn)用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)后，所有條目與預(yù)期維度對(duì)應(yīng)關(guān)系良好，各條目在相應(yīng)因子上的因子載荷為0.408～0.842(均>0.4)，說(shuō)明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度[11]，故保留所有條目。探索性因子分析結(jié)果見(jiàn)表1。②驗(yàn)證性因子分析。運(yùn)用AMOS 21.0軟件驗(yàn)證208例樣本與探索性因子分析模型擬合度。結(jié)果顯示，初始模型各條目因素負(fù)荷量在0.79～1.29之間(均>0.7)，但P值、擬合優(yōu)度指數(shù)和規(guī)范擬合指數(shù)三個(gè)指標(biāo)未滿足參考值要求。

表1 護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表探索性因子分析結(jié)果

表2 護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

根據(jù)修正指數(shù)修正初始模型，修正后所有擬合指標(biāo)均達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)[8]，修正后模型擬合度較好，即護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表的因子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。模型擬合具體指標(biāo)見(jiàn)表2。

2.2.4 信度分析結(jié)果 總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.953，5個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)依次為0.898、0.963、0.936、0.944和0.924；總量表分半信度為0.793，5個(gè)維度分半信度依次為0.880、0.948、0.934、0.928和0.872；總量表重測(cè)信度為0.904，5個(gè)維度重測(cè)信度依次為0.847、0.832、0.901、0.889和0.812，量表信度良好。

3 討論

3.1 護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表具有一定科學(xué)性

本研究在檢索國(guó)內(nèi)外護(hù)士靜脈治療核心能力相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，構(gòu)建了量表初始條目池。為進(jìn)一步規(guī)范量表?xiàng)l目表述，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)訪談，形成量表初稿和專家函詢問(wèn)卷。然后，選取28名護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行兩輪函詢，進(jìn)一步篩選量表?xiàng)l目。兩輪專家函詢中，專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)均>0.7，肯德爾和諧系數(shù)均P<0.01，表明專家參與積極性較高，權(quán)威性較好，意見(jiàn)趨于一致，保證了量表的可靠性。通過(guò)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，優(yōu)化了量表?xiàng)l目語(yǔ)言表述。此外，通過(guò)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查檢驗(yàn)了量表信效度。本研究結(jié)果顯示，該量表內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好，具有較好的內(nèi)部一致性和跨時(shí)間穩(wěn)定性，保證了量表的嚴(yán)謹(jǐn)性。因此，本研究構(gòu)建的護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表具有一定科學(xué)性。

3.2 護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表具有一定實(shí)用性

靜脈治療給患者帶來(lái)益處的同時(shí)，也增加了因操作不當(dāng)引發(fā)靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，提高靜脈治療質(zhì)量成為該領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)。作為靜脈治療的直接操作者，護(hù)士靜脈治療核心能力決定了靜脈治療質(zhì)量。因此，編制適用于普通護(hù)士的靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表具有一定現(xiàn)實(shí)意義。

本研究編制的護(hù)士靜脈治療核心能力評(píng)價(jià)量表可作為護(hù)理管理者評(píng)價(jià)臨床護(hù)士靜脈治療核心能力的依據(jù)。該量表涵蓋專業(yè)態(tài)度、相關(guān)知識(shí)、實(shí)踐技術(shù)、專業(yè)思維及專業(yè)發(fā)展能力5個(gè)維度。專業(yè)實(shí)踐技術(shù)水平是護(hù)士靜脈治療最核心的能力。扎實(shí)、熟練的臨床實(shí)踐技能是提供高質(zhì)量靜脈治療護(hù)理服務(wù)的首要條件[5]。掌握扎實(shí)的理論知識(shí)是實(shí)施各項(xiàng)靜脈治療操作的基礎(chǔ)，也是保證靜脈治療安全的前提[6]。專業(yè)思維是臨床護(hù)理決策的基礎(chǔ)，能夠?yàn)榛颊甙踩峁┍Ｕ?。專業(yè)態(tài)度包括敬業(yè)精神、責(zé)任心和同情心、服務(wù)意識(shí)及工作態(tài)度等[14]。態(tài)度是將知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為的動(dòng)力，護(hù)士工作態(tài)度決定了靜脈治療行為和質(zhì)量。臨床護(hù)士除需具備過(guò)硬的靜脈治療實(shí)踐技術(shù)能力外，還應(yīng)具備專業(yè)發(fā)展能力。專業(yè)發(fā)展能力是持續(xù)提升靜脈治療質(zhì)量的重要保證[15]。臨床護(hù)士通過(guò)不斷學(xué)習(xí)靜脈治療領(lǐng)域相關(guān)知識(shí)，不僅可以提升自身競(jìng)爭(zhēng)力，而且一定程度上能夠推動(dòng)靜脈治療事業(yè)發(fā)展。

3.3 本研究不足與展望

本研究信效度檢驗(yàn)樣本均來(lái)自陜西省，樣本來(lái)源局限，今后將擴(kuò)大樣本量展開進(jìn)一步研究。