——郭璐怡 郭 瓊 蘇志英 吳謹(jǐn)準(zhǔn)

1 新時(shí)期公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵

“高質(zhì)量發(fā)展”是習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)思想的重要組成部分。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是一種以質(zhì)量和效益為價(jià)值取向的新發(fā)展理念[1]，其核心內(nèi)涵是以人民健康為中心，回歸社會(huì)公益性，通過(guò)從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與管理效率等多方面的全面提升，為廣大患者提供更高質(zhì)量、更加公平、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院(廈門市婦幼保健院)創(chuàng)建于1959年，是集保健、醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型三級(jí)甲等婦幼保健院，致力于努力降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，提高出生人口素質(zhì)及婦女兒童健康水平。目前，醫(yī)院年門診量150萬(wàn)余人次，年分娩量1.6萬(wàn)人次，出院4萬(wàn)余人次，手術(shù)量達(dá)3萬(wàn)余人次，服務(wù)范圍已輻射至廈門周邊的多個(gè)地區(qū)。該院自2019年以來(lái)，緊跟新一輪公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展浪潮，進(jìn)一步完善現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理制度，持續(xù)深化醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的雙提升，強(qiáng)化精細(xì)化管理，并取得了一定成果。

2 高質(zhì)量發(fā)展背景下的質(zhì)量管理特色

2.1 新趨勢(shì)：信息化助力質(zhì)量精細(xì)化管理

精細(xì)化管理是非泛化的、著眼于目標(biāo)、注重環(huán)節(jié)控制的系統(tǒng)性管理[2]。近年來(lái)，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》等相關(guān)文件陸續(xù)出臺(tái)，均要求醫(yī)院運(yùn)營(yíng)要體現(xiàn)精細(xì)化水平。信息化建設(shè)是精細(xì)化管理的技術(shù)保障[3]，并成為醫(yī)院管理的重要手段和推動(dòng)力。

2.1.1 以評(píng)促建，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理 2020年，為迎接國(guó)家電子病歷五級(jí)評(píng)審、國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度評(píng)價(jià)，該院重點(diǎn)加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程管理。通過(guò)對(duì)電子病歷的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化改造，提升對(duì)病案首頁(yè)、運(yùn)行病歷、終末病歷的質(zhì)控能力，從根本上夯實(shí)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷文書(shū)質(zhì)量的全流程閉環(huán)管理。

當(dāng)前，醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的諸多指標(biāo)直接取自病案首頁(yè)，這也促使醫(yī)院必須重視數(shù)據(jù)質(zhì)量。該院依據(jù)國(guó)家、省市級(jí)文件要求，陸續(xù)發(fā)布《廈門市婦幼保健院門診電子病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《廈門市婦幼保健院病案首頁(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等文件，制定《廈門市婦幼保健院病案首頁(yè)填報(bào)指南》，設(shè)計(jì)病案首頁(yè)信息邏輯校驗(yàn)規(guī)則等，并修訂《廈門市婦幼保健院住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，明確制度規(guī)范，強(qiáng)化對(duì)臨床科室病歷書(shū)寫質(zhì)量的考核，對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控。同時(shí)，依托信息化平臺(tái)，成立專項(xiàng)小組推進(jìn)病案無(wú)紙化工作。截至2021年7月，全院實(shí)現(xiàn)住院病案無(wú)紙化管理。無(wú)紙化提高了管理效率，讓醫(yī)療質(zhì)量管理更為精細(xì)。

2.1.2 信息整合，構(gòu)建醫(yī)院決策支持平臺(tái) 該院以《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020版)》《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)(2020版)》等政策文件為指導(dǎo)，以國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)、國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)(NCIS)等網(wǎng)站填報(bào)要求為參考，對(duì)醫(yī)院概況、實(shí)時(shí)運(yùn)營(yíng)監(jiān)測(cè)、績(jī)效考核、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、工作量、藥品分析等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面解讀、逐一梳理，在明確計(jì)算方法，確認(rèn)取數(shù)規(guī)則，匯總統(tǒng)計(jì)口徑后，進(jìn)行各部門責(zé)任分工，以此為基礎(chǔ)，建立醫(yī)院決策管理平臺(tái)(BI系統(tǒng))。

BI系統(tǒng)集結(jié)病歷質(zhì)控系統(tǒng)、臨床質(zhì)量控制系統(tǒng)、單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)、合理用藥輔助決策系統(tǒng)、醫(yī)技工作質(zhì)量控制系統(tǒng)于一體，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)質(zhì)控和終末質(zhì)控、實(shí)時(shí)監(jiān)控與動(dòng)態(tài)反饋的統(tǒng)一，構(gòu)建精細(xì)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)控管理系統(tǒng)。對(duì)門急診、住院量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并結(jié)合工作量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、藥品分析、醫(yī)療質(zhì)量安全及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等約150余個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行月度、季度、年度分析，有效規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，BI系統(tǒng)全面可視化的各類統(tǒng)計(jì)圖表讓醫(yī)療數(shù)據(jù)信息一目了然，實(shí)現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的即時(shí)獲取，為醫(yī)院管理部門進(jìn)行科室質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層制定決策提供數(shù)據(jù)支持[4]。

2.2 新效能：完善關(guān)鍵指標(biāo)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制

高效合理的績(jī)效考核體系是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”[4]。該院將公立醫(yī)院績(jī)效考核與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)條款有機(jī)結(jié)合，融合省、市各質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建起一套以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核為重點(diǎn)(占比60%)，同時(shí)結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量安全以及日常行政管理質(zhì)量等的綜合管理考核的多維、動(dòng)態(tài)質(zhì)量考核體系(占比40%)，引導(dǎo)科室在發(fā)展過(guò)程中，注重醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療服務(wù)水平并行提升，同時(shí)兼顧科研、教學(xué)工作。

關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)的制定上，首先依據(jù)科室特性進(jìn)行劃分，分為手術(shù)科室、非手術(shù)科室、麻醉科、門診保健科室、醫(yī)技科室等幾類。在“以患者為中心”的理念指導(dǎo)下，將醫(yī)院績(jī)效考核涉及到的質(zhì)量安全、運(yùn)營(yíng)效率、合理用藥、醫(yī)保管理及社會(huì)效益納入一級(jí)考核指標(biāo)，根據(jù)不同科室的實(shí)際情況選取關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(KPI)，并依據(jù)重要級(jí)賦予權(quán)重，構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量考核體系框架，分為手術(shù)科室16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、非手術(shù)科室13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、麻醉科9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、門診保健科室11個(gè)二級(jí)指標(biāo)、醫(yī)技科室6個(gè)二級(jí)指標(biāo)等。如表1所示，以手術(shù)科室為例，在6個(gè)一級(jí)指標(biāo)的指導(dǎo)下，細(xì)化為17個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

該院的績(jī)效考核方案以具體的、可量化的、可操作的，由各黨政后勤科室共同負(fù)責(zé)的定量指標(biāo)為主，定性考評(píng)為輔，并按月度、季度進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。通過(guò)前期的宣講教育以及考核后的反饋點(diǎn)評(píng)，在各階段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總體績(jī)效和科室績(jī)效的有機(jī)統(tǒng)一，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。見(jiàn)圖1。

3 成效

3.1 內(nèi)涵建設(shè)初見(jiàn)成效

該院以公立醫(yī)院績(jī)效考核為指揮棒，通過(guò)建立全面質(zhì)量管理體系，以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核為抓手持續(xù)推進(jìn)功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥和服務(wù)流程等方面的質(zhì)量改進(jìn)。經(jīng)過(guò)兩年多的努力，截至2022年1月，各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)向好，見(jiàn)表2。

表1 業(yè)務(wù)科室關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)一覽表(以手術(shù)科室為例)

圖1 績(jī)效考核流程

表2 2021年1月-2022年1月醫(yī)院績(jī)效考核主要指標(biāo)完成情況

3.2 社會(huì)效益持續(xù)提高

2021年，該院在獲得2019年度國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通四級(jí)甲等的基礎(chǔ)上，順利通過(guò)國(guó)家電子病歷五級(jí)評(píng)審。同時(shí)，在2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，該院位列全國(guó)婦產(chǎn)類醫(yī)院第15名，評(píng)定為“A級(jí)”，在26個(gè)國(guó)考指標(biāo)中，有11個(gè)指標(biāo)達(dá)到滿分，其中醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)均超過(guò)同類醫(yī)院平均水平。

4 思考

4.1 探索構(gòu)建以公益和激勵(lì)為導(dǎo)向的績(jī)效考核指標(biāo)體系

構(gòu)建科學(xué)、合理的內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系是進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要任務(wù)和要求[5]。在保證醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持以績(jī)效為基礎(chǔ)、以考核為依據(jù)，與質(zhì)量安全、運(yùn)營(yíng)效率、合理用藥、醫(yī)保管理及社會(huì)效益等核心要素掛鉤，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量?jī)?nèi)涵和公益性的引導(dǎo)，注重分配的公平性與合理性，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，充分發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)導(dǎo)向作用，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的積極性。

醫(yī)院在探索構(gòu)建內(nèi)部績(jī)效考核方案的過(guò)程中，首先需明確績(jī)效考核方針和目標(biāo)，重新梳理各臨床科室、黨政后勤部門的定位及職責(zé)，完善相關(guān)績(jī)效考核方案及考核指標(biāo)，堅(jiān)持考核內(nèi)容的全面性與完整性，注重可操作性，夯實(shí)管理過(guò)程，注重改進(jìn)實(shí)效，最大限度發(fā)揮績(jī)效考核的“指揮棒”作用。其次，隨著工作方式的不斷調(diào)整與優(yōu)化，要建立一個(gè)健全、科學(xué)、合理、高效的績(jī)效管理體系還需要在實(shí)踐中邊探索、邊完善，全員參與、全面促進(jìn)、全系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)。

4.2 加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)，提升管理效率

信息化建設(shè)是整合基礎(chǔ)要素提升效率的基礎(chǔ)[6]，但當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院仍面臨著信息化建設(shè)滯后所帶來(lái)的管理效率低下問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)通報(bào)的2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果顯示，全國(guó)平均級(jí)別剛剛超過(guò)3級(jí)，并仍有316家三級(jí)公立醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用水平未能達(dá)到3級(jí)。以“電子病歷應(yīng)用”為代表的信息化水平在不同醫(yī)院之間參差不齊，這阻礙了醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)。新時(shí)期公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求持續(xù)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，質(zhì)量管理工作尤其需要依托信息化質(zhì)控平臺(tái)來(lái)提升效率。應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)以“電子病歷應(yīng)用”為核心的信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高運(yùn)行病歷的書(shū)寫質(zhì)量，強(qiáng)化病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，將質(zhì)量安全管理關(guān)口前移，將事后控制轉(zhuǎn)化為事前預(yù)防。

但在信息系統(tǒng)的建設(shè)與運(yùn)行過(guò)程中，應(yīng)注意以下兩個(gè)方面：首先是各個(gè)系統(tǒng)間交互和共享的問(wèn)題。目前，醫(yī)院信息化建設(shè)普遍存在缺乏整體規(guī)劃，而且由于使用的是不同公司的系統(tǒng)，相互間不協(xié)調(diào)，缺乏集成交互，數(shù)據(jù)來(lái)源口徑缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在提取和分析管理數(shù)據(jù)困難、實(shí)時(shí)反饋滯后等短板[7]，難以為精細(xì)化管理提供客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)的數(shù)據(jù)支撐，因而系統(tǒng)功能改造與調(diào)整是一件勢(shì)在必行且任重道遠(yuǎn)的工作。其次是系統(tǒng)的個(gè)性化改造應(yīng)兼顧臨床工作與管理需求。目前，大多數(shù)軟件公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)已經(jīng)相對(duì)成熟，但在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，還需要結(jié)合院內(nèi)實(shí)際進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。除管理工作需要外，還應(yīng)廣泛調(diào)研并征求臨床科室的建議，院內(nèi)信息系統(tǒng)的推廣與使用不僅是為了提高管理效率，而且要為臨床的日常工作提供便利。

通過(guò)全面、全程、全員參與的信息化質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)全院質(zhì)量管理的同質(zhì)化，最終做到管理制度化、制度流程化、流程表單化，從粗放式的經(jīng)驗(yàn)管理向標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化、制度化、精細(xì)化的科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變。