鄧魏嵐，陳 波，曾錘利，李長毅

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生處，重慶 400010；2.重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 402460；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400010)

氣管支氣管異物(TFBs)是指被誤吸入氣管、支氣管內(nèi)無法自行咳出的外源性物體[1]，是一種嚴(yán)重的、可危及生命的急癥[2]。TFBs易發(fā)生在3歲以下的兒童[3]，故支氣管異物的文獻(xiàn)大部分都是關(guān)于兒童的，成人僅占報告病例的20%左右[4]。成人TFBs因無明確的異物吸入史或因臨床表現(xiàn)不典型，易導(dǎo)致漏診和誤診，以致異物長期滯留支氣管腔內(nèi)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，氣管鏡介入下異物取出術(shù)是重要的異物取出方式。由于其微創(chuàng)、費用低等優(yōu)勢，得到廣泛推廣應(yīng)用，逐漸成為主流處理方式。但是，臨床發(fā)現(xiàn)部分患者取出異物后，后期出現(xiàn)無法愈合的支氣管擴(kuò)張、反復(fù)局部感染，肺組織毀損等并發(fā)癥，因此是否存在相應(yīng)的臨床特征來作為預(yù)測指標(biāo)，目前尚鮮見相關(guān)報道。該研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2008年10月至2021年6月收治的96例成人支氣管異物的診治資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 96例患者經(jīng)支氣管鏡檢查確診為TFBs，其中男56例，女40例，男女比例為1.4∶1；年齡18～84歲，平均58.79歲，其中18～<50歲16例(16.67%)，50～<60歲35例(36.46%)，60～<70歲25例(26.04%)，70～<80歲14例(14.58%)，80～<85歲6例(6.25%)?；A(chǔ)疾病：高血壓24例，糖尿病24例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，慢性阻塞性肺疾病6例，腦出血4例，路易體癡呆1例，腦梗死4例，左側(cè)顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后1例。有吸煙史29例。25例(26.04%)有明確誤吸史，其余誤吸病史不明確。

1.1.2臨床資料

1.1.2.1主要臨床癥狀 96例患者中，1例為腦外科手術(shù)后意識昏迷，其余95例患者均有不同程度的咳嗽，其中咳痰74例(77.08%)，氣短27例(28.13%)，痰中帶血或咯血27例(28.13%)，發(fā)熱13例(13.54%)，胸痛11例(11.46%)。病程2 h至15年。

1.1.2.2影像學(xué)檢查 96例患者中，僅1例為腦外科手術(shù)后誤吸藥丸未完善影像學(xué)檢查，其余95例患者均完善胸部影像學(xué)檢查，其中7例完善胸部X線片檢查，88例完善胸部CT檢查。影像特征為：支氣管腔內(nèi)密度增高影36例(37.89%)，滲出、斑片狀或?qū)嵶冇?0例(73.68%)，肺內(nèi)占位13例(13.68%)，合并肺不張16例(16.84%)，合并胸膜增厚13例(13.68%)，合并胸腔積液9例(9.47%)，合并肺門或縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大9例(9.47%)。其中，影像學(xué)報告疑診為TFBs的25例(26.32%)，而影像學(xué)檢查誤診為肺癌16例(16.84%)。

1.2方法 患者排除絕對支氣管鏡檢查禁忌后，視情況選擇局部麻醉者經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，全身麻醉者經(jīng)喉罩、氣管插管、硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)鏡。根據(jù)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果重點關(guān)注可疑病變部位，吸凈病變部位的分泌物，如周圍有大量肉芽組織，可予以活檢鉗、冰凍凍切或APC等方式清理，以充分暴露異物。檢查過程中根據(jù)異物大小、形狀、質(zhì)地等選擇合適的器械(包括活檢鉗、異物網(wǎng)籃、圈套器、冷凍等)取出異物。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 建立臨床資料數(shù)據(jù)庫，將所收集資料量化后通過Excel導(dǎo)入SPSS25.0 統(tǒng)計軟件分析處理，用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較植物性異物、骨類異物對肉芽增生程度的差異；應(yīng)用二元logistic回歸分析糖尿病、病程等因素與永久性支氣管擴(kuò)張的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1異物取出情況 96例患者中，85例患者經(jīng)軟質(zhì)支氣管鏡取出支氣管異物，2例患者硬鏡下取出支氣管異物，2例(2.08%)患者轉(zhuǎn)胸外科開胸取出，7例(7.29%)患者異物未取出自動出院。87例經(jīng)支氣管鏡取出異物的患者中，使用負(fù)壓吸引取出異物5例，使用一種介入手段取出異物64例，其中活檢鉗取出52例，異物籃取出5例，冷凍取出5例，電圈套器取出2例；使用2種介入手段取出異物11例，其中活檢鉗+異物籃取出7例，活檢鉗+冰凍取出4例，使用3種及以上介入手段取出7例。

2.2異物分布位置 96例患者中，72例(75.00%)患者TFBs位于右側(cè)支氣管內(nèi)，其中右主支氣管2例，右肺上葉5例，右肺中間段13例，右肺中葉14例，右肺下葉基底段36例，右肺下葉背段2例；左側(cè)TFBs有24例，其分布為左主支氣管7例，左肺上葉2例，左肺下葉基底段13例，左肺下葉背段2例。見表1。

表1 96例TFBs部位分布[n(%),n=96]

2.3異物類型 96例TFBs種類多樣，大致可分為：(1)植物性異物54例，其中辣椒27例，果核7例，米粒5例，堅果4例，玉米4例，瓜子2例，花生2例，豌豆2例，土豆1例；(2)骨性異物25例，包括豬骨11例，雞鴨骨6例，魚刺4例，龍蝦殼1例，貝殼1例，不詳骨類2例；(3)其他異物：牙齒6例，藥丸3例，金屬異物3例，塑料異物2例，花生殼1例，異物性質(zhì)不詳2例。見表2。

表2 96例TFBs類型[n(%)]

續(xù)表2 96例TFBs類型[n(%)]

2.4支氣管鏡下表現(xiàn)及病理改變 TFBs可引起支氣管黏膜慢性肥厚改變、肉芽組織增生、大量膿性分泌物等，部分支氣管鏡下表現(xiàn)見圖1。本組病例中，不同性質(zhì)的異物引起肉芽組織增生程度不同，目前國內(nèi)外對異物周圍肉芽增生嚴(yán)重程度尚未進(jìn)行明確的分度。本研究將肉芽增生程度分級如下：(1)異物周圍無肉芽增生；(2)異物周圍輕度肉芽增生：有肉芽增生，未超過支氣管管腔的50%；(3)異物周圍中度肉芽增生：有較多肉芽增生，介于輕-重度之間；(4)異物周圍重度肉芽增生：大量肉芽增生，導(dǎo)致完全阻塞支氣管管腔。其中，因牙齒、藥丸等異物數(shù)量較少，重點分析植物類型異物與骨類異物引起肉芽組織增生程度的差異，異物類型與肉芽增生程度的關(guān)系見表3。

表3 96例支氣管異物類型與肉芽增生的相關(guān)性[n(%)]

A.異物，支氣管壁正常(左肺下葉基底段)；B.支氣管黏膜充血、水腫、凹凸不平(右肺下葉基底段)；C.異物伴肉芽組織增生(右肺下葉基底段)；D.肉芽組織增生致管腔阻塞(右肺下葉基底段)；E.膿性分泌物阻塞管腔(右肺下葉基底段)。

96例患者中，有56例患者于異物停留部位完善病理活檢，所有病理活檢均提示炎性改變，但其中病理活檢提示主要為慢性炎癥病變35例，炎性改變伴支氣管黏膜上皮鱗化占21例。

2.5引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥因素的分析 96例患者中，影像學(xué)提示肺部滲出、斑片狀或?qū)嵶冇暗?0例(73.68%)患者，均予以經(jīng)驗性抗感染治療，同時及時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素。而在經(jīng)支氣管鏡取出的87例患者中，15例(17.24%)患者取出異物后，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，需多次返院治療，生活質(zhì)量差，隨訪胸部CT示原異物所在部位形成支氣管擴(kuò)張。本研究發(fā)現(xiàn)，形成遠(yuǎn)期的支氣管擴(kuò)張與病程、肉芽增生嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，見表4、圖2。

表4 87例TFBs患者發(fā)生遠(yuǎn)期繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的影響因素分析(n)

3 討 論

成人TFBs大多起病隱匿，患者早期可無任何臨床癥狀[5]，部分患者可在最初吸入異物時出現(xiàn)“穿透綜合征”，即突發(fā)窒息感和頑固性的咳嗽，可伴嘔吐[4]。本研究96例成人TFBs患者中，男性明顯多于女性，與既往研究基本相符[6]。男性成年患者居多的原因可能與進(jìn)餐時飲酒聊天相關(guān)?；颊咧饕R床癥狀為咳嗽、咳痰、氣短、咯血、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)常見癥狀，故常被誤診為“肺炎”“慢性阻塞性肺疾病”“肺癌”等疾病[7]。在明確診斷氣管內(nèi)異物前，誤診率高達(dá)71.88%，結(jié)合本組病例分析被長期誤診的主要原因有：(1)患者缺乏明確的異物吸入史，本組有71例(73.96%)，無可疑的異物誤吸史；(2)臨床癥狀與肺炎等常見的呼吸系統(tǒng)疾病相似，無特異性表現(xiàn)，容易誤診；(3)大多數(shù)患者完善胸部CT等影像學(xué)檢查未能見到TFBs的直接征象，特別是植物性異物在胸部CT等影像學(xué)檢查上無法直接顯影更易導(dǎo)致誤診。經(jīng)影像學(xué)檢查疑診為TFBs僅25例(26.32%)。最后證實在本組研究中，影像學(xué)檢查誤診為肺癌的TFBs多為植物性異物(高達(dá)68.75%)。

本研究中異物在右側(cè)支氣管72例(75.00%)，主要位于右肺中下葉，尤其是右肺下葉基底段占37.50%，這主要是由氣管-支氣管解剖結(jié)構(gòu)決定的，右主支氣管與氣管夾角小于左側(cè)，管徑也略粗，因此異物容易進(jìn)入右側(cè)支氣管，且以中下葉支氣管居多[8]。但值得一提的是，本組病例中有7例TFBs是發(fā)生在肺上葉，在既往報道中比較少見，這可能與誤吸時的體位相關(guān)。異物種類以植物類54例(56.25%)居多，其中以辣椒占比最高(27例)，與既往報道不一致[9]，這可能與西南地區(qū)辛辣飲食習(xí)慣有關(guān)[10]。

在懷疑TFBs吸入的成人中，支氣管鏡檢查目前是診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。全身麻醉下的硬鏡可以安全管控氣道，特別是對于TFBs較大或嵌頓、肉芽組織增生明顯患者腔內(nèi)局部處理、異物取出、出血等并發(fā)癥的處理具有優(yōu)勢[12]。軟質(zhì)支氣管鏡檢查多在局部麻醉下進(jìn)行，成人TFBs取出的成功率為60%～90%[13]。本文經(jīng)軟質(zhì)支氣管鏡檢查取出異物高達(dá)85例(88.54%)，與上述研究相符[13]。異物長期滯留支氣管腔內(nèi)會引起局部支氣管黏膜改變及異物遠(yuǎn)端肺葉的阻塞性肺炎、肺不張等[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，植物性異物與骨類異物引起肉芽組織增生程度有所不同，骨類異物易導(dǎo)致肉芽組織增生程度嚴(yán)重，?？赏耆枞芮?，支氣管鏡下只能見到支氣管腔內(nèi)新生物，此時應(yīng)注意與肺癌鑒別。但值得注意的是，在本組完善病理活檢的病例中，骨類異物引起支氣管黏膜上皮鱗化較其他性質(zhì)的異物更高。

經(jīng)支氣管鏡取出的87例患者中，有15例(17.24%)患者取出異物后出現(xiàn)永久性支氣管擴(kuò)張，而此類患者主要發(fā)生在病程大于或等于1年、中度肉芽組織增生的患者中，可能的主要原因：(1)病程大于或等于1年的患者一般肉芽組織增生程度較嚴(yán)重，易引起氣道分泌物潴留，從而使呼吸道更容易發(fā)生病原體感染，而反復(fù)發(fā)生的肺部感染導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)破壞和管壁重塑，進(jìn)一步影響氣道分泌物排出，如此惡性循環(huán)下，最終導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的發(fā)生[15]；(2)中度肉芽組織增生的患者中，因其增生的肉芽組織不完全阻塞支氣管管腔，氣道分泌物可排除少許，患者臨床癥狀較輕，易延誤治療，從而發(fā)生上述病理改變。針對此類可能發(fā)生永久性支氣管擴(kuò)張的患者，氣道異物的取出方式是采用呼吸介入手術(shù)取出，保留局部支氣管肺組織，抑或是外科手術(shù)直接切除病變肺段。需要綜合考慮呼吸介入手術(shù)取異物的風(fēng)險及患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量來進(jìn)行抉擇。如果術(shù)前評估患者通過呼吸介入手術(shù)取異物的風(fēng)險過高，且患者出現(xiàn)永久性支氣管擴(kuò)張可能影響日后生活質(zhì)量，則外科手術(shù)切除病變肺段取異物可以考慮作為備選方案。

綜上所述，成人TFBs易發(fā)生于男性，臨床癥狀多為咳嗽咳痰、呼吸困難、咯血發(fā)熱，與呼吸系統(tǒng)多種疾病表現(xiàn)相似，且患者多無明確異物誤吸史，故臨床上容易漏診、誤診或延誤治療。異物長期滯留于支氣管腔內(nèi)，引起局部支氣管黏膜發(fā)生炎性改變及遠(yuǎn)端的阻塞性肺炎、肺不張等，以及與異物滯留相關(guān)的延遲并發(fā)癥包括肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。因此，針對不明原因的慢性咳嗽、同一部位反復(fù)肺部感染而抗感染治療效果差、影像學(xué)檢查提示不明原因的肺不張，臨床醫(yī)生需考慮TFBs可能。因此需詳細(xì)向患者及家屬追問有無異物誤吸史，同時盡早行支氣管鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷及治療。針對病程大于或等于1年、中度肉芽組織增生的TFBs患者，因其易發(fā)生永久性支氣管擴(kuò)張，其氣道異物的取出方式是采用呼吸介入手術(shù)取出，保留局部支氣管肺組織，抑或是外科手術(shù)直接切除病變肺段。因此需要綜合考慮呼吸介入手術(shù)取異物的風(fēng)險及患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量來進(jìn)行抉擇。如果術(shù)前評估患者通過呼吸介入手術(shù)取異物的風(fēng)險過高，且患者出現(xiàn)永久性支氣管擴(kuò)張可能影響日后生活質(zhì)量，則外科手術(shù)切除病變肺段取異物可以考慮作為備選方案。