梁永勝，黃阿勇，栗國強，孫玉忠，曹連波

(北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，北京 102300)

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發(fā)病。由于長期的坐姿或站姿不正，引起骨盆側傾、腰椎椎體旋轉，又由于缺乏腰背肌核心肌群的訓練，導致腰椎間盤局部壓力增高，間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出纖維環(huán)和后縱韌帶的保護，刺激或壓迫神經(jīng)根引起以腰痛、肢體麻木疼痛等為主的一系列癥狀。筆者在臨床中主要應用中醫(yī)整脊聯(lián)合黃帝內(nèi)針治療本病，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年11月～2020年12月83例腰椎間盤突出癥患者，其中男34例，女49例；年齡最大70歲，最小21例，平均51.34歲；病程最長5 a，最短約15 d，平均23.14個月；腰痛VAS評分平均(4.47±0.89)分，下肢疼痛VAS評分平均(7.01±0.69)分；JOA評分(13.78±1.02)分；脊椎側凸角度平均(6.74±0.45)度；脊椎弓頂距離平均(8.23±0.99)mm。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]擬訂。①患者腰痛或腰臀部酸痛不適伴下肢放射性疼痛麻木；②查體：椎旁肌肉緊張，壓痛(+)，叩痛(+)，可觸及條索樣筋結，患側下肢皮膚感覺異常、雙下肢肌力正常；③雙側髂嵴、髂后上棘高低不一，患側肢體直腿抬高試驗60°(+)，加強試驗(+),雙下肢不等長；④影像學檢查可見椎間盤突出，硬脊膜和神經(jīng)根受壓，骨盆不正、脊椎側彎、椎體的旋轉。

1.3 納入標準

符合上述癥狀、體征、CT或MRI等檢查結果，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①影像學檢查與腰椎間盤突出癥臨床癥狀不相符，或影像學檢查見髓核突出巨大導致馬尾神經(jīng)功能障礙;②急性外傷性腰椎間盤突出符合手術指征;③腰椎骨質(zhì)疏松性骨折、腰椎椎弓根內(nèi)固定術后，椎體滑脫超過2°、重度骨質(zhì)疏松或合并骨性椎管狹窄;④基礎疾病較重不能配合者。

2 治療方法

2.1 黃帝內(nèi)針治療

腰3～4針刺對側上肢的合谷、陽溪、手三里、曲池、列缺、尺澤；腰4～5針刺對側的中渚、外關、三陽絡、天井、曲澤、郄門、內(nèi)關；腰5～骶1針刺對側陽谷、養(yǎng)老、支正、小海、少海、陰郄、神門。補法順著經(jīng)絡循行的方向針刺，進針順時針方向捻轉，瀉法逆著經(jīng)絡循行的方向針刺，進針逆時針方向捻轉，平刺，進針長度約 1 cm，得氣后留針30 min，每周2次，連續(xù)治療4周。

2.2 中醫(yī)整脊治療

①調(diào)節(jié)胸椎、胸腰段小關節(jié)紊亂；首先俯臥位，在患者胸腰椎雙側豎脊肌給予 、按、推等放松類手法，每次約10 min；然后雙手自然垂落至身體旁側，術者站立在患者側面向患者頭部方向，一手卡壓至患椎棘突位置，另一手按壓在掌背，告知其張口深呼吸，在呼氣末順勢向前上方?jīng)_壓患椎棘突，當聽到復位聲響表示手法成功[2]。②調(diào)整骨盆錯位的手法主要是手牽頂盆法和過伸壓盆法[3]。手牽頂盆法：患者側臥位，下肢相對較短側在上，長側屈膝，醫(yī)者用一足跟蹬住長側小腿，雙手握住短側踝部，縱向牽引的狀態(tài)下抖動下肢，待患者放松后，手足同時協(xié)調(diào)用力手牽足蹬，調(diào)整后使雙下肢等長。過伸壓盆法：患者俯臥位，醫(yī)者立于患側，患側膝關節(jié)下墊厚約15 cm的軟墊，術者雙手重疊按壓髂后上棘高的一側，在患者呼吸末突然按壓之，手掌部稍用力按壓，聽到“咔咔”復位聲；③調(diào)整腰椎椎體旋轉、腰椎小關節(jié)紊亂，主要手法是腰椎側扳法[4]：患者取側臥位，健側在上，醫(yī)者站立在患者側面，以左側為例，醫(yī)者左肘置于患者左側腋窩，右肘置于患者左側臀部，在患者充分放松的情況下，兩手相對同時瞬間用力，力的交點在腰3椎體以上，避免使用暴力。每周2次，每次中醫(yī)整脊約20 min，連續(xù)4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①視覺模擬評分法(VAS)：0分～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，由于患者腰部比下肢的疼痛程度弱，所以需分開記錄腰部和下肢的疼痛VAS評分。②JOA(日本骨科協(xié)會)下腰痛疾患療效評定評分[5]:0分～29分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。③脊椎側凸[6]：在腰椎正位片上，將胸腰段、腰椎、骶椎各椎體的棘突連線所成的最大夾角，0°無脊椎側凸，角度越大說明脊椎側凸越明顯。④腰椎弓頂距離[6]：胸12椎體后下緣向骶1椎體后上緣連線B，腰3椎體經(jīng)椎弓根下緣到B線的距離稱為腰椎弓頂距離，正常值在18 mm～22 mm,腰椎弓頂距離越小，說明腰椎曲度變直，椎管內(nèi)容積減少，硬膜囊受壓迫的程度越大。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]判定。治愈:患者疼痛消失，腰部活動正常，直腿抬高實驗陰性，能夠恢復正常工作和生活;顯效:疼痛明顯減輕，腰部活動基本正常，直腿抬高實驗≥70°，基本恢復正常工作生活;有效:疼痛減輕，腰部活動有所改善，60°≤直腿抬高實驗<70°，日常生活可自理;無效:達不到以上標準。

3.3 治療結果

本組共治療83例患者，治愈38例，顯效20例，有效24例，無效1例。治療前、治療后腰部疼痛VAS評分、下肢疼痛VAS評分、JOA評分、腰椎側凸、腰椎弓頂距離比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明該治療方法有效，見表1。治療后6個月，回訪43例患者，治療后與治療后6個月的腰部VAS評分、下肢VAS評分、JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明該治療方案效果時間持續(xù)長。見表2。

表1 治療前后患者VAS評分、JOA評分、脊椎側凸、腰椎弓頂距離比較

表2 治療后4周、治療后6個月患者腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分、JOA評分比較

4 討 論

腰椎間盤突出癥屬于祖國醫(yī)學中“腰痹病”“腰痛病”范疇。腰椎間盤突出癥的發(fā)生與長期的不良姿勢和腰背肌核心肌群的肌肉力量不足有關。自身骨骼系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的相互平衡狀態(tài)被打破，長期的骨盆錯位引起腰背肌核心肌群緊張以及無菌性炎癥反應，胸椎、腰椎代償性的椎側彎、小關節(jié)紊亂、生理曲度改變來維持日常生活，導致椎間盤壓力局部增加、突出后縱韌帶的束縛引起腰椎間盤突出，椎間孔狹窄壓迫刺激神經(jīng)根引起無菌性炎癥反應[8]，以及腰背部肌肉筋膜組織痙攣和血液循環(huán)障礙,引起這些肌肉繼發(fā)性、無菌性炎癥,共同造成腰腿疼痛不適。

《黃帝內(nèi)針》治療原則為“上病下治、左病右治、同氣相求、陰陽倒換求[9]”?！饵S帝內(nèi)針》以經(jīng)絡辨證為核心，根據(jù)疾病所在的部位所屬的經(jīng)絡，在對側上肢選擇同名或同氣經(jīng)絡上的穴位針刺，而且所有穴位均在肘膝關節(jié)以下，以輸穴、經(jīng)穴、合穴為主，每針刺一穴，囑其活動患處，詢問療效，嚴格按照經(jīng)絡辨證，逐步增加穴位，直到患者癥狀減輕，停止針刺，一般針刺穴位不超過7穴。腰3～4椎間盤突出的患者下肢疼痛的部位與足陽明胃經(jīng)在下肢循行的部位相似，故主要取穴于對側上肢手陽明大腸經(jīng)，同氣相求加手太陰肺經(jīng)經(jīng)穴。以此類推，腰4～5椎間盤突出癥主要取穴于對側手少陽三焦經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)；腰5～骶1椎間盤突出癥主要取穴于對側手太陽小腸經(jīng)和手少陰心經(jīng)。

筆者認為，骨盆是維持腰椎和下肢穩(wěn)定的基石，維持穩(wěn)定腰椎的大部分肌腱韌帶的止點均在骨盆或經(jīng)過骨盆固定在雙側股骨粗隆上。骨盆錯位，會打破這個平衡，導致肌腱韌帶壓力增加而引發(fā)無菌性炎癥反應，最終導致腰椎間盤突出。中醫(yī)整脊是以“調(diào)曲復位為主要技術”的非藥物療法，通過調(diào)曲復位能糾正骨盆的錯位和改善因骨盆錯位引起的脊椎側凸和胸曲、腰曲的改變。治療前，記錄患者的腰腿疼痛VAS評分以及JOA評分，脊椎側凸角度和腰椎弓頂距離均容易通過腰椎X線或CT測量。黃帝內(nèi)針治療后，首先，放松胸腰椎雙側豎脊肌，然后調(diào)整胸椎小關節(jié)紊亂；其次，根據(jù)雙下肢長短、髂嵴的高低以及髂后上棘的高低，來判斷骨盆錯位的分型，是側傾、旋轉還是側傾合并旋轉；骨盆側傾給予手牽頂盆法，骨盆旋轉給予過伸壓盆法，骨盆側傾合并旋轉先過伸壓盆法后手牽頂盆法。最后，給予腰椎側扳法改善腰椎小關節(jié)紊亂。治療后能達到雙下肢等長、雙側髂嵴和髂后上棘等高、腰部和下肢疼痛癥狀明顯改善。每次治療后，指導患者在治療床上行10個五點支撐或小燕飛，并囑患者每天在家堅持鍛煉20 min?；颊哐忍弁吹陌Y狀改善后，復查腰椎X線檢查，患者的脊椎側凸角度以及腰椎弓頂距離明顯改善，達到了骨正筋柔、氣血相和的目的。

綜上所述，中醫(yī)整脊聯(lián)合黃帝內(nèi)針治療腰椎間盤突出癥安全、有效，值得臨床推廣。