——張文一 李 帥 張 璇 毛 麗 姚 遠(yuǎn)*

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是包括肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary Embolism，PE)和深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)在內(nèi)的血栓栓塞性疾病[1]。國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)資料[2]顯示，全球每4人中就有1人死于VTE相關(guān)疾病，其中80.0%漏診、誤診；我國(guó)數(shù)據(jù)[3]顯示，每年近30萬(wàn)人死于VTE，VTE患病率在ICU患者中占27.0%，在腦卒中患者中占12.4%～21.7%，在心血管疾病患者中占4.0%。住院患者VTE發(fā)生涉及內(nèi)、外、婦、兒等眾多學(xué)科，貫穿從患者入院到出院的所有醫(yī)療活動(dòng)，具有高發(fā)生率、高致殘率、高病死率、低診斷率等特點(diǎn)，是醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因之一。有研究[4]顯示，內(nèi)科住院患者36.6%發(fā)生過(guò)VTE高風(fēng)險(xiǎn)，外科住院患者VTE發(fā)生中、高風(fēng)險(xiǎn)比例分別為32.7%、53.4%，其中內(nèi)科預(yù)防率為6.0%、外科預(yù)防率為11.8%。龔亮[5]的研究顯示，婦產(chǎn)科、骨科、普外科手術(shù)后出院患者容易發(fā)生VTE，發(fā)生時(shí)間一般在術(shù)后2 w～3 w。孫湛等[6]的研究顯示，通過(guò)預(yù)防可以有效降低住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究構(gòu)建了住院患者VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治管理體系，并通過(guò)VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防治管理系統(tǒng)推廣應(yīng)用，以期降低住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療質(zhì)量。

表1 臨床科室VTE動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)分級(jí)管理

1 研究方法

1.1 問(wèn)卷調(diào)查

借鑒美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際指南網(wǎng)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)頒布的指南，圍繞VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單、防治組織、防治標(biāo)準(zhǔn)、救治流程、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控指標(biāo)等方面，設(shè)計(jì)“住院患者VTE防治現(xiàn)況調(diào)查表”。利用調(diào)查表，調(diào)研某院臨床、醫(yī)技、急診等40個(gè)科室的VTE管理現(xiàn)狀，重點(diǎn)對(duì)老年、腫瘤、大手術(shù)、婦產(chǎn)和抗凝藥物治療等科室及人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象涉及醫(yī)生、藥師、護(hù)士、技師。調(diào)查表通過(guò)科室質(zhì)控員遠(yuǎn)程協(xié)助發(fā)放?；谡{(diào)查結(jié)果，對(duì)研究項(xiàng)目的科學(xué)性、通用性、可操作性、可測(cè)量性和可擴(kuò)展性進(jìn)行測(cè)量。

1.2 專(zhuān)家咨詢(xún)

對(duì)于調(diào)查表中產(chǎn)生較大歧義的項(xiàng)目，課題組通過(guò)征詢(xún)行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)知名專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行補(bǔ)充修訂。20名專(zhuān)家中：男性16名，女性4名；外科領(lǐng)域13名，急診領(lǐng)域3名，護(hù)理學(xué)領(lǐng)域1名，藥學(xué)領(lǐng)域1名，標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域2名；碩士研究生9名，博士研究生10名，學(xué)士1名；主任醫(yī)師16名，主任護(hù)師1名，主任藥師1名，研究員2名。共進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。

兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100%，專(zhuān)家積極系數(shù)為100%，總體專(zhuān)家權(quán)威程度為0.82(>0.7)。圍繞VTE評(píng)估表單規(guī)范性、出血評(píng)估表單規(guī)范性、VTE防治組織體系、PE標(biāo)準(zhǔn)救治流程、VTE防治標(biāo)準(zhǔn)、VTE監(jiān)控指標(biāo)及VTE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)7方面：第一輪咨詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.145 9、0.145 9、0.132 3、0.147 0、0.143 8、0.142 7、0.142 3，總體專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.266 7；第二輪咨詢(xún)后，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.143 2、0.143 2、0.143 1、0.143 2、0.142 2、0.141 8、0.143 2，總體專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.433 8，意見(jiàn)趨于一致。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治管理體系包括制度體系、組織體系、防治體系、評(píng)價(jià)體系和指標(biāo)體系五部分。

2 體系構(gòu)建

2.1 制度體系

圍繞VTE評(píng)估表單規(guī)范性、出血評(píng)估表單規(guī)范性?xún)煞矫嬖O(shè)定2條一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15條二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)，整合為制度體系內(nèi)容，修訂為3條一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)7條二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

(1)根據(jù)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)，在內(nèi)科、外科通用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及VTE抗凝治療出血評(píng)估表基礎(chǔ)上，補(bǔ)充專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單，即骨科、婦產(chǎn)科、血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科與創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

(2)根據(jù)第二輪專(zhuān)家意見(jiàn)，補(bǔ)充VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，明確科室分級(jí)與評(píng)估時(shí)機(jī)，要求新入院患者2 h內(nèi)完成VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并建立內(nèi)科類(lèi)7個(gè)、外科類(lèi)10個(gè)以及其他科室3個(gè)共計(jì)20個(gè)重點(diǎn)科室的動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)表單。臨床科室VTE動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè)分級(jí)管理見(jiàn)表1。

(3)根據(jù)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)，基于緊急救治原則，建立VTE綠色通道，并借鑒美國(guó)醫(yī)療照護(hù)改進(jìn)研究所(Institute for Healthcare Improvement, IHI)的醫(yī)院急救快速反應(yīng)系統(tǒng)建立PE快速救治綠色通道。

2.2 組織體系

圍繞VTE防治組織體系設(shè)定7條標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)其中一條標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充，即建立院、部、科三級(jí)管理組織體系。院級(jí)管理組包括業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人及機(jī)關(guān)各處室負(fù)責(zé)人，增加了醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家?guī)斐蓡T，負(fù)責(zé)VTE制度制定、組織協(xié)調(diào)、培訓(xùn)宣教、指標(biāo)監(jiān)測(cè)和考核評(píng)價(jià)等工作。部級(jí)指導(dǎo)組包括質(zhì)量、護(hù)理、藥劑、影像等相關(guān)職能科室、高危科室和重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)VTE防治技術(shù)指導(dǎo)、過(guò)程干預(yù)、效果評(píng)價(jià)、檢查督導(dǎo)等工作?？萍?jí)實(shí)施組由院內(nèi)VTE防治科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)人員為成員，負(fù)責(zé)VTE防治具體工作。

2.3 防治體系

根據(jù)第二輪專(zhuān)家意見(jiàn)，需補(bǔ)充對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室及高危人群的重點(diǎn)防治。

表2 急性PE高風(fēng)險(xiǎn)科室統(tǒng)計(jì)(按死亡例次排序)

表3 VTE監(jiān)控指標(biāo)體系

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，采集該院2007年-2017年483例PE患者，涉及20個(gè)科室，占收治量的0.46‰。死亡40人，死亡率為8.28%，高出院內(nèi)平均死亡率(0.45%)。急性PE患者84例，涉及13個(gè)科室，死亡23例，死亡率為27.38%，≥60歲患者占75.00%。據(jù)此，將13個(gè)既往收治急性PE的科室設(shè)定為高風(fēng)險(xiǎn)科室(表2)，將年齡≥60歲人群設(shè)定為高危人群。

2.4 評(píng)價(jià)體系

圍繞PE標(biāo)準(zhǔn)救治流程、VTE防治標(biāo)準(zhǔn)、VTE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三方面設(shè)定5條一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)10條二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)，整合為評(píng)價(jià)體系，綜合考慮可測(cè)量性原則刪除了隨訪質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。該體系內(nèi)容包括：(1)評(píng)估質(zhì)量。圍繞評(píng)估范圍、時(shí)效與準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)預(yù)防質(zhì)量。圍繞中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)或高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)診斷質(zhì)量。圍繞確診、漏診、輔助診斷的及時(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。(4)治療質(zhì)量，評(píng)價(jià)VTE治療的規(guī)范性和效果。

2.5 指標(biāo)體系

圍繞VTE監(jiān)控指標(biāo)設(shè)定5條一級(jí)指標(biāo)38條二級(jí)指標(biāo)，根據(jù)兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)，將一級(jí)指標(biāo)評(píng)估質(zhì)量、診斷質(zhì)量、預(yù)防質(zhì)量、治療質(zhì)量進(jìn)行降維，取消費(fèi)用效率維度，基于圍手術(shù)期VTE單病種質(zhì)量管理規(guī)范、關(guān)鍵路徑法的臨床路徑管理模式，構(gòu)建圍繞過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的VTE監(jiān)控指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)了由重點(diǎn)評(píng)估到全樣本評(píng)估、由事后檢查到預(yù)警反饋、由分時(shí)反饋到實(shí)時(shí)反饋，最終形成2條一級(jí)指標(biāo)12條二級(jí)指標(biāo)(表3)。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為月度考核指標(biāo)，實(shí)行百分制。

3 體系應(yīng)用

基于問(wèn)卷調(diào)查與專(zhuān)家咨詢(xún)形成的VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治管理體系包括5個(gè)維度15個(gè)核心要素(表4)。對(duì)此，該院在院內(nèi)公共平臺(tái)發(fā)布了為期3個(gè)月的“防治管理方案(征詢(xún)意見(jiàn)稿)”，全院無(wú)異議后于2018年12月開(kāi)始實(shí)施。

同時(shí)，為提升醫(yī)院VTE防治信息化水平，該院基于HIS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、影像歸檔和信息系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)等，于2019年-2020年歷時(shí)兩年研發(fā)并優(yōu)化了VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防治管理系統(tǒng)(圖1)，于2020年實(shí)現(xiàn)了VTE住院患者的全樣本自動(dòng)化評(píng)估、中高危患者的智能預(yù)警與確診患者的全過(guò)程監(jiān)控。

4 應(yīng)用效果

該院VTE防治管理系統(tǒng)于2020年上線運(yùn)行。本研究抽取2018年-2020年6 950例VTE患者數(shù)據(jù)，鑒于5 601例院前帶入VTE無(wú)法監(jiān)測(cè)院外預(yù)防或治療方案，僅對(duì)院內(nèi)發(fā)生的1 349例進(jìn)行回顧性分析，比較VTE綜合防治效果。其中：2018年-2019年數(shù)據(jù)為回顧性調(diào)閱出院診斷為靜脈血栓或肺栓塞患者；2020年數(shù)據(jù)為信息化自動(dòng)獲取患者數(shù)據(jù)。

圖1 VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防治管理系統(tǒng)

表5 2018年-2020年VTE患者評(píng)估指標(biāo)比較

表4 VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治管理體系框架及核心要素

4.1 評(píng)估質(zhì)量

2018年該院應(yīng)用紙質(zhì)評(píng)估表單進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅對(duì)骨科、重癥監(jiān)護(hù)室部分患者開(kāi)展，評(píng)估率為4.07%，且未開(kāi)展出血評(píng)估。2019年，該院應(yīng)用紙質(zhì)評(píng)估表單進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估范圍有一定增加，評(píng)估率為6.36%，且增加了出血評(píng)估(評(píng)估率為0.64%)，但臨床醫(yī)師普遍反映工作高負(fù)荷、表單動(dòng)態(tài)評(píng)估程序繁瑣。2020年，該院應(yīng)用信息化實(shí)現(xiàn)了全樣本自動(dòng)評(píng)估，中高危信息可自動(dòng)實(shí)時(shí)推送至臨床醫(yī)師工作站進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，與2019年比較，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率提高了93.64個(gè)百分點(diǎn)，出血評(píng)估率提高了99.36個(gè)百分點(diǎn)。見(jiàn)表5。

4.2 預(yù)防質(zhì)量

2018年172例院內(nèi)VTE患者中，10.27%進(jìn)行了自主預(yù)防；2019年157例院內(nèi)VTE患者中，13.38%進(jìn)行了自主預(yù)防。由于數(shù)據(jù)為醫(yī)囑數(shù)據(jù)回顧性分析，病歷中缺失基礎(chǔ)預(yù)防、會(huì)診等預(yù)防數(shù)據(jù)。2020年推行信息化預(yù)警，建立了基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、會(huì)診、聯(lián)合預(yù)防字典等，并實(shí)時(shí)推送臨床醫(yī)生工作站反饋預(yù)防措施，1 020例院內(nèi)VTE患者中有786例在確診前進(jìn)行了預(yù)防，預(yù)防率高達(dá)77.06%，22.94%的患者因出血風(fēng)險(xiǎn)高、基礎(chǔ)疾病等原因未進(jìn)行預(yù)防。

4.3 診斷質(zhì)量

2018年院內(nèi)發(fā)生172例及2019年院內(nèi)發(fā)生157例患者數(shù)據(jù)來(lái)源于出院診斷中包含VTE的患者，存在漏診情況。2020年通過(guò)信息化文本挖掘檢查報(bào)告、造影報(bào)告及電子病歷，系統(tǒng)檢測(cè)出1 020例VTE患者，其中包含預(yù)警漏診288例，診斷質(zhì)量提升明顯。

4.4 治療質(zhì)量

2018年院內(nèi)發(fā)生172例VTE患者中，采取治療112例，治療率為65.12%；2019年院內(nèi)發(fā)生157例VTE患者中，采取治療71例，治療率為45.22%。由于數(shù)據(jù)為回顧性分析，部分物理治療、介入治療、會(huì)診治療意見(jiàn)等存在缺失，無(wú)法識(shí)別。2020年通過(guò)信息化建立了藥物治療、物理治療、手術(shù)治療、介入治療、會(huì)診治療、聯(lián)合治療字典，院內(nèi)發(fā)生1 020例VTE患者中，采取治療661例，治療率為64.80%，與2019年相比，提高了19.58個(gè)百分點(diǎn)。

尤其是手術(shù)患者術(shù)后VTE并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)：2019年術(shù)后發(fā)生VTE并發(fā)癥42例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.06%；2020年術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.01%，下降了0.05個(gè)百分點(diǎn)。

5 思考與展望

VTE是一種嚴(yán)重威脅患者生命的疾病。做好VTE防治工作，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。為規(guī)范VTE臨床管理，有效開(kāi)展院內(nèi)VTE預(yù)防，降低VTE發(fā)生率，需要從醫(yī)院管理角度分析院內(nèi)VTE

防治，探討醫(yī)療質(zhì)控和臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，從VTE重點(diǎn)科室入手，針對(duì)各科室特點(diǎn)進(jìn)行VTE防治與管控；同時(shí)，需將VTE防治納入醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控體系，建立住院患者VTE綜合防治管理體系，提高醫(yī)院VTE綜合防治能力。

本研究探討構(gòu)建的住院患者VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治管理體系，實(shí)現(xiàn)了從組織管理、防治方案、防治實(shí)施、評(píng)價(jià)與改進(jìn)等質(zhì)控視角的規(guī)范評(píng)估、預(yù)防、診斷、治療、知情告知以及持續(xù)改進(jìn)等，做到了基于信息化、路徑化的患者診療全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了高危人群及高風(fēng)險(xiǎn)科室的智能預(yù)警，并與院內(nèi)其他信息系統(tǒng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的互聯(lián)與共享，是對(duì)醫(yī)院防治VTE的有效探索。

未來(lái)以患者為中心，在業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的“雙擎”作用下，智能化VTE防治系統(tǒng)將向疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與防控方向發(fā)展，逐漸與其他疾病風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)整合，成為院內(nèi)患者疾病綜合風(fēng)險(xiǎn)控制的功能組件，最終建立一體化院內(nèi)患者疾病智能防治管控體系。