任 婧，邵枝定，許忠強(qiáng) (皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

我國有30%～50%的缺血性卒中患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)，ICAS是缺血性卒中的主要誘因之一[1]。與不伴ICAS的缺血性卒中患者相比，伴ICAS的缺血性卒中患者90 d內(nèi)缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。依據(jù)顱內(nèi)血管的不同來源，ICAS可分為前循環(huán)和后循環(huán)。前、后循環(huán)動(dòng)脈存在不同的代償機(jī)制、血流速度、血管分布、管徑、剪切力及神經(jīng)分布，因而在受到相同危險(xiǎn)因素影響時(shí)，前、后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈受損機(jī)制、受損程度也有一定差異[3-4]。既往研究對前、后循環(huán)卒中的預(yù)后進(jìn)行分析，但結(jié)論并不一致。鄒昕穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死患者1年內(nèi)的全因病死率高于前循環(huán)梗死患者，而因卒中和出院后復(fù)發(fā)卒中導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)相似。而Lee等[6]的研究顯示，后循環(huán)卒中的患者出院結(jié)局與前循環(huán)卒中的患者相當(dāng)。過去由于技術(shù)限制，對腦梗死的相關(guān)研究基本圍繞前循環(huán)卒中展開，對后循環(huán)卒中的研究不足，研究結(jié)果一致性不高，因此，仍需要開展更多針對后循環(huán)卒中的研究。本研究擬分析160例ICAS的缺血性卒中患者的臨床資料，比較前、后循環(huán)ICAS缺血性卒中患者的預(yù)后情況，以期為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2016年1月至2020年1月收治的160例ICAS的缺血性卒中患者為研究對象進(jìn)行前瞻性研究，患者入院后行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)，根據(jù)責(zé)任血管部位將患者分為前循環(huán)組(98例)和后循環(huán)組(62例)。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d；MRA檢查示存在ICAS。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)接受過溶栓或其他治療；前、后循環(huán)存在急性梗死灶；認(rèn)知功能不全無法配合研究；心源性栓塞導(dǎo)致腦動(dòng)脈閉塞；未能完成隨訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201610)，患者及其家屬對本研究知情同意。

表1 患者基線資料比較

1.2 方法

2組患者均行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、調(diào)節(jié)血脂、改善腦循環(huán)等。對于合并高血壓、糖尿病的患者，行血壓、血糖控制治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均行彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)，根據(jù)影像學(xué)檢查和臨床特征評估患者缺血性卒中的病因及發(fā)病機(jī)制：①原位血栓，病灶在血管支配的大部分或全部區(qū)域，受側(cè)支循環(huán)影響，交界區(qū)通常無梗死灶；②低灌注，病灶在2條血管交界區(qū)域，可能有穿支動(dòng)脈或皮層閉塞；③動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞，病灶在同一血管支配區(qū)域的單發(fā)皮質(zhì)梗死或多發(fā)性梗死；④穿支動(dòng)脈閉塞，在穿支動(dòng)脈供血區(qū)的病灶；⑤混合機(jī)制，即以上機(jī)制2個(gè)或以上的混合。記錄2組患者治療后12個(gè)月卒中復(fù)發(fā)、死亡情況及復(fù)發(fā)時(shí)間、死亡時(shí)間。于治療前及治療后3、6、9、12個(gè)月使用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分[8]評價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，其中0分為完全無癥狀，5分為重度殘疾，無自理能力。分別于治療前及治療后12個(gè)月使用全自動(dòng)生化分析儀檢測2組三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等血脂水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者病因及發(fā)病機(jī)制比較

2組患者原位血栓、低灌注、動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞、混合機(jī)制比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與前循環(huán)組相比，后循環(huán)組穿支動(dòng)脈閉塞比例較高(P<0.05)。前循環(huán)組動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞比例最高，后循環(huán)組穿支動(dòng)脈閉塞占比最高，見表2。

表2 患者病因及發(fā)病機(jī)制比較[例(%)]

2.2 患者治療后12個(gè)月復(fù)發(fā)及死亡情況

2組患者治療后12個(gè)月卒中復(fù)發(fā)率、病死率、死亡時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與后循環(huán)組相比，前循環(huán)組復(fù)發(fā)時(shí)間較晚(P<0.05)，見表3。復(fù)發(fā)曲線和生存曲線顯示，前循環(huán)組與后循環(huán)組復(fù)發(fā)時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=2.56，95%CI：1.05～6.25，P<0.05)，生存時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=2.46,95%CI:0.69～8.72,P>0.05)，見圖1。

表3 患者治療后12個(gè)月復(fù)發(fā)及死亡情況

a：卒中復(fù)發(fā)曲線；b：生存曲線

2.3 患者不同時(shí)間點(diǎn)mRS評分比較

2組患者治療前及治療后3個(gè)月mRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后3、6、9、12個(gè)月mRS評分逐漸降低(P<0.05)，且后循環(huán)組治療后6、9、12個(gè)月mRS評分較前循環(huán)組高(P<0.05)，見表4。

表4 患者不同時(shí)間點(diǎn)mRS評分比較分)

2.4 患者治療前后血脂水平比較

2組患者治療前TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組患者治療后TG、TC、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與后循環(huán)組相比，前循環(huán)組治療后TC、LDL-C水平較低，HDL-C水平較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者治療前后血脂水平

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，伴有ICAS的缺血性卒中患者的預(yù)后雖有一定改善，但卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[9]。而醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展也使卒中的分類標(biāo)準(zhǔn)越來越豐富，根據(jù)牛津社區(qū)卒中研究分型，缺血性卒中可分為前循環(huán)、后循環(huán)兩種類型[10-11]。研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化的血管分布不同，患者的臨床結(jié)局也會(huì)有一定差異[12-13]。故本研究主要探討前、后循環(huán)ICAS的缺血性卒中患者的預(yù)后，以期為其預(yù)后評估提供一定參考。

本研究提示，后循環(huán)組的穿支動(dòng)脈閉塞率較高，前循環(huán)組的動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞率較高，表明ICAS前循環(huán)和后循環(huán)的缺血性卒中發(fā)病機(jī)制可能存在差異。前循環(huán)的大腦中動(dòng)脈直徑比后循環(huán)的椎動(dòng)脈小，更容易發(fā)生閉塞和缺血性卒中。后循環(huán)有更豐富的循環(huán)分支和解剖變異，對動(dòng)脈狹窄和斑塊負(fù)荷的抵抗力更強(qiáng)；在ICAS中，存在于顱內(nèi)動(dòng)脈不同部位的剪切力往往會(huì)使斑塊在其環(huán)形、分支和分叉處等位置破裂，導(dǎo)致血栓形成，隨血流前行至遠(yuǎn)端形成栓子[14]。在血管事件發(fā)生時(shí)，無論是否伴有低灌注，willis環(huán)后的動(dòng)脈都無法通過willis環(huán)開放迅速進(jìn)行代償，而這部分血管主要位于前循環(huán)，如MCA、ACA的A2段[15]。與前循環(huán)相比，支配后循環(huán)的交感神經(jīng)數(shù)量相對較少[16]，這也可以解釋后循環(huán)存在對血管的正性重構(gòu)。此外，一些影響動(dòng)脈粥樣硬化的遺傳因素發(fā)生在特定部位。有研究表明，基底動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)有類似的遺傳特質(zhì)，從而導(dǎo)致相似的動(dòng)脈擴(kuò)張和重塑模式[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者卒中復(fù)發(fā)率和病死率無明顯差異，這可能與本研究納入樣本較少有關(guān)；但前循環(huán)組復(fù)發(fā)時(shí)間較后循環(huán)組晚，提示不同顱內(nèi)血管來源對缺血性卒中患者的預(yù)后有一定影響。研究表明，腦細(xì)胞從可逆性缺血到不可逆性梗死是一個(gè)漸進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程，受側(cè)支代償情況和血管閉塞部位等多種因素影響；由于后循環(huán)的供血主要依靠大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，而這些血管均為重要的解剖結(jié)構(gòu)，生理功能較為復(fù)雜，一旦發(fā)生梗死，極少有其他血管可代償供血，因而患者病情較嚴(yán)重，治療極為困難，導(dǎo)致預(yù)后較差[18-19]。

本研究顯示，與后循環(huán)組比較，前循環(huán)組治療后mRS評分較低，TC、LDL-C水平更低，HDL-C水平更高，提示前循環(huán)ICAS缺血性卒中患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)更好，血脂水平改善效果更佳。分析原因?yàn)榍把h(huán)的側(cè)支循環(huán)較為豐富，早期治療對于腦部的氧代謝改善效果較好，有利于增強(qiáng)血流，減少腦神經(jīng)元凋亡，保護(hù)中樞神經(jīng)元，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能區(qū)的可塑性重組，使大腦固有神經(jīng)通路激活，從而在病灶處建立側(cè)支循環(huán)[20-21]。董華等[22]以針刺療法聯(lián)合西藥治療前、后循環(huán)腦梗死患者并觀察其療效，結(jié)果顯示，與后循環(huán)腦梗死相比，前循環(huán)腦梗死患者治療后神經(jīng)功能、日常生活能力恢復(fù)情況較好，本研究與該研究結(jié)果互為印證。

綜上，前循環(huán)ICAS缺血性卒中患者預(yù)后較好，前、后循環(huán)ICAS缺血性卒中患者的卒中機(jī)制具有一定差異，臨床應(yīng)針對不同部位血管病變調(diào)整卒中的防治策略。