孟祥東，戚軒路

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274008)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折在老年患者中有較高的發(fā)病率，老年患者體質(zhì)弱，身體機(jī)能退化，對(duì)開(kāi)放手術(shù)缺乏耐受性，而且長(zhǎng)期臥床又可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松程度加重及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，是目前治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折相對(duì)安全、療效確切的治療方法，但部分患者術(shù)后遺留腰背痛等問(wèn)題，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，并引起了臨床醫(yī)生的重視[3～4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月～2021年1月我院PVP術(shù)后遺留腰痛患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組(所納入病例均為確診骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折病例)。治療組中，男20例，女10例；年齡61歲～87歲，平均(74.2±2.5)歲；病變椎體：T115例，T126例，L110例，L29例。對(duì)照組中，男16例，女14例；年齡62歲～84歲，年齡(73.8±2.4)歲；病變椎體：T115例，T127例，L18例，L210例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)骨密度、MRI等檢查，符合老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折標(biāo)準(zhǔn)，具體參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專(zhuān)家共識(shí)(2018)》[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“腰痛”“骨痿”的診斷標(biāo)準(zhǔn),證型為腎虛血瘀證，主癥為腰背部疼痛、活動(dòng)受限、既往腰膝酸軟無(wú)力，關(guān)節(jié)隱痛；次癥為頭暈、耳聾、耳鳴等；舌淡紅有瘀斑瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)或弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①輕微外傷或無(wú)外傷老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，患者自愿行PVP術(shù)治療并簽署同意書(shū)；②符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③確診的壓縮骨折椎體棘突壓痛、叩擊痛，無(wú)神經(jīng)根壓迫及雙下肢癥狀；④無(wú)嚴(yán)重的慢性病，能耐受手術(shù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①暴力較大引起的爆裂椎體骨折者；②皮膚對(duì)外敷中藥易過(guò)敏者；③有嚴(yán)重慢性疾病者；④近期接受過(guò)抗骨質(zhì)疏松治療；⑤因其他疾病引起的病理性骨折者。

2 治療方法

所有納入患者均采用PVP椎體成形術(shù)，在俯臥位下采用局部麻醉，在C臂透視機(jī)透視下經(jīng)單側(cè)椎弓根建立通道注入骨水泥，注入量約4 mL～5 mL進(jìn)行治療，術(shù)中透視見(jiàn)確診椎體內(nèi)骨水泥彌散滿(mǎn)意，未發(fā)現(xiàn)椎體外及椎管內(nèi)滲漏。

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)術(shù)后藥物治療和康復(fù)鍛煉，給予唑來(lái)膦酸100 mL靜滴；成人維D鈣片2片，1 d 1次，口服。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，避免拎重物和重體力勞動(dòng)。

2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)后第2天即給予中藥泥灸治療，連續(xù)應(yīng)用3周，出院患者經(jīng)門(mén)診指導(dǎo)用藥自行在家外敷治療。中藥方劑為我院驗(yàn)方，由骨碎補(bǔ)20 g、紅花20 g、大黃30 g、乳香30 g、沒(méi)藥30 g、透骨草20 g、蘇木30 g、白芥子10 g、川烏30 g、草烏30 g 組成，上藥粉碎，成品灸泥在微波爐加熱后混合上述適量中藥粉均勻敷于腰背部疼痛部位，灸泥與中藥粉混合物厚度約1 mm，每次外敷時(shí)間30 min左右，保鮮膜覆蓋外面，每日2次。

3 療效分析

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 腰痛VAS疼痛評(píng)分

無(wú)痛與劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(xiàn)(一般長(zhǎng)為100 mm)，線(xiàn)上不做標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。0分為無(wú)疼痛，1分～3分為有輕微疼痛，4分～6分為中度疼痛、能忍受，7分～8分為疼痛較強(qiáng)烈、影響睡眠，9分～10分為劇痛、難以忍受、需要止痛治療。

3.1.2 腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分

腰背或腿疼痛程度、行走狀況、個(gè)人生活料理情況、睡眠狀況、坐立情況、提舉重物情況、站立狀況、性生活狀況、郊游狀況及社會(huì)活動(dòng)狀況10項(xiàng)，以障礙程度由輕到重評(píng)分0分～5分，總分范圍0分～50分，數(shù)值越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

3.1.3 中醫(yī)證候癥狀評(píng)分

腰背部疼痛程度、活動(dòng)受限程度、腰膝酸軟和關(guān)節(jié)隱痛程度、次癥合并數(shù)目、舌苔和脈象5項(xiàng)，按照程度由輕到重評(píng)分0分～10分，總分范圍0分～50分，分值越高表示中醫(yī)證候越明顯。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后腰痛VAS評(píng)分情況比較

治療前和治療后1個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月治療組患者的VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組患者腰痛緩解明顯。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

3.3.2 兩組患者治療前后腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分比較

入院治療前和治療后1個(gè)月、3個(gè)月腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月評(píng)分比較，治療組患者的腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組患者腰椎活動(dòng)改善明顯。見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分比較分)

3.3.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候癥狀評(píng)分比較

兩組患者治療前的中醫(yī)證候癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后的1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月治療組患者的中醫(yī)證候癥狀評(píng)分較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組患者中醫(yī)癥候癥狀改善明顯。見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候癥狀評(píng)分比較分)

4 討 論

目前，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)在臨床上已經(jīng)成為治療老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的流行趨勢(shì)，不僅可以有效地緩解疼痛，且老年患者可以早日下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，療效確切。但其作用原理目前尚未十分明確，考慮與骨水泥的錨定作用、聚合熱效應(yīng)有關(guān)，而骨水泥的錨定作用對(duì)疼痛緩解起主要作用。但臨床上部分患者術(shù)后仍舊遺留腰背痛，這樣造成患者的生活質(zhì)量降低，從而降低手術(shù)的滿(mǎn)意度，甚至降低患者對(duì)醫(yī)者的信任程度。遺留腰背痛原因，考慮以下幾個(gè)方面:①病椎注入骨水泥的量及椎體內(nèi)骨水泥彌散填充是否充分;②病椎周?chē)难辰钅せ蚣∪鈸p傷程度;③注入骨水泥后椎體強(qiáng)度增加，引發(fā)相鄰椎體應(yīng)力集中，無(wú)壓縮性椎體內(nèi)微骨折;④病椎椎體不能完全恢復(fù)，造成椎體不穩(wěn)定。

老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折屬于中醫(yī)“腰痛”“骨瘺”范疇。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:腎藏精，主骨生髓，其充在骨。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎藏精,生髓,主骨，所以腎氣的強(qiáng)弱與骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。腎氣盛，則骨生髓，髓充于骨，骨骼得養(yǎng)，髓骨堅(jiān)硬凝而輕利?！端貑?wèn)·上古天真論》則講述了人體隨著年齡的增長(zhǎng)腎氣由盛至衰的過(guò)程，腎中精氣虧虛使骨髓化生不足、筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致骨質(zhì)脆弱，發(fā)為骨質(zhì)疏松[7]。骨質(zhì)脆弱易為外力所傷，傷后出現(xiàn)局部瘀血，發(fā)為血瘀證，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折發(fā)病機(jī)理為腎虛為本，血瘀為標(biāo)，即腎虛是發(fā)病的根源，血瘀是致病因素，血瘀可阻滯氣機(jī)運(yùn)行不暢，使水谷精微無(wú)法正常濡養(yǎng)臟腑，腎臟得不到濡養(yǎng)致使腎虛進(jìn)一步加重，腎虛加重則髓化無(wú)源，骨骼失于濡養(yǎng)則骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，更易為外力所傷，形成惡性循環(huán)[8]。按照中醫(yī)骨傷科的三期辨證論治的治療原則，骨折早期血瘀為主，因此在骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的治療上，雖標(biāo)本兼顧但以標(biāo)為主，以活血化瘀為主，補(bǔ)腎壯骨為輔，這也符合《太平圣惠方》提出的“補(bǔ)筋骨、益精髓、通血脈”骨折的治療原則。方中乳香、沒(méi)藥能活血止痛，又善消腫生肌，其功效基本相同，常相須為用，沒(méi)藥苦平，苦泄力強(qiáng)，行瘀散血，獨(dú)擅其長(zhǎng)，然無(wú)伸筋之力，而乳香之主治雖與沒(méi)藥相仿，能于瘀血中行氣，兼能舒筋活絡(luò)。透骨草、蘇木、大黃、紅花活血祛瘀，消腫止痛；白芥子利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛；骨碎補(bǔ)入肝腎經(jīng)，既能活血療傷止痛，又能補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨；川烏草烏具有消腫止痛、強(qiáng)身健體功效。全方共奏活血化瘀、消腫止痛之功效，兼有益腎填精、強(qiáng)健筋骨之功效。