王 瑤，趙 璇，武海琪，吳惠娟，林 超

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 210029）

顱腦損傷為臨床常見(jiàn)神經(jīng)外科疾病，發(fā)病率可達(dá)30%以上，占全身?yè)p傷的10%～15%[1]。低鈉血癥為顱腦損傷患者的常見(jiàn)電解質(zhì)異常性并發(fā)癥之一。研究[2]指出，顱腦損傷后低鈉血癥發(fā)生的主要病理機(jī)制為下丘腦及垂體調(diào)節(jié)中樞損傷，發(fā)病后可進(jìn)一步損傷神經(jīng)細(xì)胞，加重神經(jīng)功能障礙，病情嚴(yán)重者可致意識(shí)障礙、殘疾，甚至死亡，是影響患者預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴低鈉血癥患者預(yù)后較血鈉正常者要差。因此，分析影響顱腦損傷后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)有效改善顱腦損傷患者預(yù)后至關(guān)重要。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，腦水腫、神經(jīng)損傷程度等多種因素均可引起顱腦損傷后低鈉血癥的發(fā)生，但目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究旨在進(jìn)一步分析顱腦損傷后低鈉血癥的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素及其干預(yù)對(duì)策，為臨床改善患者預(yù)后提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月－2020年12月于我院就診的顱腦損傷患者91例為研究對(duì)象，男57例，女34例；年齡31～68歲，平均（51.47±7.64）歲；損傷類型：車禍傷32例，打擊傷30例，墜落傷28例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中顱腦損傷相關(guān)診斷，并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診者（主要疾病類型包括腦挫裂傷、硬膜外出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、彌漫性軸索損傷等）；2）均有外傷史，且受傷至入院時(shí)間為24 h之內(nèi)者；3）住院時(shí)間均超7 d者；4）臨床資料完整，血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定，既往無(wú)腦血管意外史，肝、腎疾病病史或神經(jīng)外科手術(shù)病史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴骨折、尿路損傷、胸部損傷、腹部損傷等復(fù)合外傷者；2）顱腦損傷前伴急慢性感染者；3）伴營(yíng)養(yǎng)性疾病及甲狀腺、腎上腺等功能異常者；4）顱腦損傷后合并顱內(nèi)感染或顱內(nèi)占位者；5）外傷后出現(xiàn)腦萎縮者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核通過(guò)。

1.3 方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 低鈉血癥發(fā)生情況 于入院當(dāng)天、入院后第3天、第7天采集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r·min-1，10 min），取上清液，以間接離子選擇電極法檢測(cè)血清鈉水平。低鈉血癥：血清鈉＜135 mmol·L-1，且持續(xù)至少1 d。統(tǒng)計(jì)所有患者低鈉血癥發(fā)生情況，根據(jù)是否并發(fā)顱腦損傷后低鈉血癥，分為伴低鈉血癥組（26例）、無(wú)低鈉血癥組（65例），同時(shí)統(tǒng)計(jì)不同類型顱腦損傷患者低鈉血癥發(fā)生率。

1.3.2 分析方法 根據(jù)我院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集2組臨床資料，包括性別、年齡、受傷至就診時(shí)間、入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）[6]評(píng)分、有無(wú)腦水腫、是否行開(kāi)顱手術(shù)、有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血、損傷部位、有無(wú)顱底骨折等；將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，并以多因素Logistic回歸分析法分析顱腦損傷后低鈉血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多個(gè)變量間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。顱腦損傷后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析法進(jìn)行。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低鈉血癥發(fā)生情況

91例顱腦損傷患者低鈉血癥發(fā)生率為28.57%（26/91）；其中病因?yàn)槟X性耗鹽綜合征（CSWS）者占19.23%（5/26），抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）占23.08%（6/26），鈉鹽攝入不足或利尿劑過(guò)量使用者占57.69%（15/26）。

2.2 不同類型顱腦損傷患者低鈉血癥發(fā)生率

彌漫性軸索損傷患者低鈉血癥發(fā)生率最高（50.00%），其次為腦挫裂傷（34.09%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（25.00%）。見(jiàn)表1。

2.3 顱腦損傷后低鈉血癥的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，伴低鈉血癥組入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分、有腦水腫、有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有顱底骨折者分別占61.54%、57.69%、23.08%、19.23%，高于無(wú)低鈉血癥組的38.46%、33.85%、7.69%、4.62%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 顱腦損傷后低鈉血癥的單因素分析 例（%）

2.4 顱腦損傷后低鈉血癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分、有腦水腫、有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有顱底骨折者是顱腦損傷后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 顱腦損傷后低鈉血癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

低鈉血癥為神經(jīng)外科常見(jiàn)并發(fā)癥之一[7-8]，多發(fā)于顱腦損傷、顱內(nèi)感染等，常見(jiàn)于腦挫裂傷、硬膜外出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、彌漫性軸索損傷等，其主要發(fā)病機(jī)制包括鈉攝入不足、胃腸道鈉丟失增多、鈉鹽排泄增加、抗利尿激素分泌異常、電解質(zhì)代謝紊亂等[9-10]。研究[11]指出，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者低鈉血癥發(fā)生率為33.04%，本研究結(jié)果與之相似，91例顱腦損傷患者低鈉血癥發(fā)生率為28.57%，主要病因包括CSWS（19.23%）、SIADH（23.08%）及鈉鹽攝入不足或利尿劑過(guò)量使用（57.69%），其中以鈉鹽攝入不足或利尿劑過(guò)量使用者占比最高。伴CSWS顱腦損傷患者可能由于持續(xù)的交感神經(jīng)興奮、血容量減少增加腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率，導(dǎo)致腎素分泌減少，進(jìn)而減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，使得尿鈉排泄增加而誘發(fā)低鈉血癥；亦可能增加促尿鈉排泄激素的釋放，導(dǎo)致尿排鈉增多而誘發(fā)低鈉血癥[12-14]。伴SIADH顱腦損傷患者可能由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損，降低下丘腦感受器對(duì)血漿滲透壓的敏感性，導(dǎo)致抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌異常，增加腎對(duì)水的重吸收，導(dǎo)致血容量增加、血鈉下降，誘發(fā)高血容量稀釋性低鈉血癥[15-16]。

彌漫性軸索損傷為臨床常見(jiàn)閉合性顱腦損傷類型[17-19]，外傷可誘發(fā)顱腦內(nèi)部產(chǎn)生較大的剪切力，使得神經(jīng)軸索、小血管損傷，大多存在腦干損傷，可致生命體征紊亂誘發(fā)低氧血癥、低血壓等。腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床常見(jiàn)顱腦損傷類型[20-21]，患者由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大量積血，可破壞血腦屏障，嚴(yán)重影響腦脊液循環(huán)，增高顱內(nèi)壓而影響下丘腦門脈系統(tǒng)血供或刺激下丘腦滲透壓感受器，促進(jìn)抗利尿激素的過(guò)度分泌而誘發(fā)低鈉血癥[22-23]。本研究結(jié)果顯示，彌漫性軸索損傷患者低鈉血癥發(fā)生率最高，其次為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，與韓宇涵等[24]研究所得一致。

本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，伴低鈉血癥組入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分、有腦水腫、有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有顱底骨折者占比高于無(wú)低鈉血癥組，進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分、有腦水腫、有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有顱底骨折者是顱腦損傷后低鈉血癥的危險(xiǎn)因素，提示顱腦損傷后低鈉血癥的發(fā)生與入院時(shí)GCS評(píng)分、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折等密切相關(guān)。分析其原因可能為：入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分者多處于昏迷狀態(tài)，顱腦損傷患者攝取食物、水的能力基本喪失，容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。顱腦損傷伴腦水腫可升高顱內(nèi)壓，直接刺激下丘腦，下丘腦功能受損，易誘發(fā)局部循環(huán)障礙，引起低鈉血癥，低鈉血癥產(chǎn)生后可進(jìn)一步加重血管痙攣而加重腦水腫，形成低鈉血癥-腦水腫的惡性循環(huán)。顱腦損傷伴有顱底骨折者可引起腦脊液漏，使得腦脊液的正常循環(huán)受阻，腦脊液發(fā)生質(zhì)和量的變化，導(dǎo)致下丘腦相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)功能受損誘發(fā)低鈉血癥；伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致下丘腦缺血、缺氧，并降低神經(jīng)細(xì)胞功能，可進(jìn)一步導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常而誘發(fā)低鈉血癥。此外，產(chǎn)生開(kāi)放性創(chuàng)傷后顱腔與外界相通可進(jìn)一步誘發(fā)顱內(nèi)感染[25]，使得下丘腦及垂體細(xì)胞微環(huán)境改變，嚴(yán)重影響患者下丘腦、垂體的各項(xiàng)功能，增加了低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26-28]。因此，在臨床治療顱腦損傷中應(yīng)注意予以個(gè)性化補(bǔ)鈉方案進(jìn)行干預(yù)：1）對(duì)CSWS、SIADH所致難以糾正的頑固性低鈉血癥應(yīng)注意鑒別，于CSWS患者而言應(yīng)補(bǔ)充血容量、體內(nèi)鈉鹽，必要時(shí)可予糖皮質(zhì)激素治療，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收；于SIADH患者而言應(yīng)重點(diǎn)限制液體入量，適當(dāng)補(bǔ)充鈉離子，糾正低滲狀態(tài)，或予以白蛋白、利尿劑。2）對(duì)鈉攝入不足或利尿劑過(guò)量使用者可口服補(bǔ)鈉，亦可減少利尿劑使用，在保證血容量正常的前提下靜脈補(bǔ)充高滲鹽水（3%～5%），靜脈補(bǔ)充鈉鹽期間應(yīng)控制其速度、濃度等，防止過(guò)快糾正低鈉所致腦組織脫髓鞘病變[29-30]。

綜上所述，顱腦損傷后低鈉血癥的病因包括CSWS、SIADH、鈉鹽攝入不足或利尿劑過(guò)量使用等，其中又以彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的低鈉血癥發(fā)生率較高。顱腦損傷后低鈉血癥的發(fā)生與入院時(shí)GCS評(píng)分、腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折等密切相關(guān)，臨床可密切監(jiān)測(cè)上述情況，予以個(gè)性化補(bǔ)鈉方案進(jìn)行干預(yù)。