傅志海 曲軼濤 江巍 馬麗君 林梅媛 陳林輝

急性闌尾炎是普外科常見的疾病，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA）是目前治療急性闌尾炎的主要方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染少等優(yōu)點(diǎn)[1]。但有研究表明，LA仍存在一定程度的疼痛刺激[2，3]。腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯等區(qū)域阻滯可降低LA的神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，減少止痛藥物的使用，促進(jìn)康復(fù)[4～6]。有關(guān)腹直肌鞘-髂筋膜阻滯聯(lián)合神經(jīng)阻滯在LA中的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究目的是了解腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻用于LA的麻醉效果，為L(zhǎng)A采用腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻的臨床麻醉方案提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2020年9月～2021年9月擬在喉罩通氣全麻下行傳統(tǒng)三孔LA患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②年齡18～65歲；③腹痛時(shí)間＜6h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鹽酸羅哌卡因過敏者；②腹部皮膚感染者；③高血壓者；④凝血功能障礙者；⑤肥胖者（BMI＞28kg/m2）。根據(jù)抽取信封法分為喉罩通氣全麻組（G組）與腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻組（R組）。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及數(shù)據(jù)收集 所有符合條件的患者術(shù)前需要禁脂肪、肉類固體食物8h，牛奶淀粉類固體食物6h，清飲料2h。使用美國(guó)通用公司的Advance麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、心率（Heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓（Noninvasive blood pressure，NIBP）、脈氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）。局部麻醉藥（局麻藥）：0.3%鹽酸羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，產(chǎn)品批號(hào)：NBBN）。兩組患者的喉罩置入和超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯均由一名副主任醫(yī)師完成，由不知情的麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后隨訪和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

G組患者在咪達(dá)唑侖0.01mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：HD201101），舒芬太尼0.2μg/kg（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：11A10051），丙泊酚2mg/kg（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：16QG1756），鹽酸羅庫溴銨0.6mg/kg（華北制藥有限公司，批號(hào)：146210701）誘導(dǎo)下，喉罩和口腔采用奧布卡因凝膠潤(rùn)滑后再喉罩置入，同時(shí)置入胃管防止反流誤吸。麻醉誘導(dǎo)完成后采用（瑞芬太尼和丙泊酚靜脈泵注）單純靜脈全麻維持麻醉，保持一定麻醉深度的BIS值（數(shù)值：40～60）。R組患者采用G組同樣的誘導(dǎo)方案，在喉罩置入后，采用美國(guó)通用公司的移動(dòng)式彩超LOGIQe定位，選擇線陣超聲探頭，調(diào)整頻率為6～13MHz，在恥骨聯(lián)合上方2cm偏左處和臍孔下方1cm偏左處掃描，采集腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘的超聲圖像[7]，采用外周神經(jīng)叢刺激針（德國(guó)貝朗梅爾松根公司，REF：4892108CN），由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針（平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)）。依次在恥骨聯(lián)合上方2cm偏左處和臍孔下方1cm偏左處，外周神經(jīng)叢刺激針突破腹直肌后鞘分別注射0.3%鹽酸羅哌卡因10ml（總?cè)萘?0ml），腹直肌鞘阻滯超聲圖像見圖1。然后掃描右側(cè)腹股溝韌帶上方，采集髂前上棘（山坡征）和髂筋膜的超聲圖像[8]，外周神經(jīng)叢刺激針突破髂筋膜注射0.3%鹽酸羅哌卡因30ml，髂筋膜阻滯超聲圖像見圖2。R組患者神經(jīng)阻滯完成后采用同G組一樣的麻醉維持方案。兩組患者手術(shù)完成后送麻醉恢復(fù)室，待患者清醒后，根據(jù)VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛程度，當(dāng)VAS評(píng)分＞3時(shí)使用舒芬太尼5～10μg。

圖1 R組腹直肌鞘阻滯超聲示意圖

圖2 R組髂筋膜阻滯超聲示意圖

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者全麻維持藥物（丙泊酚和瑞芬太尼）的用量。②在麻醉恢復(fù)室清醒后，患者根據(jù)VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛程度，并記錄患者在麻醉恢復(fù)室內(nèi)舒芬太尼的用量。③術(shù)后24h的麻醉鎮(zhèn)痛滿意度：由患者按滿意、一般及不滿意進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)，確定樣本量60例，建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)計(jì)量資料使用SPSS 23.0進(jìn)行正態(tài)、偏態(tài)分布檢測(cè)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：*用確切概率法進(jìn)行組間比較

組別 男/女年齡（歲）體重（kg）身高（cm）手術(shù)時(shí)間（min）G組 19/11 39±13 52±15 161±15 47±13 R組 16/14 37±11 55±13 163±14 49±12 t/χ2 0.562 0.646 0.829 0.432 P 1.000* 0.435 0.713 0.916 0.521

2.2 兩組麻醉藥物用量比較 R組瑞芬太尼用量（276±62）μg，丙泊酚用量（266±58）mg，G組瑞芬太尼用量（634±74）μg，丙泊酚用量（498±68）mg，R組麻醉藥物用量均少于G組（t=-11.534、-12.231，P＜0.05）。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 R組麻醉恢復(fù)室內(nèi)的VAS評(píng)分為0，舒芬太尼用量為0，G組麻醉恢復(fù)室內(nèi)的VAS評(píng)分為（2.8±0.5）分，舒芬太尼用量（7.6±2.5）μg，R組VAS評(píng)分及舒芬太尼用量低于G組（t=-4.256、-5.259，P＜0.05）。

2.4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛滿意度比較 R組術(shù)后24h麻醉鎮(zhèn)痛滿意率高于G組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組術(shù)后24h麻醉鎮(zhèn)痛滿意度比較[n（%）]

3 討論

喉罩通氣全麻是傳統(tǒng)三孔LA所常用的麻醉方法，與氣管內(nèi)插管麻醉相比，喉罩為聲門上的通氣工具，具有對(duì)患者氣道刺激小、無需專門的喉鏡即可徒手操作等優(yōu)點(diǎn)[9]，是目前“舒適化醫(yī)療”常用的全麻通氣方法。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在基層醫(yī)院麻醉科的推廣使用，在喉罩通氣全麻的基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)阻滯已成主流[10]。本麻醉方案是在喉罩通氣全麻的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行髂筋膜和腹直肌鞘的聯(lián)合阻滯，阻止疼痛反射，從而實(shí)現(xiàn)“舒適化醫(yī)療”?；颊呒纯稍跓o意識(shí)的前提下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，避免穿刺時(shí)的疼痛和恐懼。本研究中超聲引導(dǎo)腹直肌鞘阻滯位于恥骨聯(lián)合上2cm偏左處和臍孔下1cm偏左處，是以腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘為超聲標(biāo)志。本研究中超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯位于腹股溝韌帶上方，是以呈山坡征的髂前上棘、旋髂深動(dòng)脈、髂筋膜為超聲標(biāo)志[8]，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺針的位置和局部麻醉藥的流向，以上都是神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻的超聲解剖基礎(chǔ)。

本研究方案中喉罩通氣全麻采用單純靜脈全麻，麻醉深度采用BIS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，以降低外部因素的影響，保證兩組患者麻醉藥物劑量的準(zhǔn)確性[11]。本研究發(fā)現(xiàn)R組患者在全麻過程中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量少于G組，表明腹直肌鞘-髂筋膜阻滯用于傳統(tǒng)三孔LA的麻醉與鎮(zhèn)痛是有效的。傳統(tǒng)三孔LA打孔位置分別位于恥骨聯(lián)合上2cm偏左處，臍孔下1cm偏左處和平臍線與右鎖骨中線交接處。腹直肌鞘阻滯可以阻斷恥骨聯(lián)合上方和臍孔下方處的疼痛傳導(dǎo)，而髂筋膜阻滯可以阻斷平臍線與右鎖骨中線交接處的疼痛傳導(dǎo)，最終降低全麻藥物的用量。腹直肌鞘阻滯和髂筋膜阻滯中局麻藥的使用劑量一直存在爭(zhēng)議，Yamada等[12]測(cè)定腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯中局麻藥的半數(shù)有效容量，50%有效容量和95%有效容量分別是15.01ml和26.99ml。有研究[13,14]認(rèn)為腹直肌鞘阻滯中使用10～20ml局麻藥有效。參考以上研究，本研究腹直肌鞘阻滯使用0.3%鹽酸羅哌卡因20ml，髂筋膜阻滯使用0.3%鹽酸羅哌卡因30ml，而能否減少神經(jīng)阻滯中局麻藥的容量，有待探討。

本研究發(fā)現(xiàn)R組患者在恢復(fù)室內(nèi)的VAS評(píng)分和舒芬太尼用量低于G組，可能與腹直肌鞘-髂筋膜阻滯的作用時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。傳統(tǒng)三孔LA的三個(gè)孔口位于下腹部左側(cè)，主要涉及髂腹下神經(jīng)、髂腹溝神經(jīng)、各脊神經(jīng)的前支。山坡征髂筋膜阻滯超聲影像圖發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的髂腹下神經(jīng)和髂腹溝神經(jīng)接近髂筋膜的位置，故其能夠阻斷髂腹下神經(jīng)和髂腹溝神經(jīng)的傳導(dǎo)，同時(shí)腹直肌鞘阻滯可以阻斷各脊神經(jīng)的前支。一般情況下，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合神經(jīng)阻滯中局麻藥的作用時(shí)間比全麻鎮(zhèn)痛藥物的作用時(shí)間長(zhǎng)。全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯有利于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，不需要大劑量阿片類等鎮(zhèn)痛藥物。因阿片類等鎮(zhèn)痛藥具有惡心、嘔吐等副作用[15]，可能導(dǎo)致G組患者出現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛滿意度較低的情況。

綜上所述，與喉罩通氣全麻相比，腹直肌鞘-髂筋膜阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻可以降低患者LA術(shù)中麻醉藥物的用量，減少術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而提高麻醉鎮(zhèn)痛滿意率。