李麗英，白彩萍**，李曉亮，張曉麗，鄭學(xué)軍吉曉瑞

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024)

臁瘡是指發(fā)生于小腿臁骨部位的慢性皮膚潰瘍，俗稱“老爛腿”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢靜脈潰瘍，屬難愈性潰瘍范疇，好發(fā)于小腿中下1/3交界處的內(nèi)外側(cè)，多發(fā)于中老年人、久站久行者。其病因病機(jī)復(fù)雜，病程反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。研究表明，美國老年人本病的平均發(fā)病率為2.2 %，年輕人發(fā)病率為0.5 %[2]。在中國，下肢靜脈疾病患病率為8.9 %，每年新發(fā)病率為0.5 %～3.0 %，其中靜脈性潰瘍占1.5 %[3]。臁瘡疼痛明顯，嚴(yán)重者甚至殘疾，使患者生活質(zhì)量降低，給家庭造成一系列負(fù)擔(dān)。本研究分析總結(jié)山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科2019年1月～2021年5月治療的80例濕熱瘀阻證型臁瘡患者，給予中藥熏蒸治療，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管外科80例濕熱瘀阻證型臁瘡患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組，各40例。對照組中，男26例，女14例；年齡40歲～78歲，平均(59.71±16.19)歲；病程5 a～7 a，平均(3.69±1.24)a；潰瘍面積(18.30±1.67)cm2。治療組中，男25例，女15例；年齡39歲～79歲，平均(59.73±16.16)歲；病程5 a～6 a，平均(3.67±1.27)a；潰瘍面積(17.93±1.58)cm2。兩組間性別、年齡和潰瘍面積等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床血管外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及國際慢性靜脈性潰瘍(CVD)的CEAP分級。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《周圍血管科常見疾病證候診治指南》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在35歲～79歲之間，性別不限；②符合上述下肢靜脈性潰瘍西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)證型為濕熱瘀阻證型(小腿青筋怒張，局部發(fā)癢、紅腫、疼痛，繼則破潰，膿水浸淫，瘡面腐暗，四周漫腫灼熱；伴口渴，便秘，小便黃赤；苔黃膩，脈滑數(shù))；④潰瘍面積≤20 cm2；⑤自愿參加此次試驗(yàn)，并簽署知情同意書；⑥潰瘍標(biāo)準(zhǔn)參照CEAP達(dá)到六級(C6)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因腫瘤、動(dòng)脈缺血等引起的潰瘍，結(jié)核性潰瘍、糖尿病性潰瘍等其他潰瘍疾??；②合并下肢深靜脈血栓形成者；③呈環(huán)形分布的巨大潰瘍，或創(chuàng)面局部有癌變傾向者；④處于妊娠期，或是計(jì)劃妊娠及處于哺乳期的婦女；⑤對實(shí)驗(yàn)用藥物所含成分過敏或過敏體質(zhì)者；⑥近期曾參加其他臨床實(shí)驗(yàn)者；⑦肝、腎功能異常，或合并有嚴(yán)重的心、腦血管疾??；⑧踝肱指數(shù)<0.8者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 中藥熏蒸

①向患者及家屬介紹熏蒸的目的、方法及注意事項(xiàng)，以取得患者配合。②評估患者的全身情況及對熏蒸溫度耐受程度，關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，注意保暖。③打開敷料，暴露瘡面，將備好的中藥熏蒸機(jī)推至床旁。④準(zhǔn)備熏蒸藥物，采用科室協(xié)定處方(大黃、黃連、黃柏、黃芩、金銀花、當(dāng)歸、苦參、乳香、沒藥、赤芍、甘草、大地榆、蒲公英各10 g)，山西中醫(yī)藥制劑室統(tǒng)一制備。將中藥200 mL倒入中藥熏蒸機(jī)(型號：HB3000)中，再加入開水1 000 mL，加熱，約5 min后達(dá)到設(shè)定溫度90 ℃時(shí)，噴氣口開始噴出霧氣。⑤設(shè)置噴氣口與皮膚之間最佳距離為25 cm～30 cm，時(shí)間約25 min～30 min，并隨時(shí)觀察患者熏蒸部位情況及全身狀況，注意防止?fàn)C傷。⑥熏蒸結(jié)束后瘡面自然晾干，給予常規(guī)換藥(外敷鄭氏改良生肌玉紅油紗條)。⑦中藥熏蒸每日1次。

2.1.2 辨證施護(hù)

①瘡面護(hù)理：保持瘡周皮膚及敷料清潔干燥；嚴(yán)格按照換藥操作流程，進(jìn)行清創(chuàng)換藥及細(xì)菌培養(yǎng)；觀察肉芽的生長情況，與主治醫(yī)師及時(shí)溝通；多重耐藥菌感染傷口產(chǎn)生的醫(yī)療廢物用兩層醫(yī)療黃色垃圾袋鵝頸式封扎。②情志護(hù)理：因病程較長，反復(fù)發(fā)作，易恐懼、焦慮、煩躁，喪失治療信心，責(zé)任護(hù)士貼心做好基礎(chǔ)護(hù)理，與患者多溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹治愈病例，增強(qiáng)治療信心；強(qiáng)化家屬的正向支持作用；采用音樂療法[8]引導(dǎo)患者自覺地戒除不良心理因素。③飲食護(hù)理：濕熱瘀阻證患者宜進(jìn)食清淡、易消化的高維生素、高蛋白飲食。忌食辛辣、油炸、燒烤、高脂肪食物及海鮮發(fā)物；大便干結(jié)時(shí)，增加堅(jiān)果類食物和粗纖維膳食促進(jìn)腸蠕動(dòng)，如燕麥、芝麻、紅薯、芹菜、杏仁等；疼痛明顯，夜休差，進(jìn)食有助于安眠、止痛、活血的食物，如牛奶、蓮子、燕麥、山楂、洋蔥等[7]；建議多食用清熱利濕的食物，如新鮮馬齒莧、綠豆煎湯等，食療方：冬瓜排骨湯，亦可祛濕[6]。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：臥床時(shí)抬高患肢15°～30°，以促進(jìn)下肢血液回流，觀察趾端血運(yùn)；鼓勵(lì)患者床上進(jìn)行伯格氏運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)；輕癥患者鼓勵(lì)采取慢走、八段錦運(yùn)動(dòng)形式，量力而行，循序漸進(jìn)。

2.2 對照組

常規(guī)換藥：瘡面消毒清創(chuàng)后用鄭氏改良生肌玉紅油紗外敷。辨證施護(hù)措施同觀察組。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后臁瘡瘡面面積變化以及愈合時(shí)間，評價(jià)患者臨床療效。創(chuàng)面面積：采用直接測量技術(shù)測量傷口長和寬(cm)，計(jì)算瘡面面積(cm2)。觀察并記錄兩組臁瘡瘡面面積的愈合時(shí)間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中臁瘡的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合瘡面愈合情況及癥狀體征改善情況判定。痊愈：潰瘍面完全愈合；顯效：潰瘍面75 %以上愈合，瘡面底部及周圍肉芽紅潤，瘡面新鮮，有上皮組織生長；有效：潰瘍面25 %～75 %以上愈合，潰瘍變淺，瘡面新鮮，肉芽組織紅潤，周圍有上皮組織生長；無效：潰瘍面愈合在25 %以下，潰瘍面積、深度、顏色及分泌物無變化，肉芽組織生長很少。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例

由表1可知，治療后兩組均有明顯效果，兩組療效比較有顯著性差異(P<0.05)。說明治療組方法和對照組方法治療濕熱瘀阻證型臁瘡均有效，但治療組效果更佳。

3.4.2 兩組瘡面面積治療前后比較(見表2)

表2 兩組瘡面面積治療前后比較

由表2可知，兩組治療前瘡面面積比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后，瘡面面積均較前明顯縮小(P<0.05)，說明兩組方法對治療濕熱瘀阻證型臁瘡創(chuàng)面面積縮小方面均有效，但治療組在縮小瘡面面積方面臨床療效優(yōu)于對照組。

3.4.3 兩組瘡面愈合時(shí)間比較(見表3)

表3 兩組瘡面愈合時(shí)間比較

表3顯示：與對照組比較(P﹤0.05)，治療組痊愈時(shí)間明顯短于對照組。

4 典型病例

劉××,男，71歲，主因“雙下肢活動(dòng)后腫脹12 a，右足背及小腿破潰半年”于2019年12月6日收住入院。查體可見：雙小腿腫脹，右小腿尤甚，右小腿內(nèi)側(cè)及足背分別可見約5 cm×5 cm的兩處潰瘍面，潰瘍內(nèi)肉芽組織暗紅，膿腐組織多，潰瘍周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈細(xì)澀。辨證分型：濕熱瘀阻證型。給予中藥熏蒸治療9次，配合中醫(yī)辨證施護(hù)措施，患者于12月17日臁瘡瘡面結(jié)痂愈合出院，囑其院外避免久站久立，定期門診復(fù)查。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

5 討 論

臁瘡一詞，首見于唐《華佗神醫(yī)秘傳》，指出臁瘡的病因?yàn)橥鈧c濕毒[10]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，“濕”“熱”“瘀”為本病的基本病機(jī)[11]。患者素體經(jīng)脈軟弱，久站負(fù)重，勞累耗傷氣血，中氣下陷，絡(luò)脈瘀滯，肌膚失養(yǎng)，濕瘀互結(jié)，濕盛于下，加之腿部皮膚易受外傷破損、蟲咬、濕瘡等染毒而誘發(fā)[12]，因此濕、熱、瘀是本病病變的主要因素[13～14]。

中藥熏蒸療法，臨床應(yīng)用已久，可用于多種疾病的治療[15]，并且取得了良效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解”的記載[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥熏蒸多有扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀解毒之效；西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，作用機(jī)理為通過藥物在高溫下形成蒸汽，對患者熏蒸時(shí)，易于通過血腦屏障，使藥液吸收，而作用全身，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，作用于臁瘡上可促進(jìn)肉芽組織生長，進(jìn)而縮短瘡面愈合時(shí)間[17]?，F(xiàn)代中藥熏蒸機(jī)集中了中醫(yī)藥療、熱療、氣療、中藥離子滲透治療，融熱度、濕度、藥物濃度于一體，借助藥液的熱度，溫通經(jīng)絡(luò)，疏通腠理，暢通氣血，使藥力直達(dá)病所[18]，改善血管的通透性和血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排泄和藥物吸收，可清熱活血，化瘀利濕，疏脈通絡(luò)[19]，促進(jìn)肉芽組織生長，加速瘡面愈合。中藥熏蒸方中，四黃(大黃、黃連、黃芩、黃柏)清熱瀉火祛濕、涼血解毒；苦參、大地榆涼血燥濕止癢；現(xiàn)代藥理研究證實(shí)金銀花有很強(qiáng)的消炎解毒作用；當(dāng)歸、乳香、沒藥活血生肌止痛。諸藥合用，不僅使清熱解毒祛濕、活血化瘀之力增強(qiáng)，且有祛瘀而不傷血、消腫斂瘡之效，作用協(xié)同，相得益彰，達(dá)到促進(jìn)瘡面生長的目的。

此次研究結(jié)果顯示：治療組總有效率(97.5 %)較對照組(82.5 %)更高，且瘡面面積愈合時(shí)間治療組較對照組更短，提示中藥熏蒸配合辨證施護(hù)有助于促進(jìn)臁瘡瘡面的愈合，減少患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

臁瘡瘡面的護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜的過程，應(yīng)結(jié)合患者的全身情況綜合管理，才能促進(jìn)瘡面的愈合，提高患者生命質(zhì)量[20]，我科室在中西醫(yī)結(jié)合治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)瘡面熏蒸護(hù)理、飲食起居、情志調(diào)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，使患者的身心達(dá)到最佳狀態(tài)，提高療效，促進(jìn)早期康復(fù)。