季如如，呂洪海，朱冬梅

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒外科，江蘇南通 226001）

腸套疊是一種兒科常見(jiàn)的急腹癥，臨床癥狀表現(xiàn)為便血、腹痛、腸梗阻等，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[1-3]。既往研究[4-5]指出，腸套疊復(fù)位術(shù)能夠改善腸套疊患兒的臨床癥狀，維持患兒治療期間的穩(wěn)定性。隨著麻醉藥物的不斷發(fā)展，其應(yīng)用的安全性和合理性目前已成為小兒手術(shù)研究熱點(diǎn)[6-7]。有研究[8-10]證實(shí)，丙泊酚能夠減少對(duì)機(jī)體生理反應(yīng)的干擾，具有不良反應(yīng)少、蘇醒快等特點(diǎn)。為進(jìn)一步提升灌腸效果，可選擇丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行處理。由于麻醉手術(shù)需要足夠的麻醉深度，另外要求患兒在術(shù)后盡快蘇醒，因此對(duì)麻醉藥物的選擇有更高的要求[11-12]。國(guó)外有研究[13]報(bào)道采用艾司氯氨酮用于小兒腸套疊復(fù)位術(shù)，相比嗎啡鎮(zhèn)痛，艾司氯氨酮鎮(zhèn)痛效果更佳。然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)艾司氯氨酮復(fù)合丙泊酚在小兒腸套疊復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用效果的研究尚少，鑒于此，本研究探討艾司氯氨酮復(fù)合丙泊酚在小兒腸套疊復(fù)位術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的86 例擬行腸套疊復(fù)位術(shù)患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均影像學(xué)檢測(cè)確診為腸套疊；②均行水壓灌腸復(fù)位；③無(wú)先天性心臟??；④生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腸穿孔、腸梗阻等情況；②對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏者；③凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤既往腹部手術(shù)史；⑥患精神系統(tǒng)疾病者；⑦有腹膜炎腸壞死征象者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病時(shí)間、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較 （n=43）

1.2 研究方法

兩組患兒均行水壓灌腸復(fù)位。對(duì)照組：術(shù)中采用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉。入室前，為患兒組建靜脈通路，肌內(nèi)注射阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，批號(hào)：0507021，規(guī)格為1.0 mL∶0.5 mg），注射劑量為0.015 mg/kg，隨后肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉（廣東幫民制藥有限公司，批號(hào)：041042，規(guī)格：1.0 mL∶0.1 g），注射劑量為2.0 mg/kg。復(fù)位過(guò)程中密切觀察患兒血氧飽度、心率等情況，采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：1604282，規(guī)格為50.0 mL∶0.5 g）進(jìn)行靜脈麻醉，注射劑量為2.5 mg/kg。待麻醉起效后采用潤(rùn)滑油潤(rùn)滑肛門管，隨后將肛門管緩緩插入患兒的肛門中，通過(guò)一次性腸套餐復(fù)位包實(shí)施水壓灌腸復(fù)位，使肛門管球囊膨脹至密閉肛門，將壓力調(diào)節(jié)旋鈕調(diào)整至12 kPa，隨后在灌腸器中循環(huán)注入生理鹽水，生理鹽水溫度保持在37～40℃，水壓灌腸復(fù)位時(shí)需要采用超聲檢測(cè)，若灌腸中壓力表顯示壓力異常升高或不能維持在12 kPa 以內(nèi)，則需立刻多次拉動(dòng)緊急排泄拉桿，實(shí)施緊急排水泄壓。復(fù)位完成后，逐漸放出生理鹽水，并取出肛門管，術(shù)畢。觀察組：術(shù)中采用艾司氯氨酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：1700658，規(guī)格為2.0 mL∶50 mg），靜脈注射，注射劑量為0.5～1.0 mg/kg，術(shù)中丙泊酚注射劑量為2.0 mg/kg，其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①患兒腸套疊的復(fù)位情況：頸超聲結(jié)果顯示患兒同心圓征小、沒(méi)有腸穿孔聲像圖表現(xiàn)，且拔出Floy 氏氣囊導(dǎo)管后，腹部包塊小，患兒經(jīng)肛門排出黏液血便與大量臭氣時(shí)，患兒腹膜觸感平軟，即為復(fù)位成功[14]。②患兒住院時(shí)間、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[15]（分值0～6 分，分值越高代表鎮(zhèn)靜效果越差）、蘇醒時(shí)間（停用麻醉至清醒時(shí)間）。③手術(shù)前后疼痛情況：術(shù)前和術(shù)后24 h 分別采用疼痛行為量表（FLACC）[16]評(píng)估兩組疼痛情況，分值0～10 分，分值越高，代表患者的疼痛感越強(qiáng)，計(jì)算手術(shù)前后FLACC 評(píng)分的差值。④與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)，包括腸穿孔、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等。⑤隨訪6 個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒復(fù)位情況的比較

對(duì)照組復(fù)位成功37 例，成功率為86.05%，觀察組患兒復(fù)位成功39 例，成功率為90.70%，兩組復(fù)位成功率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.453，P=0.501）。

2.2 兩組患兒住院時(shí)間、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間的比較

兩組患兒住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分高于觀察組，蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于觀察組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒住院時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間的比較 （n=43，±s）

表1 兩組患兒住院時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間的比較 （n=43，±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值住院時(shí)間/d 2.19±0.38 2.27±0.35 1.015 0.313 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3.16±0.52 2.42±0.38 7.534 0.000蘇醒時(shí)間/min 23.17±4.31 18.54±3.26 5.618 0.000

2.3 兩組患兒手術(shù)前后FLACC評(píng)分差值的比較

對(duì)照組手術(shù)前后FLACC 評(píng)分差值為（1.02±0.31）分，觀察組手術(shù)前后FLACC 評(píng)分差值為（2.05±0.42）分，兩組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.939，P=0.000），觀察組高于對(duì)照組。

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)的比較

兩組患兒與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.453，P=0.501）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)的比較 [n=43，例（%）]

2.5 兩組患兒復(fù)發(fā)情況的比較

隨訪6 個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)率為9.30%（4/43）；觀察組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為4.65%（2/43）。兩組復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.717，P=0.676）。

3 討論

近年來(lái)，腸套疊的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，給患兒的生命安全帶來(lái)威脅[17-18]。腸套疊的靜水壓復(fù)位雖可改善腸套疊的臨床癥狀，但由于其為一種有壓力的侵入性手術(shù)，可能給患兒帶來(lái)痛苦，患兒的抵抗可能會(huì)降低復(fù)位的成功率，增加手術(shù)持續(xù)時(shí)間，鎮(zhèn)痛能夠幫助患兒減輕疼痛，全身麻醉能夠提高復(fù)位成功率[19-22]。為提高腸套疊患兒復(fù)位成功率，尋求一種有效的麻醉方案對(duì)于改善患兒的預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒復(fù)位成功率和住院時(shí)間比較無(wú)差異，觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，且兩組患者手術(shù)前后FLACC 評(píng)分差值的比較有差異，觀察組高于對(duì)照組，提示艾司氯氨酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于小兒腸套疊復(fù)位術(shù)中，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和較高的復(fù)位成功率，且可縮短蘇醒時(shí)間。相關(guān)研究[23]指出，丙泊酚為一種烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，可激活GABA 受體-氯離子復(fù)合物，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。國(guó)內(nèi)已有研究[9]證實(shí)，在小兒腸套疊復(fù)位術(shù)中，丙泊酚靜脈麻醉下使用一次性小兒腸套疊灌腸復(fù)位包可縮短復(fù)位時(shí)間，促進(jìn)患兒的機(jī)體恢復(fù)，提升治療效果。艾司氯氨酮是一種新型的抗抑郁藥物，目前臨床上多用于治療抑郁患者，國(guó)內(nèi)有研究[24]采用艾司氯胺酮靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦抑郁患者，可有效改善患者抑郁情緒。有研究[25]指出，在接受宮腔鏡檢查患者中，艾司氯氨酮以0.5 mg/kg 的單劑量是安全和耐受的。既往研究[26]結(jié)果顯示，艾司氯氨酮與單胺氧化酶抑制劑（雷沙吉蘭、司來(lái)吉蘭）或精神興奮劑（莫達(dá)非尼、安非他明、哌甲酯）聯(lián)用時(shí)，很容易造成患者血壓升高。艾司氯氨酮與中樞神經(jīng)抑制劑（乙醇、苯二氮卓類、阿片類）聯(lián)用時(shí)，會(huì)造成過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議臨床工作者在采用艾司氯氨酮聯(lián)合上述藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。此外，本研究對(duì)照組與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)4 例，觀察組6 例，且隨訪結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)差異，提示艾司氯氨酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于小兒腸套疊復(fù)位術(shù)，安全可靠，值得臨床推廣。

綜上所述，艾司氯氨酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于小兒腸套疊復(fù)位術(shù)中，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和復(fù)位成功率，可縮短蘇醒時(shí)間，且安全可靠。但介于本研究隨訪時(shí)間及選取樣本有限，后續(xù)仍需要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)探討艾司氯氨酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于小兒腸套疊復(fù)位術(shù)的效果及作用機(jī)制。