宋曉丹

數(shù)字化醫(yī)院是醫(yī)療體制深化改革的新趨勢(shì)，藥房作為診療服務(wù)的終端環(huán)節(jié)，為患者和醫(yī)務(wù)工作者提供藥品保障和藥學(xué)服務(wù)，因而構(gòu)建數(shù)字化藥房是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展方向和基本特征[1，2]。數(shù)字化藥房是基于醫(yī)院的信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）整合智能化設(shè)備、信息技術(shù)和臨床用藥系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)藥房業(yè)務(wù)管理流程最優(yōu)化、效率最大化和數(shù)據(jù)精準(zhǔn)化等[3]。智能化設(shè)備是構(gòu)建數(shù)字化藥房的基礎(chǔ)配置，包括藥品自動(dòng)調(diào)劑設(shè)備、單劑量自動(dòng)分包機(jī)、靜脈輸液自動(dòng)化配置和發(fā)藥機(jī)器人等[4，5]。藥房自動(dòng)化設(shè)備在發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較早[6]，國(guó)內(nèi)醫(yī)院也逐漸加快應(yīng)用自動(dòng)化技術(shù)[7，8]，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)學(xué)科以保障藥品供應(yīng)的調(diào)配模式向提供藥學(xué)信息的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型發(fā)展。但國(guó)外自動(dòng)發(fā)藥機(jī)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用存在較多問題[9]，因此本研究基于自動(dòng)發(fā)藥機(jī)在我院門診藥房的應(yīng)用及持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)的效果，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建智能化藥房提供參考。

1 材料與方法

1.1 智能化設(shè)備 根據(jù)我院門診就診量及藥房占地面積，經(jīng)考察最終引進(jìn)中德合資公司生產(chǎn)的CONSIS自動(dòng)化設(shè)備，包括3臺(tái)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)（2臺(tái)CONSIS-H3，1臺(tái)CONSIS-H5）、2臺(tái)智能針劑柜及1臺(tái)智能毒麻柜，智能化系統(tǒng)包括補(bǔ)藥系統(tǒng)、預(yù)調(diào)配系統(tǒng)、實(shí)時(shí)發(fā)藥系統(tǒng)等。自動(dòng)化設(shè)備組成及功能見表1。

表1 自動(dòng)化設(shè)備組成及功能

1.2 觀察指標(biāo) 從HIS系統(tǒng)中調(diào)取2018年6～12月（CONSIS機(jī)應(yīng)用前）處方調(diào)配相關(guān)數(shù)據(jù)，另從智能化發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)中調(diào)取2019年6～12月（CONSIS機(jī)應(yīng)用后）發(fā)藥機(jī)調(diào)配、發(fā)藥和補(bǔ)藥的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析。分別抽取2021年8月（持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)前）和2021年9月（持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)后）每周星期一處方調(diào)配信息資料進(jìn)行對(duì)比分析。

對(duì)比智能化設(shè)備應(yīng)用前后門診的日均處方量、配發(fā)藥量、手動(dòng)調(diào)配藥品數(shù)、配藥內(nèi)差錯(cuò)率（調(diào)配處方錯(cuò)誤條目數(shù)/調(diào)配處方總條目數(shù)[10]）、患者平均取藥時(shí)間（指患者結(jié)算取得取藥憑證后至處方調(diào)配完成上屏的時(shí)間）、發(fā)藥窗口數(shù)和崗位藥師人數(shù)；對(duì)比持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)前后每周患者數(shù)最多的周一日均處方總數(shù)、實(shí)時(shí)窗口調(diào)配處方占比和補(bǔ)藥差錯(cuò)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 智能化設(shè)備應(yīng)用前后相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 選取應(yīng)用CONSIS機(jī)前后的處方調(diào)配信息、患者平均取藥時(shí)間和窗口崗位人員設(shè)置的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行對(duì)比。在總藥師人數(shù)不變，而處方數(shù)量和藥房發(fā)藥窗口數(shù)增加的情況下，應(yīng)用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)后，藥師手工調(diào)配藥品的工作量減少61.36%；實(shí)時(shí)窗口調(diào)配時(shí)間僅8～11s；預(yù)配窗口藥師只需調(diào)配部分藥品，預(yù)配時(shí)間為0.6～2.2min；藥品調(diào)劑工作效率提高，患者平均取藥時(shí)間縮短6min。智能化設(shè)備應(yīng)用前后相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 智能化設(shè)備應(yīng)用前后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)前后相關(guān)指標(biāo)比較 分別抽取2021年8月和2021年9月每周星期一處方調(diào)配信息資料進(jìn)行分析，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)前后每周患者數(shù)最多的周一日均處方總數(shù)、實(shí)時(shí)窗口調(diào)配處方占比、補(bǔ)藥差錯(cuò)率和補(bǔ)藥破損率等對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[11]，提出加快藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，落實(shí)《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等，保障患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效是藥師的主要工作任務(wù)，而智能化設(shè)備為提高藥學(xué)服務(wù)水平提供了有力保障。順應(yīng)數(shù)字化藥房的發(fā)展趨勢(shì)，智能發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行有效對(duì)接與兼容，實(shí)現(xiàn)了藥房管理的自動(dòng)化、數(shù)字化和信息化[12]，提高了醫(yī)院信息化管理水平，推進(jìn)數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程。

3.1 智能化藥房配發(fā)藥流程 自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，當(dāng)HIS端處方結(jié)算成功后立即將處方信息傳送至發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)。發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)根據(jù)處方中藥品的存放位置，自動(dòng)將處方分配至不同的取藥窗口：處方藥品全部在CONSIS機(jī)內(nèi)的處方分配至實(shí)時(shí)窗口；處方藥品需藥師手工調(diào)配的處方分配至預(yù)調(diào)配窗口，包括智能針劑柜和毒麻柜內(nèi)的藥品。處方清單上藥品名稱前有帶“★”標(biāo)識(shí)的為需手工調(diào)配的品種，如冷藏、拆零或不規(guī)則等不適宜存放于機(jī)內(nèi)的藥品，在“★”標(biāo)識(shí)括號(hào)內(nèi)的數(shù)字為需手工調(diào)配數(shù)量。若屬于智能針劑柜內(nèi)的藥品，發(fā)藥機(jī)系統(tǒng)接收處方后相應(yīng)抽屜立即自動(dòng)彈出。與此同時(shí)，患者憑自助機(jī)結(jié)算成功后的取藥憑證，至相應(yīng)窗口等待流水號(hào)叫號(hào)取藥即可。

優(yōu)化軟硬件：①實(shí)時(shí)窗口原取藥流程是患者至窗口刷卡后，自動(dòng)發(fā)藥機(jī)才開始調(diào)配藥品，患者需排隊(duì)等候調(diào)配發(fā)藥。優(yōu)化后處方信息傳送至窗口，藥師雙擊患者名字，發(fā)藥機(jī)即自動(dòng)調(diào)配藥品，藥師核對(duì)患者卡號(hào)和取藥憑證后發(fā)藥，由“人等藥”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八幍热恕蹦Ｊ絒13]，縮短取藥時(shí)間。②預(yù)配窗口原調(diào)劑藥師完成處方調(diào)配后將藥筐置于預(yù)配貨架，同時(shí)刷卡打印下張?zhí)幏?，發(fā)藥藥師核對(duì)藥品同時(shí)粘貼用法標(biāo)簽，不僅影響發(fā)藥效率，還易增加出錯(cuò)率。優(yōu)化后調(diào)整標(biāo)簽打印機(jī)的位置，將標(biāo)簽打印機(jī)置于后臺(tái)，發(fā)藥藥師只需審核和核對(duì)處方，提高了發(fā)藥效率，同時(shí)能做更詳細(xì)的用藥交代；而調(diào)配藥師只需通過按“空格鍵”完成配藥指示，替代刷卡步驟，簡(jiǎn)化配藥流程，提高了調(diào)劑效率。③原自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)根據(jù)窗口配藥模式分配處方，若處方清單藥品為全機(jī)內(nèi)藥品則只分配至實(shí)時(shí)窗口，導(dǎo)致預(yù)配窗口和實(shí)時(shí)窗口處方比例不協(xié)調(diào)。優(yōu)化后系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)窗口的待配比例智能分配處方，均衡各窗口處方數(shù)，縮短患者的取藥時(shí)間。

3.2 降低工作強(qiáng)度，改善藥師工作模式 傳統(tǒng)的調(diào)劑模式為配發(fā)藥按“1對(duì)1”的配比，調(diào)配藥師需要不間斷地在處方打印機(jī)前拿取處方，之后在各藥架間手工調(diào)配所有藥品，藥品的擺放位置全靠人工記憶，調(diào)配時(shí)間長(zhǎng)且效率低[14]。應(yīng)用CONSIS機(jī)后，在藥師數(shù)量沒有變化的情況下，增設(shè)了發(fā)藥窗口，藥師從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，日均步數(shù)減少[15]，降低了工作強(qiáng)度[16]。同時(shí)發(fā)藥機(jī)定位式的落藥方式，確保調(diào)劑藥品的準(zhǔn)確性，避免將相似易混淆或者擺放鄰近的藥品拿錯(cuò)，從而有效降低調(diào)劑差錯(cuò)率，有利于減少發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。另外，高強(qiáng)度的工作量難以避免造成藥房雜亂，而智能化設(shè)備的應(yīng)用改善了工作環(huán)境，使藥房變得整潔有序，避免藥師忙亂中出錯(cuò)，減少醫(yī)療差錯(cuò)。

3.3 提高藥品調(diào)配效率，降低補(bǔ)藥差錯(cuò)率和藥品破損率

3.3.1 提高CONSIS機(jī)自動(dòng)化調(diào)配處方的比例 在調(diào)整機(jī)內(nèi)藥品種類方面，對(duì)固定的處方藥品（處方中只有2～3種）又不能加入機(jī)器內(nèi)的藥品增設(shè)虛擬軌道，此類藥品擺放在直發(fā)窗口邊上的貨架。藥師直接進(jìn)行調(diào)配，虛擬軌道既不占用機(jī)內(nèi)軌道，又未在發(fā)藥機(jī)的調(diào)配隊(duì)列中，進(jìn)一步提升發(fā)藥機(jī)的調(diào)配效率；在機(jī)內(nèi)軌道利用率方面，將使用頻率少的藥品換成使用頻率高、數(shù)量多的藥品，提高軌道周轉(zhuǎn)率，減少藥師補(bǔ)藥次數(shù)；在拆零藥品因子設(shè)置方面，合理減少拆零藥品品種，減少了手工調(diào)配的處方，增加了機(jī)內(nèi)整合發(fā)放的藥品，從而提高全機(jī)內(nèi)處方比例，全機(jī)內(nèi)處方比例由21.84%提高至23.81%。

3.3.2 提高補(bǔ)藥效率，降低補(bǔ)藥差錯(cuò)率 智能批量補(bǔ)藥設(shè)備采用激光掃描條碼和手工輸入拼音兩種方式進(jìn)行加藥，其中激光掃碼加藥不僅可以降低補(bǔ)藥差錯(cuò)率，而且加藥效率高于手工輸入，因此實(shí)踐過程中，增設(shè)了補(bǔ)藥操作規(guī)程，即可掃條碼的藥品必須掃描，杜絕加藥錯(cuò)誤；建立相似易混淆藥品庫(kù)，將藥盒外觀相似、一品兩規(guī)的藥品圖片導(dǎo)入庫(kù)中，在加藥界面彈出，提醒加藥人員注意區(qū)分，使加藥過程更直觀，減少加藥差錯(cuò)中的人為因素；即時(shí)盤點(diǎn)校準(zhǔn)機(jī)內(nèi)藥品數(shù)量，減少庫(kù)存不準(zhǔn)造成機(jī)械手頻繁“復(fù)位”，提高補(bǔ)藥效率，降低補(bǔ)藥差錯(cuò)率。

3.3.3 減少機(jī)器故障，降低藥品破損率 智能化設(shè)備的使用實(shí)現(xiàn)了調(diào)劑和補(bǔ)藥的自動(dòng)化，但設(shè)備的運(yùn)行造成藥品破損率增加，主要是提升機(jī)故障和補(bǔ)藥緩存臺(tái)卡藥兩方面。提升機(jī)故障，一方面是提升機(jī)提升部件損壞，傳送帶傳送與控制擋板關(guān)閉時(shí)間不協(xié)調(diào)；另一方面是藥斗容量不足，導(dǎo)致發(fā)藥量較大的處方藥品掉落，被藥斗壓壞或卡住。補(bǔ)藥緩存臺(tái)卡藥，一方面是補(bǔ)藥通道摩擦阻力大，不易滑入機(jī)械手；另一方面是藥品外包裝鼓包、不平整和質(zhì)量過輕等，造成藥品被卡、破損嚴(yán)重。因此，要求工程師加強(qiáng)機(jī)器維護(hù)與保養(yǎng)，及時(shí)更換零部件和調(diào)整偏離軌道，同時(shí)對(duì)處方中發(fā)藥量和外包裝盒較大的藥品及時(shí)下架，調(diào)整至預(yù)配窗口附近貨架，由藥師手工調(diào)配，減少藥品破損，同時(shí)減少機(jī)器故障重啟次數(shù)。

3.4 利于藥房精細(xì)化管理，提高信息化管理水平 智能化設(shè)備的信息化、自動(dòng)化和數(shù)據(jù)化管理系統(tǒng)，有利于對(duì)藥品和人員的精細(xì)化管理。在藥品管理上，具有即時(shí)激光自動(dòng)盤庫(kù)功能，快速完成整機(jī)盤點(diǎn)生成報(bào)表，提高了藥品盤點(diǎn)的準(zhǔn)確率和效率；具有效期管理和批次追蹤的功能，由于先加入軌道前端的藥品優(yōu)先于后端藥品發(fā)放，保證了先進(jìn)先出的原則，同時(shí)調(diào)配發(fā)放藥品可追蹤、患者可追溯，提高患者用藥安全；具有封閉式的存儲(chǔ)功能，針劑藥品避光存儲(chǔ)于智能針劑柜，保證藥品質(zhì)量，降低耗損量。在人員管理上，系統(tǒng)可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)不同窗口、配發(fā)藥師的工作量，以此作為績(jī)效考核指標(biāo)。配發(fā)崗位工作量由原本按處方量改為按處方條目數(shù)（即一種藥品為一個(gè)條目），補(bǔ)藥崗位工作量由原本的無考核指標(biāo)改為按機(jī)內(nèi)補(bǔ)充的藥品盒數(shù)，對(duì)工作量進(jìn)行量化，因此績(jī)效考核較之前更加精細(xì)化、數(shù)據(jù)化，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性[17]，提高工作效率。

3.5 改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升醫(yī)院品牌形象，有助于學(xué)科的轉(zhuǎn)型發(fā)展 實(shí)踐證明，門診藥房應(yīng)用自動(dòng)化設(shè)備后，患者平均取藥時(shí)間大幅降低，縮短患者的診療時(shí)長(zhǎng)，從而改善就醫(yī)體驗(yàn)[18]，提高患者滿意度[19，20]，提升醫(yī)院的品牌形象[21]。藥學(xué)學(xué)科人員的工作模式逐漸在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，如患者用藥指導(dǎo)的規(guī)范化和用藥咨詢，參與臨床合理用藥，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+和“智慧藥房”，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

3.6 數(shù)字化運(yùn)行模式的挑戰(zhàn) 數(shù)字化藥房的建設(shè)依托于智能化設(shè)備，而自動(dòng)化推行的主要障礙是成本問題。CONSIS機(jī)的設(shè)備成本和維護(hù)成本較高，又不同于其他醫(yī)療設(shè)備可為醫(yī)院直接創(chuàng)收，成本回收效益慢[22]。但是隨著日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，運(yùn)用自動(dòng)化技術(shù)提升了用藥安全和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，樹立了良好的醫(yī)院形象。因此，數(shù)字化藥房的直接效益為節(jié)省人力成本，間接效益為潛在的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)影響力[23]。

自動(dòng)化的配藥模式取代了人工化的傳統(tǒng)模式，藥房的工作主要依賴于設(shè)備的運(yùn)行。自動(dòng)化配藥工作模式的建立，初期工作為設(shè)備硬軟件配備、流程改造和人員崗前培訓(xùn)，經(jīng)過人機(jī)磨合后，設(shè)備的自動(dòng)化率逐漸達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。但是，在智能化設(shè)備的穩(wěn)定運(yùn)行中，不斷有新的問題出現(xiàn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步優(yōu)化工作，才能確保取藥流程順利。當(dāng)智能化設(shè)備或其系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳輸出現(xiàn)問題時(shí)，藥房工作模式的新舊切換就顯得尤為重要，因此需制訂智能化設(shè)備的使用、管理制度和應(yīng)急預(yù)案，并各部門多次預(yù)演配合，確保突發(fā)狀況后藥房工作能正常有序運(yùn)行。工程師定期對(duì)藥師進(jìn)行相關(guān)技能培訓(xùn)，對(duì)于突發(fā)事件能快速處理，減少對(duì)患者取藥環(huán)節(jié)的影響。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。數(shù)字化藥房轉(zhuǎn)變了藥房的傳統(tǒng)工作模式，有助于藥品管理效率、調(diào)劑效率和藥學(xué)服務(wù)的提升。藥師應(yīng)有效利用藥學(xué)信息技術(shù)和自動(dòng)化技術(shù)，持續(xù)尋找與藥房實(shí)踐工作相結(jié)合的新方式，提高藥學(xué)職業(yè)的社會(huì)價(jià)值。同時(shí)，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，使其效率最大化，為患者提供更優(yōu)的服務(wù)，推進(jìn)數(shù)字化藥房的建設(shè)，加快現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展。