王滕羽，羅科宇，劉瑤瑤，吳 劍，張 健 (陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科，重慶 400042)

腰椎滑脫癥是由于先天、創(chuàng)傷或退變等因素造成相鄰椎體連接異常，進(jìn)而發(fā)生上位椎體與下位椎體部分或全部滑移，造成神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓迫或牽拉，常伴有椎間不穩(wěn)、病變節(jié)段椎體前凸減小、椎間隙高度下降和椎管狹窄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、神經(jīng)根性痛及間歇性跛行等臨床癥狀。對(duì)于癥狀性輕、中度(Ⅰ°、Ⅱ°)腰椎滑脫癥患者，保守治療失敗后常需要手術(shù)治療[1-2]。經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是脊柱外科治療腰椎滑脫癥的常規(guī)術(shù)式之一，傳統(tǒng)的后正中入路術(shù)中需廣泛剝離牽拉椎旁肌，會(huì)對(duì)肌肉組織造成嚴(yán)重且廣泛的切割傷、電灼傷、牽拉傷，表現(xiàn)為肌萎縮、纖維化和脂肪沉積等，從而導(dǎo)致腰椎的生理曲度丟失，腰椎穩(wěn)定性降低，進(jìn)而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。既往研究報(bào)道顯示，Wiltse入路可以有效減少椎旁肌的過度牽拉和廣泛剝離，避免椎旁肌等軟組織損傷，保留椎體后柱結(jié)構(gòu)，減少醫(yī)源性損傷[3]。Wiltse入路在短期療效方面具有臨床癥狀緩解明顯、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后多裂肌萎縮程度輕等優(yōu)勢(shì)，但目前尚缺乏中遠(yuǎn)期的療效對(duì)比研究[4-6]。因此，我們進(jìn)行了8年以上的隨訪，對(duì)Wiltse入路和后正中入路聯(lián)合TLIF治療輕、中度腰椎滑脫癥的中遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2010年9月至2013年1月經(jīng)不同入路聯(lián)合TLIF治療的輕、中度腰椎滑脫癥患者的臨床資料，其中微創(chuàng)組(35例)采用經(jīng)Wiltse入路，后正中組(46例)采用傳統(tǒng)后正中入路，所有患者均隨訪8年以上。2組患者性別、年齡、BMI、腰椎滑脫類型、融合節(jié)段、隨訪時(shí)間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：退變性腰椎滑脫或峽部裂性腰椎滑脫，滑脫程度為Ⅰ°、Ⅱ°(Meyerding分級(jí))，合并或不合并單節(jié)段椎管狹窄；臨床癥狀為下腰痛，或合并單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，保守治療6個(gè)月無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱創(chuàng)傷、活動(dòng)性感染、惡性腫瘤、脊柱畸形、融合術(shù)導(dǎo)致的相鄰節(jié)段退變；失訪或隨訪時(shí)間不足。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取俯臥位。微創(chuàng)組：以滑脫節(jié)段為中心作后正中切口，棘突旁2～3 cm切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌及最長肌間隙，顯露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用Magerl法或人字脊法置入定位針，C型臂X射線機(jī)正、側(cè)位透視滿意后，逐一置入提拉螺釘及椎弓根螺釘，切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，稍向內(nèi)側(cè)牽開硬膜囊及神經(jīng)根，顯露椎間盤外側(cè)1/3；經(jīng)椎間孔切除滑脫節(jié)段椎間盤髓核及纖維環(huán)，徹底清除椎間盤及軟骨終板，直至上、下終板為骨性終板；必要時(shí)可在對(duì)側(cè)重復(fù)上述操作。安裝預(yù)彎的連接棒，提拉復(fù)位以恢復(fù)脊柱的正常序列。適當(dāng)撐開椎間隙，把切下的關(guān)節(jié)突與剔除的椎板骨組織制成骨粒填入椎間融合器(cage)內(nèi)，剩余骨粒填入椎間隙前1/3，將cage置入椎間隙，加壓后鎖緊釘棒系統(tǒng)。再次探查確認(rèn)神經(jīng)根和硬膜囊無受壓，C型臂X射線透視顯示內(nèi)固定螺釘及cage位置良好，滑脫椎體復(fù)位滿意，用生理鹽水常規(guī)沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。后正中組：以滑脫節(jié)段為中心作腰背部直切口，長約8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及韌帶，用電刀緊貼棘突及椎板行骨膜下剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，暴露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及“人”字嵴。分別于滑脫椎體及滑脫下位椎體椎弓根置入定位針，C型臂X射線機(jī)正、側(cè)位透視滿意后，逐一置入椎弓根螺釘，其余操作步驟與微創(chuàng)組一致。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)行腰椎正側(cè)位動(dòng)力位X射線、薄層CT掃描及腰椎MRI平掃檢查，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)腰部和下肢疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)術(shù)后功能狀況。

比較2組術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)椎間融合、鄰椎病、內(nèi)固定失效等情況以評(píng)價(jià)中遠(yuǎn)期療效。采用Bridwell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)椎間融合情況，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為椎間融合。以側(cè)位X射線片示椎間盤高度減少3 mm以上，或動(dòng)力位X射線片示上位椎體滑移大于3 mm、角度變化大于5°判定為鄰近節(jié)段退變。根據(jù)腰椎正側(cè)位X射線片及CT，以螺釘—骨界面透亮區(qū)>1 mm作為內(nèi)固定失效的診斷依據(jù)。

記錄術(shù)前、術(shù)后1年以及末次隨訪的腰椎MRI，選取手術(shù)節(jié)段椎間隙層面的斷層圖像各1張，并導(dǎo)入Image J 2.1軟件，測量多裂肌面積以評(píng)價(jià)多裂肌萎縮情況。通過勾勒多裂肌不規(guī)則輪廓對(duì)手術(shù)部位多裂肌凈橫截面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，盡可能排除非肌肉組織，雙側(cè)多裂肌分別測量2次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

2組患者術(shù)后均獲隨訪，微創(chuàng)組和后正中組的隨訪時(shí)間分別為(112.5±8.4)個(gè)月、(137.1±5.8)個(gè)月。術(shù)前2組患者腰痛、下肢痛VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年、末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組腰痛VAS評(píng)分低于后正中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年、末次隨訪時(shí)2組下肢痛VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后1年2組腰椎ODI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組ODI低于后正中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者VAS評(píng)分及ODI比較

2.2 多裂肌凈橫截面積比較

2組患者術(shù)前多裂肌凈橫截面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)多裂肌凈橫截面積均明顯小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)多裂肌凈橫截面積均大于后正中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者多裂肌凈橫截面積比較

2.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

在末次隨訪時(shí)，2組患者均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、椎間融合器移位等內(nèi)固定失效現(xiàn)象。后正中組獲Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)椎間融合的患者分別為38例、8例，微創(chuàng)組獲Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)椎間融合的患者分別為30例、5例，2組患者均全部獲椎體間骨性融合，椎間融合率均為100%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。后正中組出現(xiàn)鄰椎病8例，微創(chuàng)組為6例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例

病例1，男，53歲，主訴腰背部疼痛6年，于2012年診斷為L4椎體滑脫癥，行后正中入路聯(lián)合TILF，術(shù)后下肢疼痛癥狀緩解滿意，術(shù)后8年仍有反復(fù)腰背部疼痛，間斷口服非甾體類止痛藥物后腰背部疼痛有所緩解，但疼痛仍較為反復(fù)(圖1)。病例2，男，61歲，主訴腰背部及雙下肢疼痛10年余，于2013年診斷為L4椎體滑脫癥，行Wiltse入路聯(lián)合TILF，術(shù)后腰背部及雙下肢疼痛癥狀緩解滿意，在相同時(shí)間點(diǎn)病例1與病例2入路對(duì)比，病例1在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)層面多裂肌面積減少(圖2)。

a：術(shù)前矢狀位；b：術(shù)前水平位；c：術(shù)后1個(gè)月水平位；d：末次隨訪水平位

a：術(shù)前矢狀位；b：術(shù)前水平位；c：術(shù)后1個(gè)月水平位；d：末次隨訪水平位

3 討論

椎旁肌在解剖上分為前群和后群，后群主要為多裂肌、豎脊肌、半棘肌、回旋肌和橫突間肌。Paalanne等[7]發(fā)現(xiàn)存在慢性腰痛的患者多裂肌萎縮的發(fā)生率可達(dá)75%，且在長達(dá)5年以上的隨訪中，腰痛對(duì)應(yīng)節(jié)段多裂肌橫斷面積患側(cè)較健側(cè)依然減小。多裂肌的退變?cè)诮邮苎甸_放手術(shù)的患者中較為常見，在形態(tài)學(xué)上多裂肌退變主要表現(xiàn)為脂肪浸潤和肌肉萎縮。Kim等[8]發(fā)現(xiàn)保留多裂肌棘突附著點(diǎn)肌肉的剝離方式可以有效預(yù)防術(shù)后肌肉萎縮。翁峰標(biāo)等[9]對(duì)接受腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的123例患者進(jìn)行多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前椎旁肌的脂肪浸潤和肌肉萎縮是腰椎術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳鵬[10]發(fā)現(xiàn)腰背痛患者1周內(nèi)就會(huì)在MRI影像上表現(xiàn)出單側(cè)或雙側(cè)的椎旁肌萎縮，這可能是疼痛導(dǎo)致的直接后果。Haro等[11]認(rèn)為腰椎術(shù)后多裂肌發(fā)生萎縮、變性后，下腰椎后柱失去了肌肉強(qiáng)有力的支撐，更容易發(fā)生矢狀面失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)及其周圍的切力會(huì)明顯增加，刺激痛覺神經(jīng)末梢也可產(chǎn)生頑固性腰背痛，且多裂肌減少面積與腰痛的程度呈正相關(guān)，并認(rèn)為多裂肌的退變情況依然是遠(yuǎn)期慢性腰痛癥狀的重要影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)。本研究選擇在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)層面分析測量椎旁肌的橫截面積，并以此作為評(píng)估多裂肌退變的指標(biāo)，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組和后正中組的多裂肌面積均有不同程度減少，在同一時(shí)間點(diǎn)后正中入路組減少幅度更為明顯。同時(shí)，在長期的隨訪中，微創(chuàng)組術(shù)后1年、末次隨訪的腰痛VAS評(píng)分及末次隨訪的腰椎ODI均低于后正中組，但2組患者下肢痛的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)中多裂肌減少面積和腰痛癥狀呈正相關(guān)的結(jié)論相吻合[12]。因此，我們認(rèn)為Wiltse入路聯(lián)合TILF的中遠(yuǎn)期臨床療效(尤其是緩解腰痛的效果)優(yōu)于后正中入路聯(lián)合TILF。

微創(chuàng)的目的是在減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上取得與傳統(tǒng)手術(shù)相似甚至更優(yōu)的臨床療效。椎間不融合、鄰椎病及內(nèi)固定失效是TILF術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這些指標(biāo)也是判斷腰椎間融合術(shù)后中遠(yuǎn)期療效的重要依據(jù)。其中椎間融合率被認(rèn)為是評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期腰椎固定融合的最重要指標(biāo)，椎間不融合甚至被認(rèn)為可能是引起其他并發(fā)癥的核心因素[13]。相比于后正中入路，Wiltse入路偏外，植骨床及椎間融合器均為斜向置入，部分椎間隙較窄的患者需要對(duì)部分上關(guān)節(jié)突尖端進(jìn)行切除后才能順利置入椎間融合器。本研究中，我們?cè)谧甸g隙做了充分的植骨，放置了較大的椎間融合器，從而增加了應(yīng)力集中點(diǎn)，進(jìn)而增加了融合的可能性，隨訪中2組患者均獲得100%的椎間融合率。鄰椎病是一個(gè)多因素共同參與的過程，目前被認(rèn)為是腰椎固定融合術(shù)不可避免的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且發(fā)生率隨著觀察時(shí)間的延長而逐漸升高，一般認(rèn)為其發(fā)生的高峰期為術(shù)后5年左右，有研究顯示腰椎固定融合術(shù)后5年鄰椎病的發(fā)生率為36%～84%[14]。本研究顯示，微創(chuàng)組術(shù)后鄰椎病的發(fā)生率較后正中入路組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[15]。內(nèi)固定失效包括釘棒系統(tǒng)失效、斷裂以及椎間融合器滑移等，其發(fā)生原因包括內(nèi)固定材料的選擇、融合范圍、術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、患者是否合并骨質(zhì)疏松及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等。本研究中，2組患者在鄰椎病及內(nèi)固定失效方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此我們認(rèn)為Wiltse入路和后正中入路對(duì)輕、中度腰椎滑脫癥患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率無顯著影響。

綜上所述，Wiltse入路聯(lián)合TILF治療輕、中腰椎滑脫癥的遠(yuǎn)期療效確切，相對(duì)于傳統(tǒng)的后正中入路能更有效地緩解患者遠(yuǎn)期下腰痛癥狀，減少多裂肌萎縮，值得臨床推廣應(yīng)用。