羅 迪，陳文麗，張 丹

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

急性化膿性闌尾炎闌尾全尾腫脹，外層漿膜高度充血，大量纖維素和膿性滲出物附著，闌尾壁大量炎癥細(xì)胞浸潤[1]，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、便秘[2]。據(jù)調(diào)查，每1 000人中每年有1人罹患急性闌尾炎[3]。急性化膿性闌尾炎若不及時治療，可以發(fā)生闌尾穿孔、腹膜炎、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[4]。腹腔鏡下切除術(shù)已成為急性化膿性闌尾炎的主要治療手段，但是由于術(shù)中麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后臥床等影響，患者出現(xiàn)不同程度的胃腸功能紊亂，不僅加重痛苦，甚至可能出現(xiàn)腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，延長住院時間，增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。因此，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)對確保手術(shù)效果和加快康復(fù)具有重要的意義。隨著圍手術(shù)期中醫(yī)藥研究的進(jìn)展，中醫(yī)特色療法在促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、緩解癥狀等方面具有一定的優(yōu)勢[6]，但是在急性化膿性闌尾炎中應(yīng)用報道較少。筆者將穴位貼敷療法用于急性化膿性闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)后患者，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年6月佛山市中醫(yī)院普外科收治的急性化膿性闌尾炎患者126例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組中，年齡25歲～60歲，平均(46.35±9.59)歲；病程2 h～34 h，平均(19.54±2.75)h；體質(zhì)指數(shù)21～28 kg/m2，平均(24.67±6.12)kg/m2；其他：吸煙史12例，飲酒史36例，高血壓病史20例。觀察組中，年齡20歲～65歲，平均(45.15±10.02)歲；病程5 h～48 h，平均(17.42±5.28)h；體質(zhì)指數(shù)20～29 kg/m2，平均(25.67±7.12)kg/m2；其他：吸煙史16例，飲酒史34例，高血壓病史25例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過佛山市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性化膿性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《結(jié)腸與直腸外科學(xué)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均行腹部CT確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性化膿性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證，所有患者均行腹腔鏡下切除術(shù)，術(shù)中未轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；③術(shù)后意識清醒；④術(shù)后生命體征平穩(wěn)；⑤年齡在18歲～65歲之間；⑥患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并腹膜炎、膿毒癥、膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并嚴(yán)重的肝功能異常、腎功能異常、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③精神障礙者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤既往存在腸易激綜合征、慢性便秘、胃食管返流病、幽門梗阻、胃腸道手術(shù)等消化系統(tǒng)疾病者；⑥對研究的藥物過敏者；⑦局部皮膚破損或感染，無法進(jìn)行穴位貼敷治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予常規(guī)治療，包括禁食、抗感染、補充氨基酸和葡萄糖等營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。并給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、營造溫馨的病房環(huán)境、生命體征監(jiān)測、二便觀察等。

2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷。操作步驟：①藥物準(zhǔn)備：大黃15 g，厚樸15 g，枳實15 g，芒硝20 g，延胡索10 g，甘遂10 g，白芥子15 g，細(xì)辛3 g。將上述中藥飲片除芒硝外用研磨機研磨成粉末備用。每次操作前取適量粉末加姜汁調(diào)成糊狀。②操作方法：取穴：中脘、天樞(雙)、上巨虛(雙)、下巨虛(雙)、足三里(雙)、關(guān)元穴、水道穴(雙)。操作前向患者講解穴位貼敷的作用、意義，取得患者的配合，患者取仰臥位，露出相應(yīng)部位，取適量糊狀藥物置于膠布上，對準(zhǔn)上述穴位進(jìn)行貼敷，每次貼敷6 h，操作時間為07:00～11：00，每日1次，連續(xù)治療 5 d。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①癥狀緩解時間：記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、排便時間、排尿時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、腹痛減輕時間；②腹痛視覺模擬疼痛評分(VAS)[8]：采用VAS量表評價患者治療前后腹痛程度，總分0分～10分，分?jǐn)?shù)越高，腹痛越嚴(yán)重；③焦慮自評量表(SAS)：采用SAS量表評價患者的焦慮程度，分?jǐn)?shù)越高，焦慮恐懼越嚴(yán)重；④實驗室指標(biāo)：檢測兩組治療前后血清白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)的水平；⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組術(shù)后腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]判定。顯效：術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣，無嘔吐、腹脹感，腹部有腸蠕動感，按壓腹部腸鳴音加強；有效：術(shù)后24 h～48 h內(nèi)肛門排氣，腹脹等癥狀減輕，有腸蠕動感；無效：術(shù)后48 h之后仍未排氣，腹脹等癥狀無改善，需更改治療方案。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 兩組術(shù)后癥狀緩解時間比較

治療后，觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、排便時間、排尿時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、腹痛減輕正常時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后癥狀緩解時間比較

3.4.3 兩組治療前后VAS、SAS評分比較

治療前，兩組VAS、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS、SAS評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS、SAS評分比較分)

3.4.4 兩組治療前后血清WBC、Hs-CRP、SAA水平比較

治療前，兩組血清WBC、Hs-CRP、SAA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清WBC、Hs-CRP、SAA水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清WBC、Hs-CRP、SAA水平比較

3.4.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

4 討 論

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，占1/4[10]。手術(shù)治療是急性化膿性闌尾炎最有效的治療方式，可以直接清除感染灶。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為闌尾炎手術(shù)的主流，但是腹腔鏡手術(shù)存在術(shù)后胃腸功能紊亂甚至腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的問題。隨著中醫(yī)外科研究進(jìn)展，穴位貼敷、按摩、中藥熱罨包等中醫(yī)特色療法在促進(jìn)腹部術(shù)后患者胃腸功能、減輕疼痛等方面具有明顯的優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[11～12]。

急性闌尾炎屬于中醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，而腹腔鏡切除術(shù)后的腹脹腹痛、便秘、惡心嘔吐等胃腸功能紊亂屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“便秘”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸癰的核心病機為濕熱蘊毒，內(nèi)結(jié)腸腑，氣血凝滯，故疼痛、大便秘結(jié)難解，熱盛肉腐，膿液內(nèi)蓄，局部化膿腫痞，且手術(shù)為金刃槍傷，致氣機紊亂，損傷血脈，血溢脈外即為瘀血，瘀血阻滯，氣機不暢，腑氣不通，瘀血與濕熱毒邪膠結(jié)，阻滯腸腑，故引起腹脹腹痛、惡心嘔吐、便秘等[13]。胃腸屬于六腑的范疇，六腑以通為用，以降為和?！端貑枴の迮K別論》載：“六腑者，傳化物而不藏?！币虼?，治療急性化膿性闌尾炎術(shù)后胃腸功能紊亂主要以解毒通腑、活血化瘀為法。本試驗中穴位貼敷方藥主要由大承氣湯加味而成，方中大黃瀉熱通腑，蕩滌腸胃，活血化瘀，為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。延胡索行氣活血，通絡(luò)止痛，白芥子行氣散結(jié)，通絡(luò)止痛，助大黃活血化瘀，止痛；甘遂泄水逐飲，破積通便，一可祛除術(shù)后盆腔積液，二可助大黃、芒硝通腑；細(xì)辛味辛，芳香透達(dá)，可刺激穴位，促進(jìn)藥物從穴位吸收并直達(dá)病所。諸藥合用，共奏解毒通腑、活血化瘀、止痛之功效。“合募配穴法”在20世紀(jì)80年代由王富春教授提出，其認(rèn)為將六腑的下合穴與本經(jīng)的募穴相配，下合穴偏于內(nèi)腑，重在通降，募穴偏于內(nèi)腑和陽經(jīng)，一上一下，一升一降，調(diào)節(jié)氣機，更適用于腑病、實證。故本研究選取胃之下合穴足三里與募穴中脘、小腸下合穴下巨虛和募穴關(guān)元、大腸下合穴上巨虛和募穴天樞為主，同時根據(jù)臨床試驗加用水道穴。足三里健脾和胃、調(diào)和氣血、疏通腑氣。研究表明，足三里穴對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)胃腸蠕動，改善胃腸血液循環(huán)和消除炎癥介質(zhì)。中脘穴消積導(dǎo)滯、健脾和胃。足三里、中脘配合健脾和胃，瀉下通腑；上、下巨虛通調(diào)腸腑、理脾和胃、疏經(jīng)調(diào)氣、化積滯；天樞主疏調(diào)腸腑、健脾和胃、行氣止痛，為腹部之要穴；關(guān)元為小腸募穴，四穴配伍，則疏調(diào)腸腑，理氣止痛。水道穴行氣活血，利水調(diào)經(jīng)，不僅可以引邪從小便出，而且可以活血化瘀。07:00～11:00是胃經(jīng)和脾經(jīng)流注之時，選擇此時進(jìn)行穴位貼敷可以更好提高療效，調(diào)理脾胃功能。

本研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率明顯高于對照組，且觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間、排便時間、排尿時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、腹痛減輕時間均縮短，提示穴位貼敷可以改善癥狀，促進(jìn)急性化膿性闌尾炎術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短康復(fù)時間。急性化膿性闌尾炎是一種炎癥性疾病，炎性細(xì)胞大量浸潤。Hs-CRP是急性時反應(yīng)相蛋白，在感染初期可快速升高，隨著感染控制而下降。SAA也是一種急性時相蛋白，在急性時相期，大量的細(xì)胞因子IL-1、IL-6和TNF-ɑ刺激到肝臟細(xì)胞合成和釋放SAA。WBC、Hs-CRP、SAA在臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用判斷感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后血清WBC、Hs-CRP、SAA均低于對照組，且恢復(fù)正常時間提示穴位可以減輕炎癥。VAS量表臨床上廣泛用于評價腹痛程度，具有良好的信效度，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。SAS量表臨床上用于評價患者的焦慮恐懼程度，分?jǐn)?shù)越高，焦慮癥狀越明顯。本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后VAS、SAS均低于對照組，且恢復(fù)正常時間提示穴位貼敷可以減輕疼痛，改善焦慮。研究還發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，穴位貼敷可以促進(jìn)急性化膿性闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，減輕癥狀和炎癥，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。