查名寶，謝丹丹

(安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科，安徽 蕪湖 241002)

乳腺癌發(fā)生率的逐年攀升，嚴(yán)重威脅著人類的健康，在現(xiàn)階段臨床可供選擇的乳腺癌全身治療方案中，化療仍是最優(yōu)選之一，但其在消滅腫瘤細(xì)胞的同時，有著不可避免的毒副反應(yīng)，其中尤以化療致惡心嘔吐(CINV)突出。最新研究數(shù)據(jù)顯示：乳腺癌患者化療后出現(xiàn)惡心或(和)惡心嘔吐的發(fā)生率高于80 %[1]，以阿霉素/表阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)(AC/EC方案)為高致吐性方案，發(fā)生率可超過90 %[2]，嚴(yán)重困擾患者的日常生活，降低化療依從性。目前，西醫(yī)主流治療手段多為5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松(DXM)，常不能取得理想的臨床效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物大多屬大苦大寒之性，致使中焦脾陽受損，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，胃失和降而胃氣反逆行于上，引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。本研究對安中降逆貼聯(lián)合西醫(yī)常用止吐藥與單純使用西藥治療AC/EC方案化療后CINV的控制效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集于2019年9月～2020年12月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤病科用AC/EC方案化療的乳腺癌術(shù)后住院患者60例，按就診次序編號隨機(jī)分為敷貼組及對照組，各30例。兩組患者在年齡、分期、化療方案、KPS評分方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次臨床試驗已獲得我院倫理委員會同意。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)CSCO發(fā)布的《乳腺癌診療指南2020》[3]標(biāo)準(zhǔn)評定。經(jīng)術(shù)后病理明確診斷為乳腺癌(TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期)；無化療禁忌證及無肝腎功能損傷的患者；接受AC/EC化療方案；年齡在18歲～75歲之間的患者；卡氏(Karnofsky，KPS)評分>60分；Dranitsaris評分[4]分；患者及家屬同意參與且簽署了知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有以下任何一種情況者不作為觀察對象：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或顱腦轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)胃腸道癥狀者；存在中樞病變或消化道器質(zhì)性病變等引起嘔吐者；正在使用其他可能引起惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)的藥物者；既往明確對敷貼或不明中藥過敏史者；穴位貼敷所選穴位局部皮膚有破損者；依從性差或精神異常的患者。

2 治療方法

2.1 化療方案

兩組乳腺癌術(shù)后患者均第一次接受術(shù)后輔助化療，化療方案為AC/EC。AC方案:表柔比星90 mg/m2，D1，q3w，CTX 600 mg/m2，D1，q3w。EC方案：多柔比星60 mg/m2，D1，q3w，CTX 600 mg/m2，D1，q3w。

2.2 對照組

對照組于化療D1-5取常規(guī)止嘔方案：鹽酸阿扎司瓊(國藥準(zhǔn)字H20163211)100 mL，1 d 1次，并于化療前30 min予地塞米松5 mg靜滴。

2.3 敷貼組

敷貼組在對照組的基礎(chǔ)上加用“安中降逆貼”。安中降逆貼主要成分包括丁香與陳皮，將丁香、陳皮各5 g打粉，用生姜汁調(diào)制后均勻涂抹于4 cm×4 cm方形敷貼中心的圓圈內(nèi)。治療時充分暴露足三里、神闕、內(nèi)關(guān)、中脘、公孫五穴，貼敷前由中醫(yī)操作?？谱o(hù)士用食指指腹按揉以上五個穴位2 min～3 min，使穴位局部表現(xiàn)出酸脹感，然后將制作完成的安中降逆貼于每次化療開始前30 min固定于穴位上，保留5 h～6 h，每天1次。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

①安全性觀察：定期檢測并記錄所有入組患者的基礎(chǔ)生命體征以及血、尿、便、肝腎功能及心電圖等指標(biāo)；并記錄研究過程中不良事件的發(fā)生情況，從而評價本研究中藥敷貼成分的安全性。②惡心、嘔吐觀察及評價指標(biāo)：據(jù)化療常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)4.03版[5]，惡心可分為0～5級，分別為0級(無惡心感)、1級(惡心感為輕度，伴有食欲較正常下降，但進(jìn)食無明顯改變)、2級(惡心感明顯，伴有經(jīng)口攝食量下降，不伴有體質(zhì)量降低)、3級(經(jīng)口進(jìn)食嚴(yán)重不足，需要鼻飼或營養(yǎng)管輔助)、4級(情況危重，出現(xiàn)需要緊急處理的惡心)、5級(導(dǎo)致患者死亡)。嘔吐分級(依據(jù)24 h內(nèi)發(fā)生嘔吐次數(shù)劃分，每次間隔時間超過5 min)：0級(無)、1級(1次～2次)、2級(3次～5次)、3級(至少6次)、4級(情況危重，出現(xiàn)需要緊急處理的嘔吐)、5級(導(dǎo)致患者死亡)。依據(jù)不同級別評估對CINV的控制情況，無惡心/嘔吐為顯效，出現(xiàn)1級為有效，出現(xiàn)2級及更高級別的惡心嘔吐為無效。按照CINV發(fā)生的時間分為在0 h～24 h內(nèi)出現(xiàn)為急性期，24 h～120 h內(nèi)出現(xiàn)為延遲期。分別觀察敷貼組和對照組化療后急性期及延遲期出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生情況和控制率?？刂坡蕿轱@效率+有效率。并記錄兩組完成足程化療例數(shù)，觀察不同輔助治療方式下患者對高致吐性化療方案的耐受性。③生活質(zhì)量評分:在進(jìn)行化療的D 1,D 6分別填寫生活功能指數(shù)量表(FILE)，該表保留惡心、嘔吐兩個維度，分別包含對日常生活的影響程度等9個問題，評分均為1分～7分，評分高(平均分>6分或總分>108分)，則代表影響小。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組惡心、嘔吐發(fā)生率比較

急性期，敷貼組患者惡心發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，嘔吐的發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；延遲期，敷貼組患者惡心、嘔吐發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組惡心、嘔吐發(fā)生率比較 例(%)

3.3.2 兩組CINV控制率比較

急性期，敷貼組患者CINV控制率略高于對照組(P>0.05)；延遲期，敷貼組患者CINV控制率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組CINV控制率比較 例

3.3.3 兩組足程化療完成情況比較

最終完成整個化療周期即足程化療的，敷貼組有30例，未足程化療有0例，足程化療率為100 %；對照組有28例，未足程化療2例，足程化療率為93.37 %。見表4。

表4 兩組足程化療完成情況 例

3.3.4 兩組FILE評分比較

兩組D6 FILE評分均較D 1有所提高，治療后，貼敷組FILE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組FILE評分比較分)

3.3.5 兩組安全性評估

本研究期間敷貼組和對照組患者均完成相應(yīng)的治療方案，其間患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。無脫落病例。

4 討 論

CINV作為化療中最常見的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者對抗癌治療依從性和積極性。目前NCCN指南推薦的CINV的治療方案主要包括5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑加或不加質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以及奧氮平、糖皮質(zhì)激素等藥物。其中，5-HT3受體拮抗劑被廣泛應(yīng)用于CINV的預(yù)防和治療，但有研究表明5-HT3受體拮抗劑(如阿扎司瓊)單用或與其他藥物聯(lián)合使用對急性CINV的控制較好，可達(dá)到70 %，但對延遲性CINV的控制率仍有待進(jìn)一步提高，僅約占50 %，且反復(fù)使用存在便秘等明顯不良反應(yīng)。[6]故臨床上亟待探索一種更安全、有效的治療方案，而中醫(yī)藥長期在化療的毒副反應(yīng)方面展現(xiàn)出獨有的優(yōu)勢，中醫(yī)藥特色療法在惡性嘔吐方面也取得較為滿意的療效。

中醫(yī)學(xué)將迫使胃內(nèi)容物從口而出的病癥稱為“嘔吐”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的惡心嘔吐正好相符。嘔吐的病位在脾胃，而脾胃是全身氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)，若脾胃不和，則全身氣機(jī)失調(diào)，胃失沉降而胃氣反逆行于上，則引起嘔吐。再者脾主運化，胃主受納，胃失于受納，內(nèi)容之物因而上越，故出現(xiàn)嘔吐?？偠灾?，惡心嘔吐的病因病機(jī)主要源于脾胃失和，氣逆于上。

在現(xiàn)階段，化學(xué)治療仍是臨床上尤為重要的抗腫瘤手段之一。化療主要是通過細(xì)胞毒性藥物對惡性增殖的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅而達(dá)到抗腫瘤的目的，但同時也不可避免會損傷結(jié)構(gòu)相似的正常組織細(xì)胞，其在傳統(tǒng)中醫(yī)屬于“藥邪”范疇。多項臨床研究[7～9]發(fā)現(xiàn)，化療藥物大多屬于中藥寒涼之性的范疇，極易傷及中焦脾胃功能，因此化療后患者多表現(xiàn)為氣陰不足、脾胃虛弱的癥候。中焦脾胃虛弱，運化水谷精微不利，以致氣血生化乏源，且同步發(fā)展為營衛(wèi)之氣不足，衛(wèi)氣不足致衛(wèi)外不固，則易受外邪侵襲；同時，中焦虛弱則升清降濁功能失司，氣機(jī)升降無權(quán)，胃氣不降反逆行于上，產(chǎn)生嘔吐。如此惡性循環(huán)，正氣愈弱，正與西醫(yī)理論中患者化療后誘發(fā)惡心嘔吐的癥狀常隨著化療周期的推進(jìn)而逐步加重[10]相符。所以本研究以《脾胃論》為基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗制成“安中降逆貼”，其主要由丁香5 g及陳皮5 g打粉、生姜汁適量調(diào)和而成，敷于足三里、神闕、內(nèi)關(guān)、中脘、公孫五穴。穴位貼敷主要通過刺激局部穴位以及提高血藥濃度兩方面來達(dá)到治療目的，這正是對中醫(yī)理論中“內(nèi)病外治”治療理念的具體詮釋[11]。且此法無胃腸道刺激，易于被患者接受。方中丁香有溫中降逆之功，為治療胃寒嘔吐呃逆的要藥，常用于治療脾胃虛寒導(dǎo)致的呃逆、嘔吐等癥，且常藥到效顯,現(xiàn)代研究證實[12]，可促進(jìn)胃腸道消化功能,改善嘔吐、納差等癥狀；陳皮理氣、健脾燥濕，常被用于緩解食少吐瀉或脘腹脹滿，且具有雙向調(diào)節(jié)的特點，同升則升，同降則降，同補藥則補，同瀉藥則瀉，其能夠加強(qiáng)丁香的降逆止嘔的作用；而生姜其性偏溫、歸肺脾胃經(jīng)且有止吐的作用，對前兩味藥物有協(xié)調(diào)作用，且能降低丁香的毒性。在穴位選取中，足三里穴為陽明胃經(jīng)之合穴,主治胃腸病癥，有益氣溫中、燥濕醒脾之效，《靈樞》中記載有“邪在脾胃，……皆調(diào)于足三里?！眱?nèi)關(guān)穴既屬于八脈交會穴之一,同時又通陰維脈，與六經(jīng)相互維系，具有和胃降逆、宣通上下的作用,有利于患者嘔吐的治療，同時從西醫(yī)角度分析，刺激內(nèi)關(guān)穴可促進(jìn)胃腸蠕動，通過減少對胃腸嗜鉻細(xì)胞的刺激降低5-HT3水平，且增加體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的釋放，多種機(jī)制協(xié)同作用來減少惡心嘔吐的發(fā)生[13]。中脘穴主治六腑病變，尤其是中焦胃失和降引起的相關(guān)疾患，包括胃脘痛、惡心嘔吐、反胃、噯氣、呃逆等。并且中脘穴為任脈的主要腧穴之一，位于上腹部，其可輔助中焦，傳遞臟腑精微。李東垣曾言:“氣在于腸胃者，取之足太陰、陽明；不下，取三里、章門、中脘。”公孫穴[14]是作為脾經(jīng)之絡(luò)穴,具有溝通足太陽脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)的作用,促進(jìn)脾胃調(diào)和,常被用來治療脾胃相關(guān)疾病，且公孫穴通沖脈，能通過降沖逆上行之氣而達(dá)到和胃止嘔之功。神闕穴[15]為經(jīng)絡(luò)之總樞、經(jīng)氣之匯海，沖、任、督三脈一源而三歧交匯于臍，且與全身經(jīng)脈、臟腑聯(lián)系密切，通過外敷此穴可調(diào)動全身經(jīng)脈、臟腑，使之療效更佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[16]證明，臍部直接連于母體,在人體生長過程中,是腹部最遲閉合部位,且臍部薄弱，沒有脂肪,臍下有大量的血管及豐富神經(jīng)及淋巴管,藥物易于穿透和吸收。

研究結(jié)果顯示：基于《脾胃論》研制的安中降逆貼行穴位敷貼聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑+DXM較單純使用5-HT3受體拮抗劑+DXM在防治乳腺癌術(shù)后化療方案患者CINV展現(xiàn)出一定優(yōu)勢，不僅可降低惡心的發(fā)生率，提高延遲性CINV的控制率，有助于化療足療程的完成，同時能夠提高患者生活質(zhì)量的FILE評分，但對急性期的嘔吐發(fā)生率及CINV控制率未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，分析原因可能為目前單純使用5-HT3受體+DXM對急性期CINV已取得較為滿意的療效有關(guān)。

綜上所述，加用安中降逆貼能夠改善乳腺癌術(shù)后化療患者惡心、嘔吐癥狀，提高延遲性CINV，改善患者生活質(zhì)量。且在治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅小部分患者出現(xiàn)輕度的皮膚發(fā)紅。這說明穴位敷貼不僅療效可靠，而且安全、無明顯創(chuàng)傷，值得被臨床使用。但本研究尚存在樣本量較少等問題，防治效果有待多樣本、多層次的進(jìn)一步研究加以佐證。