邵 云，浦 毅，羊正祥,吳一平,繆偉鋒 (無錫市人民醫(yī)院神經外科,江蘇 無錫 214000)

垂體瘤是神經外科常見疾病，具有神經血管密集、解剖結構復雜、病灶位置較深等特點，臨床治療難度較大[1]。研究顯示，垂體瘤約占神經系統(tǒng)腫瘤的10%，雖然多為良性，但可導致患者視力下降、劇烈頭痛等，嚴重影響患者生活質量[2]。手術是目前治療垂體瘤最直接、有效的方案，而傳統(tǒng)經顱入路手術存在創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥風險高等弊端，難以滿足當前微創(chuàng)理念需求[3]。近年來，隨著內鏡技術不斷發(fā)展與完善，神經內鏡輔助治療逐漸成為了神經外科疾病的重要治療方式之一。經鼻蝶入路神經內鏡手術治療垂體瘤可經鼻腔天然通道進入顱內，有助于減輕對機體的損傷，但當前有經雙鼻孔及經單鼻孔進入兩種術式，其中哪種術式更具微創(chuàng)性臨床尚未統(tǒng)一[4-5]。因此，本研究就單鼻孔或雙鼻孔經鼻蝶入路神經內鏡手術治療垂體瘤的效果進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年1月至2018年12月我院行單鼻孔經鼻蝶入路神經內鏡手術治療的40例垂體瘤患者納入單鼻孔組，將我院同期行雙鼻孔經鼻蝶入路神經內鏡手術治療的40例垂體瘤患者納入雙鼻孔組，對2組患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①經CT及MRI等影像學檢查確診為垂體瘤，且術后經病理檢查確診；②術前進行綜合評估，符合經鼻蝶入路手術適應證；③臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①鼻腔及蝶竇發(fā)生感染或感染未得到有效控制；②伴有凝血功能異常或無法耐受手術；③患有精神疾??；④患有嚴重心血管疾病。單鼻孔組男25例，女15例；年齡38～76歲，平均(48.24±8.45)歲；腫瘤類型：泌乳素(prolactin，PRL)型32例，生長激素(growth hormone，GH)型8例；腫瘤大小分類：垂體微腺瘤8例，1～2級垂體大腺瘤28例，3～4級垂體大腺瘤4例；病灶直徑7～30 mm，平均(19.07±4.51)mm。雙鼻孔組男27例，女13例；年齡32～78歲，平均(46.25±7.98)歲；腫瘤類型：PRL型33例，GH型7例；腫瘤大小分類：垂體微腺瘤6例，1～2級垂體大腺瘤27例，3～4級垂體大腺瘤7例；病灶直徑8～32 mm，平均(20.62±4.33)mm。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過(KT20161125307)。

1.2 手術方法

2組患者術前1～3 d均應用呋麻滴鼻液滴鼻清潔鼻腔，每天3～4次，術前1 d修剪雙鼻孔鼻毛。2組患者手術過程均使用神經內鏡。

單鼻孔組采用單鼻孔入路。首先觀察鼻中隔是否存在顯著偏曲，結合頭顱冠狀位CT、MRI確定蝶竇氣化良好的一側鼻孔進行手術，若無特殊情況，宜選右側鼻孔?；颊呷砺樽砗螅扇〗浛跉夤懿骞懿⒐潭夤?，取仰臥位，保持頭后仰20°～30°，術中體位稍偏向術者，常規(guī)鋪巾，采用稀釋后的碘伏對雙側鼻腔消毒，術側鼻腔內放置浸有0.1%腎上腺素的棉片，主刀醫(yī)生持內鏡，助手輔助術中吸引，以保證術中視野清晰。沿鼻中隔及鼻甲中間入路逐層分離，于中上鼻甲之間的蝶篩隱窩內找出蝶竇口，若患者鼻腔較小，可將部分中鼻甲切除以擴大手術空間。切開蝶竇前鼻黏膜，充分暴露蝶竇前下壁骨質，并使用磨鉆將其磨除(骨窗大小應根據腫瘤大小而定)。進入蝶竇腔后，將蝶竇分隔磨除，刮除黏膜，并進行充分止血處理，充分暴露鞍底部，在助手手持內鏡照明輔助下確認中線，打開鞍底骨質，電凝腦膜后切開鞍底硬腦膜，在內鏡下觀察瘤體與周圍組織的關系，使用吸引器、刮匙等器械緩慢將腫瘤組織清除，然后將內鏡置入鞍內，觀察是否有殘留腫瘤組織，是否對腫瘤周圍組織造成損傷。針對鞍上部位腫瘤病灶，可采用升高顱內壓的方法，在鞍上部分鞍內塌陷后再進行切除，若出現鞍隔塌陷且可清晰觀察到雙側海綿竇，則為腫瘤基本切除。充分止血后使用明膠海綿填塞鞍內，行人工腦膜修補鞍底，使用可吸收生物膠固定，以支撐鞍底，油紗條填塞鼻腔，術畢。

雙鼻孔組采用雙鼻孔入路。使用腎上腺素棉片浸潤并擴大雙側鼻腔，先經右側鼻孔入路，在內鏡輔助下明確蝶竇口，切開并分離鼻中隔黏膜，咬除蝶竇開口處骨質，并以同樣的方式分離左側鼻腔，顯露蝶竇開口及蝶竇前壁，與右側匯合，進一步擴大蝶竇開口，暴露蝶竇腔，助手立于術者左側持內鏡協助操作，內鏡位于患者右側鼻腔，主治醫(yī)生左手持吸引裝置放于右側鼻腔，右手持減瘤器械從左側鼻腔進入，內鏡照明輔助下確認中線，打開鞍底骨質，之后步驟均同單鼻孔組。

2組患者手術過程中若出現明顯的腦脊液滲漏且鞍底骨質缺損較多，則取患者軟骨或碎骨進行鞍底重建，并以鼻黏膜形成帶蒂黏膜瓣，使用黏膜瓣將鞍底骨質覆蓋，保持黏膜瓣游離緣與周圍鼻黏膜接觸，以促進術后切口愈合，同時使用可吸收生物膠固定以支持鞍部，并以油紗條填塞鼻腔。術后常規(guī)進行抗感染治療，對2組患者進行跟蹤隨訪，囑患者定期入院復查。

1.3 觀察指標

術后48 h內行MRI增強掃描，若術中內鏡、術后MRI均未見腫瘤殘留則為全切除，若見殘留但切除率達80%以上則為次全切除[6]，統(tǒng)計2組患者腫瘤總體切除率，垂體微腺瘤、1～2級垂體大腺瘤和3～4級垂體大腺瘤切除情況。記錄2組患者手術時間、術中出血量、術中切除腫瘤時間等手術指標。非抗凝真空管采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，離心15 min(轉速3 500 r/min，半徑8 cm)，取上層血清，以化學發(fā)光免疫試劑盒檢測術前、術后1 d、術后1個月血清PRL、GH水平。隨訪記錄2組患者臨床癥狀改善情況，并記錄2組患者腦脊液滲漏、嗅覺減退、顱內感染、鼻黏膜遲發(fā)性出血、暫時性尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 隨訪情況

納入本研究的80例患者術后均完成隨訪，隨訪時間12～19個月，平均(16.25±2.64)個月。術前2組視力視野受損均為40例，術后單鼻孔組視力視野明顯改善或基本恢復正常者34例，雙鼻孔組則為36例；術后2組患者頭痛癥狀均明顯緩解或消失。

2.2 腫瘤切除情況

單鼻孔組患者腫瘤總體切除率為75.00%(30/40)，垂體微腺瘤及1～2級垂體大腺瘤切除率為75.00%(27/36),3～4級垂體大腺瘤切除率為25.00%(1/4)；雙鼻孔組患者腫瘤總體切除率為80.00%(32/40)，垂體微腺瘤及1～2級垂體大腺瘤切除率為78.79%(26/33),3～4級垂體大腺瘤切除率為71.43%(5/7)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 手術指標

單鼻孔組手術時間較雙鼻孔組長，術中出血量較雙鼻孔組多，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術中腫瘤切除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 手術指標比較

2.4 不同時間血清PRL、GH水平

2組患者術后1 d、術后1個月血清PRL、GH水平低于術前，術后1個月血清PRL、GH水平低于術后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術前、術后1 d、術后1個月血清PRL、GH水平組間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同時間血清PRL、GH水平比較

2.5 并發(fā)癥情況

2組患者腦脊液滲漏、嗅覺減退、顱內感染、鼻黏膜遲發(fā)性出血、暫時性尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)，n=40]

3 討論

神經內鏡在神經外科疾病治療中具有深部照明、全景式視野等優(yōu)點，突破了傳統(tǒng)顯微鏡的視野限制，使術者能夠在直視下進行手術操作，不僅擴大了手術可操作空間，而且有利于術者準確識別垂體、蝶竇及視交叉等神經組織，減少術中對神經組織造成的醫(yī)源性損傷[7]。同時，神經內鏡可通過不同角度置入鞍內，從而減少術中視野死角，有利于清晰地觀察腦鞍部結構，確認是否有腫瘤病灶殘留，進而提高腫瘤全切除率[8]。

采用神經內鏡治療垂體瘤可選擇經單鼻孔入路或經雙鼻孔入路，目前臨床針對上述兩種入路方式的優(yōu)劣尚無統(tǒng)一定論。有研究認為，經單鼻孔入路操作簡單、創(chuàng)傷小，更利于患者術后恢復，但也有研究認為經雙鼻孔入路可增加手術操作空間，提高術中的可協作性及協調性，更有利于手術的順利進行[9-10]。本研究結果顯示，經單鼻孔入路及經雙鼻孔入路治療后，患者臨床癥狀均明顯改善或消失，且2組患者腫瘤總體切除率、垂體微腺瘤切除率、垂體大腺瘤切除率、術中腫瘤切除時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示無論經單鼻孔入路還是經雙鼻孔入路治療垂體瘤均可獲得良好效果。但本研究發(fā)現，對巨大、侵襲性垂體瘤，尤其是病灶已向鞍上區(qū)發(fā)展，甚至是病灶已侵襲至海綿竇時，采用經單鼻孔入路操作會受限較多，對醫(yī)師技術要求較高，此時宜采用雙鼻孔入路。本研究還顯示，單鼻孔組手術時間長于雙鼻孔組，術中出血量多于雙鼻孔組，進一步說明經單鼻孔入路可能不適用于大垂體瘤的治療；雙鼻孔組3～4級垂體大腺瘤切除率超過70%，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與納入患者中3～4級垂體大腺瘤占比較少有關。結合當前已有研究所提出的觀點，單鼻孔入路神經內鏡手術具有切口小、利于減輕手術創(chuàng)傷等優(yōu)勢，可能更適用于小瘤體的切除[11-13]。

目前研究已證實，血清PRL、GH水平變化與垂體瘤發(fā)生、發(fā)展及病情轉歸關系密切，血清PRL、GH水平較高時往往提示垂體瘤病情嚴重，術后血清PRL、GH水平未顯著降低，或降低后再次顯著升高，往往提示預后不良[14-15]。本研究顯示，2組患者術后1 d、術后1個月血清PRL、GH水平均較術前降低，但雙鼻孔組降低幅度更大，分析可能與單鼻孔入路操作空間受限有關，當病灶較大時可能不易實現完全切除，而雙鼻孔入路切口較大，可確保操作空間，提高腫瘤切除率。但本研究未進行長期隨訪，單鼻孔及雙鼻孔經鼻蝶入路神經內鏡手術治療垂體瘤的遠期效果如何，尚需進一步探討。

綜上所述，單鼻孔及雙鼻孔經鼻蝶入路神經內鏡手術治療垂體瘤具有良好效果，可改善患者臨床癥狀，與經單鼻孔入路相比，雙鼻孔入路更有利于提高大病灶清除率，且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，因此對于瘤體較小的患者可選擇單鼻孔入路手術，而巨大、侵襲性垂體瘤則適合選擇雙鼻孔入路手術。