王 寧，牛 茹，賈海鵬，岳公雷，杜廣中*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 針灸推拿科，山東 濟(jì)南 250000；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 放射科，山東 濟(jì)南 250000)

大椎穴屬督脈，是臨床常用穴，是治療頸椎病的常用穴之一。對(duì)于大椎穴穴位結(jié)構(gòu)的研究由古至今大多停留在針刺安全深度層面，本研究通過對(duì)頸椎病患者大椎穴針刺深度的研究，總結(jié)針刺不同組織結(jié)構(gòu)時(shí)大椎穴的進(jìn)針深度，以期為頸椎病針刺大椎穴提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

本項(xiàng)研究對(duì)象為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科2020年1月～2020年6月間診斷為頸椎病并行頸椎MRI檢查的患者，具體情況見表1。

表1 大椎穴頸椎病針刺深度研究的一般資料

2 研究方法

2.1 設(shè) 備

德國(guó)西門子公司磁場(chǎng)強(qiáng)度為3.0TMRI掃描儀。掃描參數(shù)設(shè)置：TE=15 ms-20 ms，層厚=3.0 mm，層距=1.0 mm，矩陣=256×256。

2.2 穴位定位

大椎穴定位[1]：在頸后部，第7頸椎棘突下凹陷中，后正中線上。穴位局部解剖為皮膚、淺筋膜、腱膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、椎管。

2.3 操作方法

所有患者M(jìn)RI圖像取正中矢狀位，假設(shè)毫針刺入皮膚(如圖所示)，將針尖停留在淺筋膜后緣(B)與黃韌帶前緣(A)中點(diǎn)的深度定為大椎穴頸椎病針刺深度，以下簡(jiǎn)稱針刺深度(見圖1所示)。

圖1 大椎穴頸椎病針刺深度示意圖

3 療效分析

3.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.2 結(jié) 果

3.2.1 男性與女性組間針刺深度比較

男性組71例，女性組54例，兩組針刺深度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性針刺深度較女性針刺深度大。但依據(jù)《靈樞·骨度》“眾人之度，人長(zhǎng)七尺五寸者”進(jìn)行骨度分寸法換算則，男女針刺深度分別為1.1寸～1.5寸和1寸～1.4寸。見表2。

表2 男性、女性身高及針刺深度比較

3.2.2 大椎穴針刺深度與體重、身高、BMI、年齡及性別的相關(guān)性比較

針刺深度與體重、身高、BMI、年齡及性別進(jìn)行相關(guān)性分析，其中與體重存在正相關(guān)且相關(guān)性較強(qiáng)(γ=0.711，P=0.000，P<0.05)，針刺深度與身高、BMI因素相關(guān)性一般(γ=0.535，P=0.000，P<0.05；γ=0.519，P=0.000，P<0.05)，針刺深度與年齡、性別因素呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性較弱(γ=-0.207，P=0.021，P<0.05；γ=-0.383，P=0.000，P<0.05)。見表3。

表3 針刺深度與體重、身高、BMI、年齡及性別的相關(guān)性比較

根據(jù)研究結(jié)果表明，大椎穴頸椎病針刺深度與體重關(guān)系密切，呈正相關(guān)，針刺深度應(yīng)隨體重的增加而適當(dāng)深刺，一般應(yīng)為28.2 mm±4.9 mm，即依據(jù)《靈樞·骨度》骨度分寸法得大椎穴頸椎病針刺深度為1寸～1.5寸。

4 討 論

大椎穴為六陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，可清陽(yáng)明之里，啟太陽(yáng)之開，和解少陽(yáng)驅(qū)邪外出。大椎穴屬于督脈穴，故可內(nèi)通督脈外走三陽(yáng)，具有清熱、解表、疏風(fēng)、散寒、溫陽(yáng)、通陽(yáng)、熄風(fēng)止痙、鎮(zhèn)靜安神、增強(qiáng)體質(zhì)、強(qiáng)壯身體的作用?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用中，大椎穴可行針刺、灸法、點(diǎn)刺放血等治療手法，廣泛應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、眼科疾病、皮膚科疾病、腫瘤相關(guān)疾病、高血壓、頸椎病等。大椎穴的局部解剖由表及里依次為皮膚、淺筋膜、腱膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、椎管。歷代文獻(xiàn)對(duì)大椎穴針刺深度描述有較大差異，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出大椎針五分(15 mm)，《古今穴性探微》提出針刺深度為0.5寸～1.5寸(15 mm～40 mm)。而現(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)大椎穴針刺深度的認(rèn)識(shí)也不盡相同，其中，1961年與1964年教材《針灸學(xué)講義》[2～3]均指出大椎穴“針五分”；1975年《針灸學(xué)》[4]則提出大椎穴可向上斜刺0.8寸～1.2寸；1997年第6版《針灸學(xué)》[5]教材提出大椎穴直刺0.5寸～1.5寸。有研究[6]認(rèn)為，大椎穴針刺深度應(yīng)控制在36 mm以內(nèi)。亦有學(xué)者[7]研究認(rèn)為，大椎穴針刺安全深度為瘦人組：(32.86±3.69)mm，適中人組：(37.76±4.91)mm，胖人組：(47.93±5.30)mm。在治療蕁麻疹和感冒[8～9]等疾病時(shí)，臨床針刺大椎穴一般針刺深度為10 mm～15 mm，而在針刺大椎治療大椎部肌痹時(shí)可直刺入25 mm[10]，約1寸。故大椎穴的針刺深度各執(zhí)一詞。但可以肯定，黃韌帶作為連接相鄰椎弓的韌帶，協(xié)助圍成椎管，針尖不應(yīng)超過黃韌帶，因此臨床一般把皮膚到黃韌帶前緣距離又稱為大椎穴針刺危險(xiǎn)深度[11～12]，今以針尖到淺筋膜后緣與黃韌帶前緣之間距離的中點(diǎn)作為大椎穴頸椎病的針刺深度，經(jīng)研究分析可得大椎穴頸椎病針刺深度應(yīng)為1寸～1.5寸[(28.2±4.9)mm]。進(jìn)一步分析可得，針刺達(dá)此深度時(shí)，針尖達(dá)腱膜韌帶層的例數(shù)為114例占91.2 %，針尖停留在淺筋膜層為11例，占8.8 %，故可認(rèn)為針刺大椎穴1寸～1.5寸時(shí)即針尖到達(dá)腱膜韌帶層。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，腱膜韌帶等可用“筋”字來概括[13]，《靈樞·官針》篇曰“凡刺有五，以應(yīng)五臟……三曰關(guān)刺；關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無(wú)出血，此肝之應(yīng)也，或曰淵刺，一曰豈刺?！币罁?jù)皮、脈、肉、筋、骨五個(gè)病位層次分淺深，則關(guān)刺法屬于刺筋，此處刺“筋”即包括了腱膜、韌帶[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病是以退行性變?yōu)橹鞯募不?，起源于頸椎間盤的退變，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生一系列繼發(fā)性改變，包括器質(zhì)性改變和動(dòng)力性異常。隨著大量研究的推進(jìn)證實(shí)，頸椎病與頸椎周圍軟組織如椎間盤、淺筋膜、腱膜、韌帶、肌肉等病變密切相關(guān)[15]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病屬“筋傷”“筋病”“痹證”“頸肩痛”“肩背痛”等范疇?！端貑枴吩唬猴L(fēng)寒濕邪流于筋骨，則疼痛難已，《諸病源候論》提出“由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也”?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“頸痛頭暈非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項(xiàng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證，多由邪客三陽(yáng)經(jīng)也，寒搏則筋急，風(fēng)搏則筋弛”。治療疾病的關(guān)鍵是將針刺入疾病所在之處，即“針至病所”?！端貑枴ご听R論》曰：“刺骨無(wú)傷筋……刺筋無(wú)傷肉……刺肉無(wú)傷脈……刺脈無(wú)傷皮……刺皮無(wú)傷肉……”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋。”《素問·刺要論篇》與《靈樞·官針》亦主張病邪有深淺，針刺亦應(yīng)有深淺，針至病所可病愈，然則疾淺針深，內(nèi)傷良肉；病深針淺，病氣不瀉。大椎穴作為各型頸椎病常用穴，不同分型的頸椎病取穴則是在常用穴基礎(chǔ)上加減而成。在針刺治療頸椎病的取穴研究中，曹繼忠等[16]分析了107篇文獻(xiàn)，其中大椎穴出現(xiàn)頻次39次，占比6.58 %，排名前五。郭浪濤等[17]對(duì)5種不同類型的頸椎病取穴規(guī)律進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大椎穴在頸型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病和交感型頸椎病的使用頻次較高，均居前四位。在納入文獻(xiàn)的83個(gè)穴位，共計(jì)使用頻次425次中，大椎穴使用頻次32次，居第4位。因此在治療頸椎病時(shí)，可選用大椎穴，其針刺深度應(yīng)為1寸～1.5寸(28.2±4.9)mm即刺“筋”，達(dá)到“針至病所”的目的。

此次研究對(duì)象均為頸椎病患者，而古今文獻(xiàn)大椎穴針刺深度大多以常人為標(biāo)準(zhǔn)，故在本研究中大椎穴針刺深度較古今文獻(xiàn)有較大不同。因此可進(jìn)一步探討頸椎病患者與常人比較，在大椎穴生物物理學(xué)方面發(fā)生的改變。因腱膜及各韌帶之間的距離小，測(cè)量難度大，所以針尖到達(dá)具體腱膜或某一韌帶的深度未測(cè)量。本研究未對(duì)頸椎病類型進(jìn)行分類，故無(wú)法探討各類型頸椎病的針刺深度及作用結(jié)構(gòu)是否存在差異。同時(shí)未對(duì)在此針刺深度上治療頸椎病的療效進(jìn)行研究分析，故無(wú)法進(jìn)行臨床療效驗(yàn)證。而大椎穴作為臨床常用穴，其他主治疾病的具體針刺深度或者說對(duì)于其他疾病的最佳針刺深度仍然是今后的研究?jī)?nèi)容。而結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的神經(jīng)—體液—免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，李宏偉等[18]提出以“淺刺”代替“深刺”的新針刺療法，指針刺至真皮下即達(dá)到最大刺激量不需深刺，可以減輕患者痛苦。但此類療法在臨床療效方面是否較傳統(tǒng)針刺有明顯差異仍有待驗(yàn)證，且傳統(tǒng)針刺在治療不同疾病時(shí)作用于不同腧穴的最佳深度值得探討。

5 小 結(jié)

本文通過對(duì)頸椎病患者大椎穴針刺深度的研究，總結(jié)針刺不同組織結(jié)構(gòu)時(shí)大椎穴的進(jìn)針深度，以期為針刺大椎穴治療頸椎病提供客觀依據(jù)，同時(shí)為今后針刺治療頸椎病尋找最優(yōu)解?，F(xiàn)有的穴位敏化及穴位生物物理學(xué)特性研究不夠全面，因此希望通過對(duì)針刺穴位不同結(jié)構(gòu)的深度研究，來推動(dòng)對(duì)腧穴亞結(jié)構(gòu)形態(tài)變化的研究和刺法灸法的精準(zhǔn)化。