王婷 李文武 張桂鳳

1濟寧市第三人民醫(yī)院影像科，濟寧 272000；2山東省腫瘤醫(yī)院影像科，濟南 250117

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種臨床較為常見的急危重癥，此疾病起病急驟，病情進展迅速，患者主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胰腺彌漫性壞死、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者死亡［1-3］。如何準(zhǔn)確預(yù)測AP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，對于醫(yī)務(wù)人員選擇有效治療措施而降低死亡率顯得極為重要［4-5］。D-二聚體（D-dimer，D-D）是一種機體內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其表達水平升高與血管內(nèi)凝血、纖維蛋白溶解存在密切聯(lián)系，有研究認(rèn)為D-D在預(yù)測AP局部并發(fā)癥及器官生理功能衰竭等方面具有較好的臨床價值［6-7］。螺旋CT 灌注技術(shù)則是通過注射造影劑獲取組織血流灌注狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法，可準(zhǔn)確反應(yīng)灌注組織的生理功能，在預(yù)測AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面也具有較好的價值［8-10］。目前臨床尚缺乏兩者聯(lián)合用于預(yù)測AP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的文獻報道，因此，本研究擬進行探討，從而為醫(yī)務(wù)人員臨床治療AP提供幫助。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析濟寧市第三人民醫(yī)院2017 年2 月至2021 年6 月期間收治的117 例AP 患者病例資料，根據(jù)相關(guān)指南對病情嚴(yán)重程度予以分級，MAP 組（輕度）：42 例（男25 例、女17 例），年齡（57.9±8.3）歲；MSAP 組（中度）：37 例（男22例、女15例），年齡（58.6±8.1）歲；SAP組（重度）：38例（男24例、女14例），年齡（57.4±8.7）歲。根據(jù)入院28 d內(nèi)預(yù)后情況分為存活組：95 例（男58 例、女37 例），年齡（57.3±8.1）歲；死亡組：22例（男13例、女9例），年齡（58.9±8.5）歲。各組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

本研究經(jīng)濟寧市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：20210712）。

2、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1、納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢測及影像學(xué)檢查均確診為AP［11］；年齡均大于18 歲；患者入院后均行螺旋CT 灌注檢查和血清D-D 檢測；均為首次起??；患者均簽署同意書，并且簽署前已詳細了解研究內(nèi)容。

2.2、排除標(biāo)準(zhǔn) 機體存在嚴(yán)重炎性反應(yīng)的患者；臨床資料不完整或未實施螺旋CT 灌注檢查的患者；伴隨有惡性腫瘤疾病的患者；有肝臟、胰腺等病變或凝血功能異常的患者。

3、研究方法

3.1、螺旋CT 灌注檢查方法 所有患者入院1 d 內(nèi)均采用64 排螺旋CT 診斷儀（美國GE 公司生產(chǎn)，型號：LightSpeed VCT）實施常規(guī)CT 掃描及組織灌注掃描檢查。檢查前醫(yī)務(wù)人員先對患者做碘過敏反應(yīng)試驗，隨后指導(dǎo)患者進行呼吸運動訓(xùn)練，確保呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)，患者選擇仰臥位作為檢查體位。首先行常規(guī)CT 平掃檢查，根據(jù)平掃情況選擇視野最為清晰的胰腺完整層面作為螺旋CT 灌注掃描檢查的層面，通過肘部靜脈將50 ml造影劑（碘海醇，300 mg I/ml）注入患者體內(nèi)，藥物注射速度為4 ml/s，6 s 開始行螺旋CT 灌注掃描檢查（掃描檢查相關(guān)參數(shù)為：管電壓=120 kV，管電流=60 mA，矩陣=512×512，層厚=5 mm，旋轉(zhuǎn)時間=1 次/s，掃描檢查總時間=30 s），囑咐患者在掃描檢查期間屏住呼吸。

3.2、影像學(xué)圖像后處理方法 由本科室2 名主治醫(yī)師采用雙盲法分析影像學(xué)圖像資料，選擇胰腺顯示清晰、移動偽影最少的層面圖像進行處理。采用CT Perfusion 4圖像分析軟件對同層面顯示最佳的圖像作為基準(zhǔn)，閾值范圍為-20～200 HU，將腹主動脈CT 值的40%～60%作為血管參考值進行過濾處理，注意避開血管、胰管等組織，勾選感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），面積需小于10 mm2，計算血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、表面通透性（permeability surface，PS）等灌注相關(guān)參數(shù)。

3.3、血清D-D 檢測方法 所有患者入院6 h 內(nèi)抽取5 ml 肘部靜脈血液，3 000 r/min 離心處理后留取上清，采用免疫乳膠比濁法對所有患者D-D 表達水平進行檢測（試劑盒購自北京中山生物技術(shù)有限公司），由濟寧市第三人民醫(yī)院檢驗科專職醫(yī)師按照試劑盒說明書進行操作。

4、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料均符合正態(tài)分布，計數(shù)和計量資料比較采用χ2和t檢驗比較，多組間資料比較采用方差分析，采用spearman 法分析螺旋CT 掃描相關(guān)參數(shù)、血清D-D 表達水平與AP 患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析螺旋CT 掃描相關(guān)參數(shù)聯(lián)合血清D-D 預(yù)測AP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、不同病情嚴(yán)重程度AP 患者螺旋CT 灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D表達水平比較

不同病情嚴(yán)重程度AP 患者BF、BV 等參數(shù)及血清D-D表達水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001），而MTT、PS 等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），且隨著病情加重，BF、BV 明顯下降（均P<0.05），而血清D-D 表達水平明顯升高（P<0.05），見表1、圖1、圖2、圖3。

圖2 MSAP組CT常規(guī)平掃圖像與螺旋CT灌注掃描圖像對比（A為CT常規(guī)平掃圖像，B為螺旋CT灌注掃描圖像）

圖3 SAP 組CT 常規(guī)平掃圖像與螺旋CT 灌注掃描圖像對比（A 為 CT 常規(guī)平掃圖像，B 為螺旋 CT 灌注掃描圖像）

表1 不同病情嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D表達水平比較（）

表1 不同病情嚴(yán)重程度急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D表達水平比較（）

注：D-D 為D-二聚體，BF 為血流量，BV 為血容量，MTT 為平均通過時間，PS 為表面通透性；MAP 為輕度急性胰腺炎，MSAP 為中度急性胰腺炎，SAP為重度急性胰腺炎

D-D（mg/L）0.73±0.21 0.95±0.32 1.38±0.37 13.457<0.001組別MAP組MSAP組SAP組F值P值例數(shù)42 37 38 BF（ml·100 g-1·min-1）95.21±21.78 78.93±16.59 63.17±11.62 17.198<0.001 BV（ml/100 g）18.79±5.51 13.54±4.27 7.36±2.33 36.051<0.001 MTT（s）7.62±2.11 8.05±1.96 8.39±2.50 0.922 0.405 PS（ml·100 g-1·min-1）38.87±10.25 41.34±12.46 44.93±16.54 1.278 0.283

圖1 MAP組CT常規(guī)平掃圖像與螺旋CT灌注掃描圖像對比（A 為CT 常規(guī)平掃圖像，B 為螺旋CT 灌注掃描圖像）

2、螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D 水平與AP患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

BF、BV 等參數(shù)與AP 患者病情嚴(yán)重程度呈負相關(guān)（r=-0.573、-0.585，均P<0.05），血清 D-D 水平與 AP 患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.617，P<0.05），而MTT、PS 等參數(shù)與AP 患者病情嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性（r=0.175、0.207，均P>0.05）。

3、不同預(yù)后AP 患者螺旋CT 灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D表達水平比較

不同預(yù)后AP 患者BF、BV 等參數(shù)及血清D-D 表達水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001），而MTT、PS 等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），且死亡組BF、BV明顯低于存活組（均P<0.05），而血清D-D 表達水平明顯高于存活組（P<0.05），見表2、圖4、圖5。

圖5 死亡組CT 常規(guī)平掃圖像與螺旋CT 灌注掃描圖像對比（A 為 CT 常規(guī)平掃圖像，B 為螺旋 CT 灌注掃描圖像）

表2 不同預(yù)后急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D表達水平比較（）

表2 不同預(yù)后急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D表達水平比較（）

注：BF為血流量，BV為血容量，MTT為平均通過時間，PS為表面通透性，D-D為D-二聚體

組別存活組死亡組t值P值D-D（mg/L）0.84±0.39 1.47±0.28 11.205<0.001例數(shù)95 22 BF（ml·100 g-1·min-1）87.06±23.59 59.57±8.36 9.755<0.001 BV（ml/100 g）15.82±8.63 6.05±1.87 15.161<0.001 MTT（s）7.87±2.18 8.56±2.64 0.861 0.512 PS（ml·100 g-1·min-1）40.16±11.87 46.27±17.92 1.093 0.302

圖4 存活組CT 常規(guī)平掃圖像與螺旋CT 灌注掃描圖像對比（A 為 CT 常規(guī)平掃圖像，B 為螺旋 CT 灌注掃描圖像）

4、螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)及血清D-D 水平與AP患者預(yù)后的相關(guān)性分析

BF、BV 等 參 數(shù) 與 AP 患 者 預(yù) 后 呈 負 相 關(guān)（r=-0.581、-0.592，均P<0.05），血清 D-D 水平與 AP 患者預(yù)后呈正相關(guān)（r=0.628，P<0.05），而MTT、PS 等參數(shù)與 AP 患者預(yù)后無明顯相關(guān)性（r=0.167、0.211，均P>0.05）。

5、螺旋CT 灌注相關(guān)參數(shù)聯(lián)合血清D-D 預(yù)測SAP 的價值分析

BF、BV 等參數(shù)聯(lián)合血清D-D 預(yù)測重癥胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）的AUC、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測（均P<0.05），見表3、圖6。

圖6 急性胰腺炎患者螺旋CT 灌注相關(guān)參數(shù)聯(lián)合血清D-D預(yù)測SAP的ROC圖

表3 117例急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)聯(lián)合血清D-D預(yù)測SAP的價值分析

6、螺旋CT 灌注相關(guān)參數(shù)聯(lián)合D-D 預(yù)測死亡的價值分析

BF、BV 等參數(shù)聯(lián)合血清D-D 預(yù)測死亡的AUC、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測（均P<0.05），見表4、圖7。

表4 117例急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關(guān)參數(shù)聯(lián)合D-D預(yù)測死亡的價值分析

圖7 急性胰腺炎患者螺旋CT 灌注相關(guān)參數(shù)聯(lián)合D-D 預(yù)測死亡的ROC圖

討 論

機體內(nèi)凝血系統(tǒng)出現(xiàn)激活及紊亂現(xiàn)象是導(dǎo)致AP 發(fā)病和病情持續(xù)加重的重要機制，而炎癥介質(zhì)及細胞因子可通過直接或間接途徑激活機體內(nèi)凝血系統(tǒng)和影響正常抗凝系統(tǒng)，最終導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)異常失調(diào)［12］。D-D 不但是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，而且還是反映纖維蛋白溶解、降解情況的重要實驗室指標(biāo)，其可準(zhǔn)確反映機體是否存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進現(xiàn)象［13-14］。一般情況下，血清D-D 表達水平較低，當(dāng)AP 患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，進而合成和釋放大量D-D，使得血清D-D表達水平顯著性升高［15-16］。近期較多研究顯示，血清D-D 在預(yù)測AP 患者病情嚴(yán)重及預(yù)后方面均有較高的靈敏度，但特異度相對較差［10-11］。本研究顯示，不同病情嚴(yán)重程度和預(yù)后AP患者的血清D-D 表達水平比較有明顯的差異性，且與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后呈正相關(guān)，與上述研究文獻報道一致。

此外還有研究認(rèn)為，AP 疾病的發(fā)生、發(fā)展與微循環(huán)狀態(tài)存在密切的聯(lián)系，微循環(huán)障礙始終參與疾病進程中［17-18］。疾病早期階段主要表現(xiàn)為微血管組織異常痙攣以及缺血后組織再灌注損傷等，疾病后期階段則因為胰腺組織出現(xiàn)水腫，血液呈異常高凝狀態(tài)后，導(dǎo)致微血管血栓組織大量形成，同時較多炎癥介質(zhì)因子反復(fù)刺激，最終出現(xiàn)明顯缺血［19］。組織缺血使得胰腺細胞的血流灌注量顯著性下降，胰腺酶激活肽大量殘留，病情逐漸發(fā)展成為SAP［20］。采用CT 常規(guī)掃描可診斷胰腺組織壞死，但無法準(zhǔn)確預(yù)測AP 的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后［21-25］。螺旋CT 灌注掃描技術(shù)則可通過對組織灌注期間的定量檢測反應(yīng)組織缺血的嚴(yán)重程度，從而預(yù)測病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，其中BF、BV、MTT、PS 為重要的定量灌注參數(shù)［26-30］。本研究顯示，不同病情嚴(yán)重程度和預(yù)后 AP 患者 BF、BV 比較有明顯的差異性，而 MTT、PS 等參數(shù)比較無明顯差異性，且BF、BV與AP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后呈負相關(guān)，而MTT、PS與AP患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后無明顯相關(guān)性，提示隨著病情的持續(xù)進展，AP 患者胰腺組織的低灌注現(xiàn)象變得更為嚴(yán)重，且BF、BV可作為反映AP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的螺旋CT灌注參數(shù)指標(biāo)。

由于目前臨床上仍缺乏預(yù)測AP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，而采用單一指標(biāo)進行預(yù)測的臨床價值較為有限。因此，本研究將BF、BV等螺旋CT灌注參數(shù)聯(lián)合血清D-D用于預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，通過ROC曲線法分析發(fā)現(xiàn)，BF、BV等螺旋CT灌注參數(shù)聯(lián)合血清D-D預(yù)測SAP 和死亡的AUC、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測，提示螺旋CT 灌注參數(shù)（BF、BV）聯(lián)合D-D 在預(yù)測AP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有重要的臨床價值。本研究還需擴大樣本量深入探討，同時還需在以后的臨床應(yīng)用中加以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突