——徐 莉 顧逸君 邵琰婷 張 濤

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施[1]，也是有效提高醫(yī)療質(zhì)量的工具之一[2]。自2009年5月以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門(mén)先后發(fā)布51個(gè)病種/術(shù)種[2-5]?！度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)實(shí)施細(xì)則》明確提出要加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上報(bào)單病種質(zhì)量管理數(shù)據(jù)[6]。本研究系統(tǒng)介紹了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院借助信息化手段構(gòu)建單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)的實(shí)踐，以期為進(jìn)一步推進(jìn)單病種質(zhì)量管理工作提供參考。

1 單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)建設(shè)

1.1 平臺(tái)架構(gòu)

該院實(shí)行院、科兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)化單病種質(zhì)量管理。醫(yī)院臨床路徑與單病種管理委員會(huì)為最高決策機(jī)構(gòu)，由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、信息中心等職能科室負(fù)責(zé)人和各臨床、輔助支撐科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員，下設(shè)工作辦公室，歸屬醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)牽頭開(kāi)展相關(guān)工作，并設(shè)置專人作為單病種院級(jí)管理員。臨床科室層面由科室負(fù)責(zé)人作為第一責(zé)任人，設(shè)置單病種科室管理員和/或填報(bào)員。

該院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理信息化平臺(tái)與單病種質(zhì)量管理組織架構(gòu)緊密結(jié)合，為院領(lǐng)導(dǎo)、院級(jí)管理員、科室管理員和填報(bào)員等設(shè)置不同賬號(hào)，對(duì)應(yīng)不同操作權(quán)限。通過(guò)平臺(tái)，各層級(jí)人員既各司其職，又實(shí)現(xiàn)了信息共享和協(xié)同辦公，確保了單病種質(zhì)量管理工作的有序開(kāi)展。醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理信息化平臺(tái)組織架構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理信息化平臺(tái)組織架構(gòu)

1.2 平臺(tái)功能

單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)的主體核心服務(wù)部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，具體功能如下：

1.2.1 單病種數(shù)據(jù)采集 該院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)為五級(jí)，國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)為五級(jí)乙等，具有良好的數(shù)據(jù)集成基礎(chǔ)。根據(jù)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制技術(shù)方案中對(duì)信息采集方式的要求，醫(yī)院將單病種病例篩選規(guī)則與病案管理系統(tǒng)對(duì)接，與《單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)(2020版)》中各單病種對(duì)應(yīng)的主要診斷ICD-10/手術(shù)ICD-9-CM-3編碼以及病案首頁(yè)的出院診斷等信息進(jìn)行匹配，可自動(dòng)識(shí)別病例，患者出院后3 d內(nèi)，平臺(tái)可自動(dòng)篩選生成符合上報(bào)要求的病例并實(shí)時(shí)推送給科室填報(bào)員，完成信息補(bǔ)錄。同時(shí)，該院梳理了單病種質(zhì)控信息項(xiàng)并定位院內(nèi)數(shù)據(jù)來(lái)源，通過(guò)與電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record，EMR)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了51個(gè)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)大部分?jǐn)?shù)據(jù)的自動(dòng)采集和填報(bào)。

1.2.2 單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 為了實(shí)現(xiàn)與國(guó)家端系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報(bào)的無(wú)縫對(duì)接，在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)邊緣如隔離區(qū)(Demilitarized Zone，DMZ)部署前置機(jī)服務(wù)器，開(kāi)放固定的IP和端口，給予特定網(wǎng)站訪問(wèn)授權(quán)。前置機(jī)上部署國(guó)家端開(kāi)放的數(shù)據(jù)接口服務(wù)，對(duì)接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)單病種數(shù)據(jù)，可自動(dòng)將數(shù)據(jù)上傳至國(guó)家端單病種質(zhì)量管理平臺(tái)。實(shí)施信息化前，醫(yī)院上報(bào)單病種質(zhì)控信息需同時(shí)使用兩臺(tái)電腦(內(nèi)網(wǎng)環(huán)境和外網(wǎng)環(huán)境)；實(shí)施信息化后，僅一臺(tái)電腦(內(nèi)網(wǎng)環(huán)境)就可以完成單病種質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的自動(dòng)采集、補(bǔ)錄、審核與上傳。

1.2.3 單病種質(zhì)控分析 通過(guò)平臺(tái)預(yù)設(shè)的管理規(guī)則，醫(yī)院可對(duì)自動(dòng)采集的單病種數(shù)據(jù)進(jìn)行多維質(zhì)控分析，并以曲線圖、直方圖、構(gòu)成圖等形式直觀呈現(xiàn)，便于管理者實(shí)時(shí)掌握單病種質(zhì)控工作情況；并按病種統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、平均住院日、次均費(fèi)用、死亡率等相關(guān)指標(biāo)，展開(kāi)病種的個(gè)性化分析；還可將單病種質(zhì)控信息項(xiàng)作為分析因子，既從醫(yī)院、科室、醫(yī)療組等不同層級(jí)進(jìn)行單病種質(zhì)量管理分析，又對(duì)單病種多個(gè)質(zhì)控信息項(xiàng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，通過(guò)充分挖掘數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)管。例如：從科室層級(jí)繪制肺癌病種2020年西藥費(fèi)、住院總費(fèi)用散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)，兩者具有明顯線性相關(guān)性，這說(shuō)明控制西藥費(fèi)是進(jìn)一步控制肺癌單病種平均住院費(fèi)用的著力點(diǎn)之一。

1.2.4 單病種過(guò)程管理 醫(yī)院實(shí)行“重點(diǎn)推進(jìn)，分項(xiàng)開(kāi)展，多措并舉”的單病種過(guò)程質(zhì)量管理模式。根據(jù)國(guó)家單病種質(zhì)量管理要求，結(jié)合醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理實(shí)踐，醫(yī)院將重點(diǎn)管理質(zhì)控點(diǎn)作為階段性質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目予以推進(jìn)。以“預(yù)防性抗菌藥物使用情況”為例，將圍手術(shù)期抗生素規(guī)范使用作為院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，成立抗菌藥物管理辦公室，協(xié)調(diào)藥學(xué)部、信息中心等，研發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的圍手術(shù)期抗生素管理軟件，并與單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)、EMR嵌合，以信息系統(tǒng)控制的路徑化方式實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度(Defined Daily Doses，DDDs)考核項(xiàng)目連續(xù)兩年均為滿分。

1.3 平臺(tái)應(yīng)用

1.3.1 分層培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)部制定培訓(xùn)計(jì)劃，制作培訓(xùn)課件并開(kāi)展專題培訓(xùn)，要求科室填報(bào)員掌握填報(bào)方法，科室管理員負(fù)責(zé)病例數(shù)據(jù)上傳前審核、科內(nèi)單病種管理宣教、培訓(xùn)及科室單病種質(zhì)量管理結(jié)果監(jiān)測(cè)等。

1.3.2 上線運(yùn)行 平臺(tái)上線運(yùn)行后，將需要上報(bào)的病例自動(dòng)推送至科室填報(bào)員賬號(hào)，同時(shí)發(fā)送提醒短信，科室填報(bào)員只需登陸賬號(hào)查看，先核對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)采集的監(jiān)測(cè)信息，再將無(wú)法自動(dòng)采集的信息項(xiàng)通過(guò)手工補(bǔ)充方式錄入，即可提交審核；科室管理員登陸賬號(hào)后能夠查看本科室待審核病例，并對(duì)內(nèi)容進(jìn)行審核修改。為了及時(shí)有效溝通，醫(yī)院組建了工作聯(lián)絡(luò)群，成員包括醫(yī)務(wù)部、單病種科室管理員、信息中心人員和第三方工程師，及時(shí)反饋平臺(tái)使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)部每月組織召開(kāi)一次例會(huì)，聽(tīng)取臨床科室意見(jiàn)和建議，持續(xù)優(yōu)化單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)。

2 平臺(tái)應(yīng)用成效

2.1 數(shù)據(jù)上報(bào)效率大幅度提高

以國(guó)家要求上報(bào)的前14個(gè)病種為例，在2020年10月“國(guó)家單病種質(zhì)量管理控制與醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告學(xué)習(xí)平臺(tái)”系統(tǒng)更新啟用后，質(zhì)控監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)目數(shù)由1 302條增加至2 569條，質(zhì)控監(jiān)測(cè)項(xiàng)數(shù)量增加了97.31%。平臺(tái)應(yīng)用前，所有質(zhì)控監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)均為100%手工填報(bào)；平臺(tái)應(yīng)用后，各病種數(shù)據(jù)自動(dòng)采集率達(dá)50%～95%不等(表1)，從而將上報(bào)每例單病種數(shù)據(jù)從之前的平均28.39 min縮短到平均4.89 min，提高了上報(bào)效率。

表1 國(guó)家平臺(tái)更新前后14個(gè)病種上報(bào)信息條數(shù)及方式比較

表2 單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)應(yīng)用前后14個(gè)病種上報(bào)病例數(shù)比較

2.2 病種上報(bào)病例數(shù)顯著提升

仍以14個(gè)病種為例，選取平臺(tái)應(yīng)用前(2020年1月-8月)、平臺(tái)應(yīng)用后(2020年12月-2021年7月)的病種上報(bào)病例數(shù)進(jìn)行比較。平臺(tái)應(yīng)用前，14個(gè)病種的上報(bào)病例數(shù)參差不齊(表2)；平臺(tái)應(yīng)用后，14個(gè)病種的上報(bào)病例數(shù)大幅度提升(表2)。由此可見(jiàn)，通過(guò)信息化手段，可減少數(shù)據(jù)漏報(bào)。

3 討論

單病種質(zhì)量管理是以患者為中心、以病種為鏈條的全過(guò)程質(zhì)量管理[7]。根據(jù)國(guó)家對(duì)單病種質(zhì)量管理的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著管理病種數(shù)、質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)目數(shù)、工作質(zhì)量要求等大幅度增加的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，單病種質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須落實(shí)的工作?！秵尾》N質(zhì)量管理與控制技術(shù)方案(2020版)》推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用信息化自動(dòng)采集上報(bào)方式。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極嘗試借助信息化方式高效高質(zhì)量開(kāi)展單病種管理和數(shù)據(jù)上報(bào)工作。

3.1 平臺(tái)運(yùn)行規(guī)則需與國(guó)家要求保持一致

信息化平臺(tái)是單病種質(zhì)量管理的強(qiáng)有力支撐[8]。該院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理信息化平臺(tái)從病例篩選規(guī)則、具體質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)以及填寫(xiě)上報(bào)界面等都與國(guó)家發(fā)布的單病種質(zhì)量管理與控制技術(shù)方案、監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)完全一致。在國(guó)家持續(xù)加大單病種質(zhì)量管理力度的情況下，未來(lái)納入管理的病種數(shù)量和監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)將動(dòng)態(tài)調(diào)整且持續(xù)增加，而該平臺(tái)可以在48 h內(nèi)按國(guó)家要求同步新增一個(gè)單病種，24 h內(nèi)響應(yīng)完成任一已有監(jiān)測(cè)項(xiàng)和管理規(guī)則調(diào)整。

3.2 需持續(xù)提升信息自動(dòng)采集率

該院根據(jù)《單病種質(zhì)量管理與控制技術(shù)方案(2020版)》信息采集方式要求，通過(guò)臨床數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)了與病案管理系統(tǒng)、EMR、護(hù)理管理系統(tǒng)、門(mén)急診系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，并在理解《單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)(2020版)》管理要求基礎(chǔ)上，對(duì)臨床科室進(jìn)行調(diào)研，將單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息項(xiàng)分成可以直接采集、經(jīng)處理后可以采集、經(jīng)技術(shù)升級(jí)后可以采集、無(wú)法采集等四類，重點(diǎn)聚焦前三類，以“可采盡采”原則提升監(jiān)測(cè)項(xiàng)目采集率。

需要說(shuō)明的是，目前該院對(duì)于國(guó)家要求管理和上報(bào)的51個(gè)單病種依舊存在需要手工補(bǔ)充填寫(xiě)的數(shù)據(jù)。究其原因：(1)單病種部分質(zhì)控監(jiān)測(cè)項(xiàng)對(duì)應(yīng)的院內(nèi)數(shù)據(jù)尚未實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，無(wú)法采集；(2)某些質(zhì)控監(jiān)測(cè)項(xiàng)尚未形成固化記錄模板，無(wú)采集來(lái)源。 以“急診/門(mén)診或入院后首次心電圖檢查”中“心電圖檢查結(jié)果”為例，國(guó)家要求填寫(xiě)具體檢查結(jié)果，但該院當(dāng)前的心電圖報(bào)告仍以非結(jié)構(gòu)化圖文形式保存，且未要求臨床醫(yī)生將心電圖報(bào)告進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化記錄，導(dǎo)致該項(xiàng)目需要臨床醫(yī)生手工補(bǔ)錄。對(duì)此，該院將通過(guò)優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員工作站信息系統(tǒng)、運(yùn)用人工智能等技術(shù)手段，以持續(xù)提升質(zhì)控監(jiān)測(cè)項(xiàng)的自動(dòng)采集率。

3.3 需滿足院內(nèi)多維管理需求

國(guó)家發(fā)布的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)強(qiáng)調(diào)過(guò)程質(zhì)控[1]，而過(guò)程質(zhì)控在質(zhì)量管理中尤為復(fù)雜。該院通過(guò)單病種質(zhì)量管理信息化平臺(tái)，全程掌握各病種收治、上報(bào)情況，并進(jìn)行科室間數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)療質(zhì)控提供了依據(jù)。同時(shí)，平臺(tái)從系統(tǒng)架構(gòu)上將數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和標(biāo)記，根據(jù)醫(yī)院管理需求劃分權(quán)限，將不同數(shù)據(jù)推送給不同管理人員。數(shù)據(jù)使用時(shí)，管理人員既可以對(duì)醫(yī)院整體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，又可以按科室、病區(qū)、醫(yī)療組甚至個(gè)人進(jìn)行分析，從而助力單病種過(guò)程管理的實(shí)現(xiàn)。