何鎮(zhèn)文,顧 蘅,楊登科,毛新顏,付應軍
(云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650011)
肛周濕疹是肛腸科較為常見的疾病,不同年齡、性別者均會發(fā)病,發(fā)病機制各有不同。西醫(yī)臨床上將肛周濕疹分為急性期肛周濕疹、亞急性期肛周濕疹、慢性期肛周濕疹三種類型。中醫(yī)把肛周濕疹定義為“浸淫瘡”或“血風瘡”[1]。多在肛門周圍皮膚出現(xiàn)有一定面積的紅斑、丘疹、或有水皰、局部糜爛、結痂、脫屑等。偶有蔓延至臀部以及會陰部或陰囊部位,癥狀反復發(fā)作,病程較長,致使肛周皮膚增厚,皮膚表面粗糙色灰白或暗紅色,甚至發(fā)生皸裂。肛周濕疹以肛門周圍瘙癢為主要癥狀,任何年齡均可發(fā)生。肛周濕疹雖然不是嚴重疾病,但不可小覷。有學者研究顯示[2]:因為肛周的瘙癢及皮損反復發(fā)作,會造成患者嚴重的心理壓力,直接影響患者的情緒和睡眠,甚至會出現(xiàn)焦慮或抑郁等情緒,嚴重影響患者生活質量[3]。筆者運用自擬苦參熏洗加減方治療肛周濕疹,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。
本組病例共240例,均為2020年1月~2020年12月于昆明市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科門診收治的肛周濕疹患者,年齡20歲~70歲,平均46歲;男108例,女132例;病程3 d~8 a。隨機雙盲分為兩組,觀察組120例,對照組120例。入選對象均為依從性較高的患者,兩組患者性別、年齡、病程及病情等一般資料,經統(tǒng)計學處理,無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。
西醫(yī)診斷標準[4],將肛周濕疹分為急性期、亞急性期、慢性期。急性期:急性濕疹常發(fā)病迅速、皮疹為面積大而呈多數(shù)密集的粟粒大的丘疹、丘皰疹或水皰,底部潮紅?;颊甙Y見肛門及肛周皮膚瘙癢劇烈,由于搔抓,丘疹、丘皰疹或水皰的頂端被抓破后呈明顯點狀滲出及小糜爛面,有液體不斷滲出,由于液體滲出明顯,明顯感覺肛門潮濕,伴劇烈瘙癢。亞急性期:丘皰疹、小水皰及糜爛部位較急性期面積小,皮損以小丘疹、鱗屑、結痂為主,浸潤性紅斑呈輕度,患者會伴有劇烈瘙癢。慢性期:紅斑可見,皮膚明顯肥厚,色素沉著或有部分脫落,表面粗糙,有少量糠抓嚴重時可見皮膚皸裂而伴疼痛[5]。
中醫(yī)診斷及辨證分型參照《中醫(yī)肛腸科學》[6],分為濕熱下注型、脾虛濕盛型、血虛風燥型。三型的癥狀體征分別對應西醫(yī)分型的急性期、亞急性期、慢性期。
年齡在20歲~70歲,依從性好的患者。
①過敏體質或對多種藥物過敏者;②1 a內行肛周手術的患者;③既往存在肛管直腸癌、消化道腫瘤、心肺功能障礙性疾病、血液疾病、精神疾病、傳染性疾病等;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤醫(yī)師認為不宜作為受試者的其他情況。
自擬苦參熏洗方,主要藥物組成為:苦參、鹽關黃柏、土茯苓各30 g,地膚子、蛇床子、五倍子、廣金錢草、白鮮皮各15 g,赤芍20 g。以上藥物煎湯液坐浴熏洗患處,早晚各1次,每次取湯液約500 mL~800 mL坐浴10 min,溫度25 ℃~27 ℃。
使用膚痔清軟膏外敷。用法:先用溫開水洗凈患處,取軟膏2 g~5 g均勻涂擦于患處。每日2次,早晚各1次。
兩組均每日連續(xù)用藥,7 d為1療程,治療4個療程后進行統(tǒng)計分析。使用時密切關注患者有無不良反應。
觀察記錄治療前后兩組患者的肛門瘙癢、皮疹面積、皮疹形態(tài)情況,同時記錄所產生的不良反應。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]進行癥狀評分。①瘙癢程度:瘙癢完全消除或不明顯計0分;偶有瘙癢感,對生活、睡眠影響不明顯計1分;瘙癢影響生活、睡眠等計2分;瘙癢感劇烈,對生活、睡眠影響嚴重計3分。②皮疹面積:無皮疹,計0分;<1/4肛周面積,計1分;1/4<肛周面積<1/2,計2分;>1/2肛周面積,計3分。③皮損形態(tài):無皮損,計0分;有丘疹、紅斑、水皰等,計1分;有滲出或者糜爛,計2分;皮損呈苔蘚樣變或肥厚,計3分。
痊愈:各癥狀積分減少≥90 %,無瘙癢;顯效:70 %≤各癥狀積分減少<90 %,瘙癢明顯減輕;有效:50 %≤各癥狀積分減少<70 %,瘙癢稍有減輕;無效:癥狀未有改善,各癥狀積分減少<50 %??傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%
3.4.1 兩組治療前后癥狀體征總積分情況比較
4個療程結束后,治療組與對照組癥狀體征總積分均有明顯下降,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組患者的臨床癥狀體征改善優(yōu)于對照組。見表1。
表1 兩組治療前后癥狀體征總積分情況比較
3.4.2 兩組臨床療效比較
兩組患者治療4個療程后,觀察組總有效率91.67 %,對照組總有效率70.83 %。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.936,P<0.05)。見表2。
表2 兩組臨床療效比較 例(%)
兩組患者治療過程中,治療組有2例、對照組有3例在第1天用藥時感肛門輕微灼熱可忍,第2天灼熱感均消除。余均無不良反應。
梁×,男,32歲,2020年3月12日初診。自述:肛門瘙癢十余日。自行外用紅霉素軟膏外敷,無明顯好轉。大便通暢易解,無便血,無便后肛內外脫物。既往體健,無特殊病史。輔助檢查:3個月前外院電子結腸鏡示正常。??茩z查:雙臀對稱,肛周皮膚潮紅部分滲出糜爛,面積約8 cm×8 cm。中醫(yī)診斷:肛周濕疹,濕熱下注型;西醫(yī)診斷:肛周濕疹。予自擬苦參熏洗方坐浴治療,每日早晚各一次,水溫25 ℃。7 d后復診,患者肛門瘙癢明顯減輕。肛檢:肛周皮膚潮濕、潮紅明顯消退,面積縮小,約6 cm×6 cm。繼續(xù)中藥坐浴,又7 d后復診,肛周瘙癢減輕,肛檢:肛周皮膚滲出糜爛消除,潮濕潮紅面積縮小,約3 cm×3 cm。繼續(xù)中藥坐浴,14 d后復診,肛周瘙癢完全消除。肛檢:肛周皮膚正常。3個月后電話隨訪無復發(fā)。
濕疹是一種常見多發(fā)的皮膚變態(tài)反應性皮膚病,非傳染性皮膚病,發(fā)于肛門和肛門周圍皮膚接觸面的稱為肛周濕疹。皮損偶爾可延及臀部會陰和生殖器。糖尿病等亦可誘發(fā)濕疹。本病是由各種內外因素引起的肛門周圍皮膚的過敏炎癥性皮膚病,任何年齡者均可發(fā)病。[7]
中醫(yī)學認為,肛周濕疹致病原因和發(fā)病因素多與風濕熱等有關,患者常因風濕熱邪犯于皮膚,或者因食積蟲擾,飲食傷及脾胃,脾失健運,濕熱蘊結于體內造成皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、極度瘙癢等癥狀?;蚧颊邭庋Ш停摱L、風邪侵襲肌膚表面,深入腠理,濕熱與風邪相搏結,浸淫肌膚而發(fā)此病,因此,肛周濕疹是主要針對“濕”的治療,故本病治則應為清熱解毒除濕,涼血祛風止癢。故使用自擬苦參熏洗加減方治療。
苦參方首載于《金匱要略》。苦參湯原方只有苦參一味藥[8]。書中敘述苦參:可治療癥見咽干;陰腫、陰癢、疥癩等疾患。筆者依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論特色,針對本病早期多因濕熱下注或濕熱蘊結引發(fā),治法以清熱燥濕、殺蟲止癢,通過對經方加減,自擬出苦參熏洗方,在臨床上使用后證明其確有良效。方中苦參味苦,性寒,功善清熱燥濕,殺蟲,利尿,忠于經方,為君藥。現(xiàn)代藥理研究表明,苦參總堿具有抗炎、抗腫瘤、抗病原微生物、抗過敏、抑制神經傳導、調節(jié)免疫等作用。因此,使用苦參方熏洗患處可以將藥物副作用降低到最小限度,提高了臨床用藥的安全性[9]。
根據(jù)中醫(yī)臨床辨證來治療,急性期的濕熱下注型肛周濕疹,主要治則以清利濕熱為主。方中重用苦參、鹽關黃柏、土茯苓,用量均為30 g,地膚子、蛇床子、五倍子、廣金錢草、白鮮皮各15 g,赤芍20 g。以清熱燥濕的苦參為君藥;鹽關黃柏、土茯苓、廣金錢草為臣藥,助苦參清熱燥濕之功;佐以蛇床子、地膚子、白鮮皮祛風止癢,蛇床子主治疥癬濕瘡,現(xiàn)代藥理研究表明,蛇床子有抗真菌作用;有滲出液者在方中加入五倍子以收濕斂瘡。脾虛濕盛型肛周濕疹,主要治則以健脾利濕為主,在自擬苦參熏洗方中加入薏苡仁30 g以利水滲濕、解毒散結、消腫排膿。慢性肛周濕疹治則以養(yǎng)血潤燥、祛風止癢為主,自擬方中的赤芍主要以清熱涼血、散瘀止痛為主,減去五倍子,加入荊芥10 g、防風10 g,地榆15 g、當歸15 g;荊芥、防風、地榆助主藥祛風止癢,當歸對機體有雙向調節(jié)作用,用當歸以養(yǎng)血潤燥,補血、養(yǎng)血而不傷正氣。
臨床使用驗證證實,運用自擬苦參熏洗方治療肛周濕疹可取得良好的臨床療效,且尚未發(fā)現(xiàn)不良反應。中藥外洗治療肛門濕疹可使藥物有效成分透過皮膚吸收,現(xiàn)代研究表明,中藥外用熏洗患處,能通過熱效應、藥效應的共同作用,加速藥物的透皮吸收,可以使患處的淺表毛細血管擴張,促進患處的局部微循環(huán),改善局部病灶的血氧濃度供給,使皮膚的新陳代謝得到正常的維持[9]。
中醫(yī)外治具有其特色,正如苦參湯方,曾在清朝高秉鈞所著《瘍科心得集》中有記錄運用體會。現(xiàn)代醫(yī)師根據(jù)苦參方自擬出苦參熏洗方,經過長期的臨床使用和臨證用藥,進一步證明了自擬苦參熏洗加減方既可以規(guī)避口服用藥引起的副作用[10],又比單獨使用外用藥膏的療效好,同時可以縮短患者的平均治療時間。治療后患者的皮膚紅疹、紅斑、苔蘚樣變、皮損面積,瘙癢程度均明顯降低,減輕患者的痛苦,提高患者的生活質量。