謝瀟 邢樂君

顴骨顴弓復(fù)合體與其周圍多處骨性連接支撐面中部輪廓，構(gòu)成了面部最突出的部分，易遭受各種外力的打擊。由于顴骨本身相對(duì)強(qiáng)壯，一旦發(fā)生骨折，往往出現(xiàn)在顴骨周圍多處骨性連接位置，根據(jù)能量損傷不同，可出現(xiàn)顴骨骨性連接分離或微移位、粉碎性骨折、眼球內(nèi)陷、面部不對(duì)稱、張口受限、眼球變形等，給患者造成很大的痛苦[1-2]。有資料顯示，顴骨骨折的發(fā)病率占頜面損傷的30%以上，如治療不當(dāng)可致眶緣臺(tái)階形成、眼球凹陷、面部畸形、復(fù)視、運(yùn)動(dòng)與感覺障礙等[3-4]。手術(shù)切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)是顴骨顴弓復(fù)合體骨折最有效的治療手段，已被廣泛運(yùn)用，而手術(shù)入路暴露骨折線的選擇至關(guān)重要[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為頭皮冠狀切口，但有損傷大、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等不足[6-7]。本研究前期預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式治療顴骨顴弓復(fù)合體骨折可獲得滿意療效，以往僅有少量學(xué)者報(bào)道了關(guān)于眉弓下切口治療顴骨顴弓復(fù)合體骨折的研究[8]，臨床應(yīng)用還需更大數(shù)量的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，對(duì)于老年顴骨顴弓骨折患者，更應(yīng)該關(guān)注手術(shù)損傷及手術(shù)并發(fā)癥問題。鑒于此，本研究選取82 例顴骨顴弓復(fù)合體骨折老年患者，以傳統(tǒng)頭皮冠狀切口為對(duì)照，進(jìn)行前瞻性研究，從治療滿意度、安全性等多方面探討眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 取2017 年6 月～2019 年5 月我院收治的82 例因顴面部外傷導(dǎo)致的顴骨顴弓復(fù)合體骨折患者，年齡60～76 歲，不存在其他合并傷，多數(shù)為閉合性骨折，部分病例存在顴弓或顴骨體部位開放性骨折，有或無面部畸形、顴骨顴弓區(qū)腫脹、張口受限，不伴復(fù)視癥狀，無其他類型骨折。入組患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組41例，組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折后至入院時(shí)間、Zingg 骨折分型、受傷原因、合并疾病等資料均衡可比(P＞0.05)，見表1。本研究入組者均對(duì)研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院接受診治的顴骨顴弓復(fù)合體骨折患者；Zingg 骨折分型A～B 型；新鮮骨折；單側(cè)骨折者；無精神病史和認(rèn)知功能障礙；可配合隨訪；以往無頜面部手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：疤痕體質(zhì)者；失訪患者；凝血功能障礙者；合并急性感染類疾病者；心肺等重要臟器功能嚴(yán)重異常者，研究者認(rèn)為傷情復(fù)雜等原因不能納入本研究者。

1.3 方法1.3.1 術(shù)前處理 兩組患者入院后均給予抗炎、消腫、止血等對(duì)癥處理，并完善常規(guī)檢查。胸部X 線片、心電圖、上頜骨CT 掃描等，詳細(xì)詢問病史。

1.3.2 對(duì)照組 采用冠狀切口。采用全麻，發(fā)跡線內(nèi)2cm 頭皮冠狀切口入路，沿帽狀腱膜深面，骨膜的淺面翻瓣，顯露眉弓、顳肌筋膜，于平眉弓位置打開顳淺筋膜在其深面翻瓣，使神經(jīng)的顳支及顴支被包裹在翻開的組織瓣內(nèi)。再向深處沿顳淺血管前緣分離達(dá)顴弓根部骨面，然后緊貼顴弓根部骨面分離，顯露骨折線，清創(chuàng)骨折斷端，去除影響復(fù)位的碎骨屑以及軟組織，檢查骨折斷端有無活動(dòng)性出血，如存在活動(dòng)性出血給予電刀止血或骨蠟填塞。以骨鑿及復(fù)位鉗等行解剖復(fù)位，觀察面部正位是否對(duì)稱，如不對(duì)稱即刻調(diào)整骨折位置直至達(dá)到滿意效果。保持復(fù)位位置，微型鈦板塑型置于骨折斷端兩側(cè)，保證與骨面密合，美蘭標(biāo)記鈦板外形以及固位釘孔位置。取下鈦板，電鉆于固位釘孔位置鉆開皮質(zhì)骨，再次復(fù)位骨折線并保持穩(wěn)定，檢查面部是否對(duì)稱后，將鈦板按照標(biāo)記線置于骨折斷端兩側(cè)，自攻螺釘擰緊固定鈦板，沖洗切口，分層縫合。對(duì)于部分開放性骨折患者，因開放性傷口較小，仍需采用冠狀切口設(shè)計(jì)以滿足復(fù)位需要。術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況，輔助采用眶下緣或下瞼結(jié)膜切口或(和)上頜前庭溝切口。

1.3.3 觀察組 采用眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式。全麻后，設(shè)計(jì)眉弓下小切口，根據(jù)骨折部位及復(fù)位需要，切口呈弧形與眉弓弧度相當(dāng)，若骨折線接近顴弓部位，切口自眉弓下向眶外側(cè)緣適當(dāng)延伸，切口長度根據(jù)需要3cm～8cm 不等。按切口設(shè)計(jì)切開皮膚皮下，顯露顴額縫骨折，清創(chuàng)骨折斷端?？趦?nèi)沿上頜前庭溝做橫切口，切至骨面，向上剝離，必要時(shí)可酌情擴(kuò)大切口，顯露顴牙槽突骨折、上頜竇前壁，向上分離至眶下緣，保護(hù)眶下神經(jīng)血管束。依次自顴額縫、顴牙槽突處松動(dòng)移位的顴骨復(fù)合體，充分松解骨折斷端后，對(duì)顴牙槽突、顴額縫、顴弓等骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，同時(shí)醫(yī)師以右手食指捫及患者眶下緣，幫助復(fù)位眶下緣骨折，使眶下緣達(dá)到無臺(tái)階、無錯(cuò)位的連續(xù)狀態(tài)。若患者為顴骨粉碎骨折或伴有顴弓明顯移位骨折，酌情利用下瞼切口，眉弓外側(cè)切口實(shí)現(xiàn)顴骨顴弓解剖復(fù)位，并根據(jù)顴骨顴弓骨折部位，選取鈦板類型，眶下緣和眶外側(cè)選用微型6 孔鈦板，顴弓選用微直8 或12 孔鈦板，顴牙槽嵴選用“L”或“』”微型鈦板，復(fù)位固定骨斷端，保證堅(jiān)固內(nèi)固定。再次檢查面部突度、眶下緣連續(xù)性及雙側(cè)面部對(duì)稱性，確保復(fù)位滿意后關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予患者健康宣教，告知患者注意保護(hù)患側(cè)面部，避免受壓，術(shù)后2 周內(nèi)避免用力咬合。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)良率[9]，通過四個(gè)方面評(píng)定：①顴骨顴弓復(fù)合體達(dá)解剖復(fù)位；②眶下緣、顴牙槽突弧度自然，顴弓恢復(fù)解剖弧度；③顴額縫無錯(cuò)位，無間隙；④咬合關(guān)系好，張口度≥3cm。4 項(xiàng)均滿足為優(yōu)，有1 項(xiàng)不滿足為良，有≥2 項(xiàng)不滿足為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/ 總例數(shù)×100%。

(2)比較兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后24h 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：醛固酮(Aldosterone，ALD)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone，ACTH)，采用天津博奧賽斯化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測血清ALD，采用上海圻明生物酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血漿Cor，采用酶聯(lián)(上海)生物試劑有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血清ACTH。

(4)比較兩組術(shù)后6 個(gè)月治療滿意度：采用我院自制調(diào)查問卷評(píng)估，該問卷采用重測法檢驗(yàn)，信效度良好，包括面形恢復(fù)、兩側(cè)對(duì)稱程度、面部瘢痕、開閉口功能4 個(gè)維度，均采用0～3 分計(jì)分法，總分＜3 分為非常滿意，3～8 分為一般滿意，＞8分為不滿意，滿意度=(非常滿意+一般滿意)/ 總例數(shù)×100%。

(5)比較兩組并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以()表示，行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 觀察組術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)良率(95.12%)與對(duì)照組(97.56%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。觀察組與對(duì)照組三維重建圖像無差別，此處提供觀察組術(shù)前、術(shù)后圖像(圖1)。

表2 兩組優(yōu)良率比較n(%)

圖1 觀察組手術(shù)前后CT

2.2 手術(shù)一般情況 觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)一般情況比較(x±s)

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 采用重復(fù)測量方差分析顯示，術(shù)前兩組Cor、ALD、ACTH 水平比較，無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后6h、術(shù)后24h 兩組Cor、ALD、ACTH 水平均呈升高趨勢，但觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 比較兩組應(yīng)激反應(yīng)因子(x±s)

2.4 治療滿意度 觀察組術(shù)后6 個(gè)月治療滿意度(97.56%)高于對(duì)照組(80.49%)(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療滿意度比較n(%)

2.5 并發(fā)癥 組間并發(fā)癥發(fā)生率(2.44%、7.32%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較n(%)

3.討論

顴骨顴弓復(fù)合體骨折復(fù)位手術(shù)的重點(diǎn)是恢復(fù)顴弓及眶下緣2 個(gè)水平力柱與顴上頜外側(cè)、鼻上頜內(nèi)側(cè)、翼上頜后3 個(gè)垂直力柱的結(jié)構(gòu)，目的在于重建面中部寬度、突度、高度、咬合關(guān)系[10]。本研究重點(diǎn)關(guān)注了老年人顴骨顴弓骨折手術(shù)復(fù)位采用不同的手術(shù)入路，在恢復(fù)上述功能的同時(shí)，采用創(chuàng)傷更小的眉弓下切口對(duì)于老年人術(shù)后恢復(fù)是否更為有利。老年人群身體機(jī)能退化，常伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，且可能存在心肺功能降低現(xiàn)象，對(duì)手術(shù)耐受性降低，故盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者具有重要意義。以往關(guān)于顴骨顴弓復(fù)合體骨折的報(bào)道較多，但多為冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)切口的手術(shù)，創(chuàng)傷較大，且缺乏對(duì)老年人群的針對(duì)性研究，不利于臨床參考應(yīng)用。本研究觀察組采用眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口，雖然也是聯(lián)合切口，但相比對(duì)照組的冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)切口，眉弓切口的長度和翻瓣面積明顯小于冠狀切口。以往個(gè)別研究討論了眉弓下切口，但研究對(duì)象均為年輕患者，平均年齡37 歲左右[8]，本研究對(duì)象為60 歲以上老年患者。與以往研究相比，研究對(duì)象對(duì)于手術(shù)的耐受性、要求、以及術(shù)前后各項(xiàng)檢查指標(biāo)具有較大差異，因此有必要進(jìn)行相關(guān)研究。

老年患者由于身體機(jī)能下降，全身系統(tǒng)疾病增多，骨質(zhì)疏松等原因，摔傷等原因引起的顴骨顴弓骨折，通常伴隨更為嚴(yán)重的并發(fā)癥以及更為復(fù)雜的傷情。老年患者顴骨顴弓骨折更應(yīng)關(guān)注全身狀況，減少創(chuàng)傷，恢復(fù)功能。通過我們的觀察，冠狀切口本身創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)增多，上述原因均提示老年患者應(yīng)該選擇更為微創(chuàng)的手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時(shí)間，減少可能的并發(fā)癥。而眉弓下切口作為一種小切口入路，為我們提供了一種選擇，相對(duì)冠狀切口減小了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少。因此對(duì)于老年患者眉弓下切口治療顴骨顴弓骨折值得臨床推廣。本研究顯示，觀察組術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)良率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往報(bào)道[11]一致，提示眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式與冠狀切口入路相似，均能獲得滿意的解剖復(fù)位效果。因顴骨復(fù)合體不同于上下頜骨，需承擔(dān)咬合力量和咀嚼肌反復(fù)牽引的作用，故應(yīng)保證復(fù)位效果的牢靠性[12]。眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式，恢復(fù)顴額縫骨折，四孔四釘微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，配合顴牙槽突骨折斷端四孔四釘微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定后，能在一定程度上對(duì)抗顴骨復(fù)合體受顳肌，翼內(nèi)、外肌等牽拉導(dǎo)致的扭轉(zhuǎn)。在骨折復(fù)位時(shí)，自口內(nèi)切口向上分離眶下緣，手捫眶下緣骨折斷端，消除眶下緣處臺(tái)階，盡可能對(duì)斷端解剖復(fù)位。經(jīng)以上兩處堅(jiān)固內(nèi)固定復(fù)位后，能達(dá)到顴骨復(fù)合體各骨折斷端良好的解剖復(fù)位，且具有牢靠性，同時(shí)告知患者術(shù)后避免壓迫，避免用力咬合，防止術(shù)后早期發(fā)生錯(cuò)位[13]。本研究觀察組患者術(shù)后均無錯(cuò)位發(fā)生，證實(shí)該方法解剖復(fù)位、內(nèi)固定效果良好。

從手術(shù)一般情況看，觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，提示眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式能縮短切口長度、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后的恢復(fù)。冠狀切口可直接顯露顴骨、顴弓、眶上壁、額鼻縫等，在直視下操作，利于骨折斷端復(fù)位和鈦板固定操作，可將復(fù)雜的顴骨復(fù)合體骨折解剖復(fù)位、固定，且切口位于發(fā)際內(nèi)，較隱蔽，是傳統(tǒng)治療顴骨顴弓復(fù)合體骨折的經(jīng)典方法，但由于距離骨折區(qū)較遠(yuǎn)，切口較長，且頭頂部和額部血供豐富，翻瓣過程中創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，同時(shí)對(duì)眶下緣、顴牙槽突骨折需聯(lián)合其它切口，進(jìn)一步增加了手術(shù)創(chuàng)傷，使患者術(shù)后恢復(fù)延遲[14-15]。眉弓下小切口，可顯露顴額縫骨折，但不足是一旦形成瘢痕，位置明顯。本研究中觀察組減少了直接暴露眶下緣的手術(shù)切口，僅在面部設(shè)計(jì)眉弓下小切口，術(shù)中亦不必過多分離，僅需暴露顴額縫骨折后，輔助復(fù)位顴骨復(fù)合體，創(chuàng)傷減小，能降低術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6 個(gè)月滿意度高于對(duì)照組，提示眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式在提高患者治療滿意度方面具有優(yōu)勢。眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式上頜前庭溝切口設(shè)計(jì)成患側(cè)半口切口，術(shù)中暴露患側(cè)上頜骨前壁、顴牙槽突、顴骨，向上可達(dá)眶下緣，利于解剖復(fù)位上頜骨前壁、顴牙槽突、眶下緣及骨折，從此切口進(jìn)入亦可復(fù)位顴弓骨折，這樣操作，僅在患者患側(cè)面部眉弓下遺留小切口，術(shù)中注意保護(hù)周圍皮膚，妥善縫合，能最大程度減輕眉弓下切口術(shù)后瘢痕形成[16-17]。本研究觀察組患者在術(shù)后6 個(gè)月，切口大多愈合良好，患者術(shù)后對(duì)面部美容均較滿意，加之眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式能獲得理想的解剖復(fù)位，故治療滿意度較高。此外，手術(shù)并發(fā)癥常與手術(shù)入路的選擇有關(guān)，設(shè)計(jì)盡可能安全、簡單的手術(shù)切口入路，能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。顴骨顴弓復(fù)合體骨折術(shù)常見并發(fā)癥有：(1)頭皮下血腫(2)面神經(jīng)顳支損傷、(3)瘢痕區(qū)禿發(fā)(4)眶下區(qū)麻木。本研究兩組組間并發(fā)癥比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥數(shù)量多于觀察組，說明冠狀切口會(huì)發(fā)生更多的并發(fā)癥，這與其他學(xué)者的結(jié)果一致[8]。本研究A 類骨折患者較多，B 類患者較少，無C 類患者，可能造成納入病例的局限性，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)的偏倚，這亦是本研究不足所在。由于C 類骨折患者常伴有明顯移位、粉碎性骨折，需輔助眶下緣(結(jié)膜)切口，必要時(shí)可能需采用冠狀切口，以保證手術(shù)治療效果。

本研究還觀察了三個(gè)機(jī)體重要的應(yīng)激指標(biāo)Cor、ALD、ACTH，他們與機(jī)體創(chuàng)傷、應(yīng)激程度有關(guān)。頜面部骨折手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后多存在不同程度的疼痛與心理應(yīng)激，在增加患者痛苦的同時(shí)可誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，可激活腎素-血管緊張素-醛固酮等機(jī)體應(yīng)激調(diào)節(jié)系統(tǒng)，促使ALD 等應(yīng)激激素大量產(chǎn)生，可促使蛋白質(zhì)分解抑制骨折愈合，增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。ATCH、Cor 為應(yīng)激激素，可作為判斷手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)。Cor 在生理狀態(tài)下含量較低，在受創(chuàng)時(shí)會(huì)急劇升高。ATCH 由垂體前葉分泌，可刺激Cor 合成及分泌，與Cor 表達(dá)水平成正相關(guān)[18-19]。本研究中，頜面部損傷導(dǎo)致老年患者血清Cor、ALD、ACTH分泌水平改變，與其他研究趨勢一致，且隨著癥狀程度加重而升高。術(shù)后6h、術(shù)后24h 兩組Cor、ALD、ACTH 水平均呈升高趨勢，但觀察組低于對(duì)照組，表明眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式能減輕患者術(shù)后早期的應(yīng)激反應(yīng)，這與該術(shù)式醫(yī)源性創(chuàng)傷減小有關(guān)。

綜上所述，眉弓下聯(lián)合口內(nèi)切口術(shù)式治療簡單型顴骨顴弓復(fù)合體骨折，與冠狀切口術(shù)式相比，除同樣可達(dá)到良好的解剖復(fù)位外，還明顯縮短切口長度、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)，減少系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，加快老年患者術(shù)后的恢復(fù)，提高治療滿意度。