張磊

（勝利油田中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東東營 257034）

肌少癥（Sarcopenia）是一種骨骼肌容積丟失、力量下降伴隨軀體功能障礙的綜合征，包括慢性炎癥在內(nèi)的多種因素和機(jī)制參與其發(fā)生。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumoid arthritis, RA）是一種較常見的慢性炎癥性風(fēng)濕病，伴有血清白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等多種促炎因子水平升高，RA 隨病情發(fā)展導(dǎo)致患者不同程度關(guān)節(jié)破壞、肌骨損傷、平衡力下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)及病死率增加[1]。同時(shí)肌少癥顯著增加骨質(zhì)疏松發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)RA 患者存在微循環(huán)異常，甲襞微循環(huán)障礙與病情活動(dòng)度及骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)，但是否也參與肌少癥的發(fā)生發(fā)展，目前國內(nèi)外未見相關(guān)報(bào)道。鑒于此，筆者初步探討肌少癥、甲襞微循環(huán)及相關(guān)細(xì)胞因子間的相關(guān)性，為將來深入研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月勝利油田中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的130 例女性RA 患者為研究對象，年齡22～71 歲，平均（45.37±9.84）歲，病程（11.83±6.82）個(gè)月，使用激素總時(shí)間≤3 個(gè)月，其中，發(fā)生肌少癥56 例（43.1%），非肌少癥74 例（56.9%）。符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。記錄患者的病程、身高、體重、病情活動(dòng)度、激素使用情況，以及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、抗CCP 抗體滴度（ACPA）等。RA 病情活動(dòng)度基于CRP 計(jì)算的28 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)（SJC）、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)（TJC），公式：0.014GH+0.36×In（CRP+1）+0.96。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎、心臟等功能不全；活動(dòng)性感染；腫瘤性疾病；糖尿?。皇滞鈧?；長期吸煙或飲酒史；全身性使用高劑量激素。同期選取本院健康體檢中心年齡、性別匹配的80 例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者知情并均簽署知情同意書。

1.2 肌少癥診斷

韓國InBody 720 人體成分分析儀（8 點(diǎn)接觸式電極，測量阻抗范圍100～950 Ω）。多頻率生物電阻抗測試法（bioimpedance analvsis, BIA）測量骨骼肌質(zhì)量等各項(xiàng)指標(biāo)。以體重校正的骨骼肌質(zhì)量參數(shù)（skeletal mass index, SMI）為參照指標(biāo)。具體診斷閾值依據(jù)亞洲肌少癥工作組建議[5]：男性SMI 7.0 kg/m2，女性SMI 5.7 kg/m2。

1.3 甲襞微循環(huán)檢查

參考于春艷等[3]研究，甲襞微循環(huán)檢測采用江蘇同人醫(yī)療電子科技有限公司TR8000D 型微循環(huán)檢測儀，編號TR1580D10001，可視微循環(huán)檢測鏡處理單元為Sony 公司TR15SXJG001。由同一位高年資風(fēng)濕科醫(yī)師獨(dú)立完善所有檢驗(yàn)。仔細(xì)觀察受試者甲襞微循環(huán)形態(tài)，截取清晰圖像，測量微循環(huán)的動(dòng)脈支直徑、靜脈支直徑、毛細(xì)血管密度、袢頂直徑、毛細(xì)血管流速等，記錄血管周圍是否出血、滲出、血栓形成等。計(jì)算加權(quán)積分，得出最終甲襞微循環(huán)積分（nailfold capillaroscopic score, NFCS），積分≥2 分定義為異常（2～<4 分為輕度異常，4～<8分為中度異常，≥8 分為重度異常）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室方法

留取所有受試者適量血清置于-80℃冰箱冷凍保存。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測血清IL-17、IL-6、TNF-α 水平，試劑盒購自美國eBioscience 公司。血清25-羥維生素D3[25-（OH）D3]檢測采用化學(xué)發(fā)光儀（型號：E-601，美國羅氏公司），試劑盒為25（OH）D3檢測試劑盒（產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/GER4825.2011）。魏氏法檢測ESR，免疫散射速率比濁法檢測CRP（參考范圍：0～6 mg/L）。檢測步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 法；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

RA 組與對照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的ESR、CRP、25-（OH）D3、NFCS、IL-17、SMI 與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），RA 組ESR、CRP、NFCS、IL-17 高于對照組，25-（OH）D3、SMI低于對照組。見表1。

表1 RA組與對照組一般資料的比較 （±s）

表1 RA組與對照組一般資料的比較 （±s）

組別RA組對照組t 值P 值n 130 80年齡/歲45.37±9.84 46.58±12.37-0.073 0.918病程/月11.83±6.82 DAS28 4.58±1.56 ACPA/（u/mL）69.47±39.68---ESR/（mm/h）39.67±12.02 20.28±6.15 14.511 0.000 CRP/（mg/L）12.03±4.49 4.34±1.21 5.120 0.000------組別RA組對照組t 值P 值25（OH）D3/（ng/mL）17.32±6.24 22.53±5.56-4.886 0.000 NFCS/分5.36±2.36 1.34±0.57 13.612 0.000 IL-17/（pg/mL）29.93±5.54 8.17±1.92 87.635 0.000 IL-6/（pg/mL）76.25±7.96 TNF-α/（pg/mL）5.57±0.93------BMI/（kg/m2）24.85±3.76 23.42±3.08 0.190 0.786 SMI/（kg/m2）5.57±0.93 7.12±1.03-3.792 0.000

2.2 肌少癥與非肌少癥RA患者一般資料比較

肌少癥組與非肌少癥組的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肌少癥組與非肌少癥組的ESR、CRP、25-（OH）D3、NFCS、IL-17、SMI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肌少癥組ESR、CRP、NFCS、IL-17 均高于非肌少癥組。25-（OH）D3、SMI低于非肌少癥組。見表2。

表2 肌少癥和非肌少癥RA患者一般資料比較 （±s）

表2 肌少癥和非肌少癥RA患者一般資料比較 （±s）

組別肌少癥組非肌少癥組t 值P 值n 56 74年齡/歲43.33±9.58 48.42±9.62-2.010 0.046病程/月11.15±7.32 12.76±7.9 0.915 0.218 ESR/（mm/h）44.33±14.45 36.56±9.43 2.526 0.014 CRP/（mg/L）14.95±4.29 10.08±3.47 4.826 0.001 DAS28 5.81±1.32 3.76±1.05 1.583 0.000 ACPA/（u/mL）90.58±37.89 55.38±24.65 3.713 0.000組別肌少癥組非肌少癥組t 值P 值25（OH）D3/（ng/mL）11.54±3.31 21.17±4.51-8.964 0.000 NFCS/分7.63±1.46 3.75±1.06 9.849 0.000 IL-17/（pg/mL）33.54±4.65 27.52±4.76 4.843 0.000 IL-6/（pg/mL）85.26±8.09 54.27±6.26 8.694 0.000 TNF-α/（pg/mL）12.98±2.15 8.39±1.55 3.254 0.000 BMI/（kg/m2）28.76±5.01 21.37±3.69 2.573 0.000 SMI/（kg/m2）4.68±0.56 6.17±0.57-9.916 0.000

2.3 SMI與25-（OH）D3、IL-17及NFCS的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMI與25-（OH）D3呈正相關(guān)（r=0.693，P<0.05），經(jīng)年齡、病程、DAS28 等校正后兩者仍呈正相關(guān)（r=0.515，P<0.05）（見圖1）。SMI 與IL-17 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.597，P<0.05），經(jīng)年齡、病程、DAS28 等校正后兩者仍具有相關(guān)性（r=-0.468，P<0.05）（見圖2）。SMI 與NFCS 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.819，P<0.05），經(jīng)年齡、病程、DAS28 等校正后兩者仍具有相關(guān)性（r=-0.229，P=0.009）（見圖3）。

圖1 SMI與25-（OH）D3的相關(guān)性

圖2 SMI與血清IL-17的相關(guān)性

圖3 SMI與NFCS的相關(guān)性

2.4 RA患者并發(fā)肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

以是否發(fā)生肌少癥為因變量（肌少癥= 1；非肌少癥= 0），以年齡、病程、IL-17、DAS28、CRP、BMI、25-（OH）D3為自變量納入Logistic 回歸分析：25-（OH）D3[=0.392（95%CI：0.183，0.841）]是肌少癥發(fā)生的保護(hù)因素；IL-17 [=1.516（95%CI：1.001，2.297）]、NFCS [=3.497（95%CI：1.562，7.892）]、CRP [=1.469（95%CI：0.992，2.175）]是肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 RA患者并發(fā)肌少癥的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

肌少癥是一種伴隨骨骼肌量丟失、肌力下降，進(jìn)而軀體失能、生活質(zhì)量下降、死亡等不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的綜合征。增齡與其密切相關(guān)，同時(shí)內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)退行性疾病、炎癥疾病、惡病質(zhì)等多種慢性疾病及其他原因均會加速肌肉的丟失，2010年歐洲老年人肌少癥工作組共識將衰老和除外的其他因素均歸為肌少癥的病因[6]。RA 是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，不僅造成骨關(guān)節(jié)的損傷和結(jié)構(gòu)破壞，同時(shí)有25.9%的患者伴發(fā)肌少癥[1]。本研究發(fā)現(xiàn)女性RA 患者中肌少癥發(fā)生率為43.1%，與國內(nèi)外研究的結(jié)果相仿[7-8]。

DO?AN 等[8]研究發(fā)現(xiàn)IL-6、TNF-α 對骨骼肌肉系統(tǒng)的分解可發(fā)揮重要作用，TNF-α 等炎癥因子通過激活泛素蛋白酶體途徑，促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞中蛋白質(zhì)分解的能力，進(jìn)而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，且高水平的CRP 與肌少癥也密切相關(guān)[9]。在RA 患者的關(guān)節(jié)炎癥、軟骨的破壞、關(guān)節(jié)畸形等病理過程中，IL-17 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長因子等促進(jìn)血管翳的形成，并通過誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞和軟骨細(xì)胞表達(dá)金屬蛋白酶，使蛋白多糖分子斷裂，破壞軟骨組織[10]，MASAHIRO 等[11]發(fā)現(xiàn)高水平的金屬蛋白酶與RA 并發(fā)肌少癥相關(guān)，但具體機(jī)制不詳。另外，鄭慧等[12]認(rèn)為RA 的滑膜細(xì)胞、破骨細(xì)胞及T、B 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞中存在自噬失調(diào)，自噬水平與抗CCP 抗體水平存在顯著關(guān)聯(lián)，生理?xiàng)l件下自噬有助于細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但過度自噬促進(jìn)自噬細(xì)胞死亡和疾病進(jìn)展，也可導(dǎo)致骨骼肌萎縮[13]。肌少癥的其他相關(guān)因素還包括骨侵蝕、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙、25-（OH）D3不足等[14-15]。

本研究中RA 患者血清25-（OH）D3低于對照組，而且RA 伴肌少癥患者25-（OH）D3水平也低于無肌少癥的患者。25-（OH）D3可通過調(diào)節(jié)鈣、磷代謝對骨骼產(chǎn)生直接作用外，還可以與骨骼肌細(xì)胞中的維生素D 受體結(jié)合而發(fā)揮調(diào)節(jié)肌肉質(zhì)量、肌力等作用。LIU 等[16]對中國中老年人進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，25-（OH）D3水平降低與四肢肌肉質(zhì)量下降密切有關(guān)。同時(shí)MASTAGLIA 等[17]發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3對骨骼肌的功能和肌力有顯著影響，與步速、站立平衡能力、握力、下肢肌力等呈正相關(guān)。維生素D 缺乏是RA 繼發(fā)肌少癥的一個(gè)重要因素，同時(shí)研究[18]還發(fā)現(xiàn)RA 患者血清25-（OH）D3水平與微血管功能密切相關(guān)，維生素D 缺乏與血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張以及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度獨(dú)立相關(guān)，維持正常的血清25-（OH）D3水平對于RA 患者血管功能具有重要作用。既往研究[19]發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3水平與NFCS 密切相關(guān)，維生素D 補(bǔ)充治療有助于RA 微循環(huán)障礙的改善，對預(yù)防或治療肌少癥的可能也有作用[20]。

維生素D 通過與特異性受體結(jié)合，調(diào)節(jié)骨鈣磷代謝進(jìn)而影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展[21]，同時(shí)維生素D 還是一種類激素物質(zhì)，通過樹突狀細(xì)胞和T、B 淋巴細(xì)胞影響IL-17 等細(xì)胞因子的合成。本研究中RA 患者IL-17 水平升高，同時(shí)肌少癥的RA 患者IL-17 水平高于非肌少癥的RA 患者。IL-6、IL-17 等是Th17 分泌的重要細(xì)胞因子，與血管內(nèi)皮細(xì)胞衰老、血管舒張功能下降，動(dòng)脈彈性功能降低、血管衰老及循環(huán)障礙等密切相關(guān)[22]。TNF-α 也可通過NF-κB信號通路激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，繼而表達(dá)多種細(xì)胞因子和黏附分子，引發(fā)炎性白細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，加速血管衰老[23]。上述多種機(jī)制的參與下，RA 存在廣泛的微循環(huán)障礙，并可以通過甲襞微循環(huán)鏡檢測到[24]。本研究發(fā)現(xiàn)RA 組患者NFCS 高于對照組，并且肌少癥的RA 患者NFCS 也高于非并肌少癥的RA 患者。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)NFCS 是RA 發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素，上述多種炎癥因子參與了RA 肌少癥與微循環(huán)障礙之間的聯(lián)系，但具體機(jī)制還需將來深入研究。

本研究也存在不足：首先，研究人群以女性RA患者為主，同時(shí)排除吸煙和酗酒的患者，減少上述混雜因素對微循環(huán)狀態(tài)分析的影響，但是研究[25]發(fā)現(xiàn)吸煙量和吸煙時(shí)間也是RA 發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，排除吸煙會對研究產(chǎn)生一定影響，以期在將來的研究中進(jìn)一步完善。其次，患者年齡的增長、器官組織的老化及動(dòng)脈硬化、心功能、血管周圍結(jié)締組織的變化等均會對微循環(huán)產(chǎn)生影響。甲氨蝶呤是RA 治療的基石藥物，可降低促炎因子活性，改善肌少癥，機(jī)制可能與改善胰島素抵抗及調(diào)節(jié)血脂紊亂間接影響能量代謝有關(guān)[26]。既往研究[27]發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤也可對血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響微循環(huán)狀態(tài)，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，RA 伴肌少癥并不少見，與微循環(huán)障礙密切相關(guān)，NFCS 是肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。血清25-（OH）D3水平降低、IL-17 水平升高與肌少癥相關(guān)，但是否同時(shí)介導(dǎo)RA 微循環(huán)障礙異常和肌少癥的發(fā)生還需進(jìn)一步研究。