任燕敏 吳鳳嬌 李愛(ài)蘭 朱新 張宇 孫麗娜

1菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院感染防控科，菏澤 274000；2菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，菏澤 274100；3菏澤市立醫(yī)院感染管理科，菏澤 274009；4菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院發(fā)熱門診，菏澤 274000；5菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院感染管理辦公室，菏澤 274100

醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的清潔與消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，醫(yī)院內(nèi)空氣和物體表面消毒是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的基礎(chǔ)工作［1］。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心指出病原體通過(guò)污染物體表面間接傳播是其主要的傳播途徑之一，醫(yī)院物體表面的清潔消毒對(duì)于控制醫(yī)院相關(guān)性感染至關(guān)重要［2］，尤其是全球新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）確診病例及死亡病例仍然在以驚人的速度增長(zhǎng)的背景下，我國(guó)已出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因普通患者、新冠肺炎患者共用CT 后消毒不到位造成院內(nèi)交叉感染。雖然2020 年頒布的《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)CT 室新冠肺炎院感防控專家共識(shí)》及2021 年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》對(duì)新冠肺炎常態(tài)化疫情防控下醫(yī)療器械及環(huán)境物體表面消毒方法進(jìn)行了推薦，但未針對(duì)消毒產(chǎn)品使用條件和方法做出規(guī)定。

為此，本研究采用季銨鹽消毒濕巾擦拭、75%乙醇擦拭、500 mg/L 含氯消毒劑擦拭、床單位消毒機(jī)四種不同的消毒產(chǎn)品及方法，探討不同消毒產(chǎn)品對(duì)CT 檢查床表面后的消毒效果、物體表面細(xì)菌菌落數(shù)、經(jīng)濟(jì)使用成本，從而為臨床選擇合適、便捷、高效的物體表面消毒方法提供依據(jù)，以期制定菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院針對(duì)性物體表面消毒方案，降低新冠肺炎疫情期間醫(yī)院內(nèi)發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，為發(fā)熱患者及普通患者提供更加安全的就醫(yī)環(huán)境。

資料與方法

1、一般資料

本研究時(shí)間為 2020 年 4 月至 2021 年 1 月，選取菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院、菏澤市立醫(yī)院、菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院3 家醫(yī)院的發(fā)熱門診CT 檢查床及放射科普通CT 檢查床作為消毒對(duì)象。每位患者進(jìn)行CT 檢查后立即對(duì)CT 檢查床進(jìn)行消毒處理，做到“一人一檢一消毒”。消毒方式分組為季銨鹽消毒濕巾組、75%乙醇組、500 mg/L 含氯消毒劑組、床單位消毒機(jī)組。季銨鹽消毒濕巾組樣本量199 個(gè)，包括84 個(gè)放射科樣本及115 個(gè)發(fā)熱門診樣本；75%乙醇組樣本量194 個(gè)，包括103 個(gè)放射科樣本及91 個(gè)發(fā)熱門診樣本；500 mg/L 含氯消毒劑組樣本量180 個(gè)，包括87 個(gè)放射科樣本及93 個(gè)發(fā)熱門診樣本；床單位消毒機(jī)組樣本量82 個(gè)，包括57個(gè)放射科樣本及25個(gè)發(fā)熱門診樣本。

2、消毒材料

利爾康牌泡騰消毒片Ⅱ型（100 片/瓶），利康牌季銨鹽消毒濕巾（季銨鹽類，60片/包），利爾康牌75%乙醇（500 ml/瓶），新華牌CBR.D型床單位消毒機(jī)，一次性使用消毒袋，一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套，35 cm×35 cm方巾，消毒桶，噴壺。

3、消毒方法

3.1、季銨鹽消毒濕巾 打開(kāi)季銨鹽消毒濕巾包裝袋翻蓋，揭開(kāi)貼紙，抽取消毒CT 檢查床需要的季銨鹽消毒濕巾片數(shù)，蓋上貼紙及翻蓋，手掌平壓于濕巾上對(duì)檢查床采用“S”型同向平行擦拭消毒法［3］。由左到右進(jìn)行同向平行擦拭，遵循“一巾一物一丟棄、不重復(fù)擦拭”原則，每平行擦拭1次后將濕紙巾翻面，使季銨鹽消毒濕巾每個(gè)面只用1次。

3.2、500 mg/L 含氯消毒劑 將1 片利爾康牌Ⅱ型泡騰消毒片置于消毒桶中，加1 L 水后完全溶解配成濃度為500 mg/L 含氯消毒劑，用消毒液濃度測(cè)試紙檢測(cè)配制消毒液中有效氯的濃度，將清潔干燥的方巾充分浸泡于消毒劑30 min 后，取出方巾，將其擰干至不滴水，采用“S”型同向平行擦拭消毒法進(jìn)行擦拭消毒。

3.3、75%乙醇將酒精置于噴壺中，用噴壺將酒精均勻噴擦至CT 檢查床表面，每次酒精用量約10 ml，用清潔干燥的方巾進(jìn)行“S”型同向平行擦拭消毒。

3.4、床單位消毒機(jī) 打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，將專用一次性消毒袋（進(jìn)氣口向上）覆蓋整個(gè)CT 檢查床，封緊袋口，將消毒機(jī)消毒管出氣嘴與消毒袋進(jìn)氣嘴緊密連接，設(shè)置消毒時(shí)間30 min，按下控制面板上的“自動(dòng)”按鍵，依次完成抽氣、消毒、還原功能。

4、采樣方法

由同1 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的發(fā)熱門診感控護(hù)士進(jìn)行物體表面消毒后采樣，采樣方法按照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》［4］附錄A 中A.3.3采樣方法執(zhí)行。將4個(gè)5 cm×5 cm 滅菌規(guī)格板放在CT 檢查床表面，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣4 個(gè)規(guī)格板面積，即100 cm2，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10 ml 洗脫液的采樣管中，4 h 內(nèi)送至檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行細(xì)菌菌落培養(yǎng)。細(xì)菌菌落培養(yǎng)按照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》附錄A 中A.3.4 檢測(cè)方法執(zhí)行，將采樣管充分振蕩后，取稀釋后的洗脫液1.0 ml 接種平皿，將冷至40～45 ℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 ml，于（36±1）℃恒溫箱培養(yǎng)48 h后，計(jì)數(shù)細(xì)菌菌落數(shù)。

物體表面新型冠狀病毒核酸檢測(cè)按照DB 11/T 1748-2020《物體表面新型冠狀病毒標(biāo)本采集技術(shù)規(guī)范》［5］5.3.1 單樣本采集方法執(zhí)行。手指握住病毒采集拭子頂部，蘸取病毒采樣液使采集拭子濕潤(rùn)，在CT 檢查床表面來(lái)回均勻涂抹，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)采集拭子，涂抹完成后將拭子頭置入病毒采集管中，拭子折斷點(diǎn)置于管口處，稍用力折斷拭子頭使之落入采集管的液體中，旋緊管蓋，貼上標(biāo)簽，置于標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱中盡快送至PCR 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。

5、結(jié)果判定

計(jì)算CT 檢查床表面細(xì)菌菌落數(shù)并計(jì)算其消毒合格率：具體計(jì)算方法參照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》4.1.1菌落總數(shù)要求。發(fā)熱門診及放射科均屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)IV 類環(huán)境，判定標(biāo)準(zhǔn)為物體表面細(xì)菌總數(shù)≤10 cfu/cm2為合格，細(xì)菌總數(shù)>10 cfu/cm2為不合格［4］，同時(shí)計(jì)算每次消毒的經(jīng)濟(jì)使用成本。

新冠病毒核酸定性檢測(cè)結(jié)果：參照《全員新型冠狀病毒核酸檢測(cè)組織實(shí)施指南（第二版）》［6］，判斷檢測(cè)結(jié)果為未檢出/陰性或者檢出/陽(yáng)性。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)量資料符合偏態(tài)分布，以M（QR）表示，多個(gè)樣本之間的比較Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、四種消毒產(chǎn)品消毒CT檢查床后消毒效果比較

比較使用四種消毒產(chǎn)品消毒CT 檢查床后的消毒合格率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.882，P=0.597），可以認(rèn)為四種消毒產(chǎn)品的消毒效果一致。見(jiàn)表1。

表1 四種消毒產(chǎn)品消毒后合格率比較

2、四種消毒產(chǎn)品消毒CT檢查床表面細(xì)菌菌落數(shù)比較

首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，四組方差不齊，采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的多個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)中Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，H=17.857，P<0.001，說(shuō)明不同消毒產(chǎn)品消毒CT 檢查床后物體表面細(xì)菌菌落數(shù)有差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即四種消毒產(chǎn)品的細(xì)菌清除效果不完全相同，細(xì)菌清除效果從高到低依次為床單位消毒機(jī)、季銨鹽消毒濕巾、75%乙醇、500 mg/L 含氯消毒劑。見(jiàn)表2。

表2 四種消毒產(chǎn)品消毒后細(xì)菌菌落數(shù)比較[cfu/cm2，M(QR)]

3、四種不同消毒方法的經(jīng)濟(jì)使用成本比較

長(zhǎng)時(shí)間接觸75%乙醇及含氯消毒劑會(huì)灼傷人體的皮膚黏膜，使之過(guò)敏、干燥［7］，因此使用乙醇及含氯消毒劑擦拭消毒時(shí)需佩戴一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套保護(hù)手部皮膚。同時(shí)，擦拭消毒時(shí)所用方巾為重復(fù)利用，使用壽命規(guī)定為使用30 次后丟棄更換新方巾。四種消毒產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)使用成本不同，從高到低依次為床單位消毒機(jī)（22.00 元/次）>75%乙醇=500 mg/L含氯消毒劑（1.74元/次）>季銨鹽消毒濕巾（1.25元/次）。見(jiàn)表3。

表3 四種消毒產(chǎn)品的使用成本比較

4、四種消毒產(chǎn)品消毒后新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果比較

對(duì)CT檢查床共進(jìn)行655次物體表面新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。

討 論

醫(yī)院作為各類患者、陪護(hù)集中診治、康復(fù)及生活的區(qū)域，其空間有限、人口密度大的特點(diǎn)非常利于感染性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播，而醫(yī)院環(huán)境表面是一個(gè)相關(guān)性感染潛在的重要途徑，通過(guò)日常診療及康復(fù)生活中不斷會(huì)受到病原微生物污染［8］。有效進(jìn)行物體表面清潔消毒是清除細(xì)菌，減少交叉污染和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵步驟之一，可減低耐藥菌感染的概率［9］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)不斷完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境物體表面清潔消毒控制理念，要求建立清潔單元，嚴(yán)禁清潔用水和消毒劑“重復(fù)浸泡”的操作［10］，尤其是新冠疫情常態(tài)化防控形勢(shì)下，對(duì)清潔消毒操作過(guò)程中交叉感染的控制也提出了更高要求。

目前尚無(wú)消毒濕巾、75%乙醇、含氯消毒劑及床單位消毒機(jī)消毒CT 檢查床后消毒效果、物體表面細(xì)菌菌落的對(duì)比研究，現(xiàn)階段進(jìn)行較多的研究為消毒濕巾、75%乙醇及含氯消毒劑間的消毒效果比較。本研究結(jié)果顯示，消毒濕巾、75%乙醇、500 mg/L 含氯消毒劑消毒CT 檢查床后的消毒合格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、物體表面菌落數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和楊錫瑤等［8］的研究效果相一致，而床單位消毒機(jī)對(duì)床單位的消毒效果已在袁雪梅和周麗平［11］的研究中被證實(shí)。不同消毒產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)使用成本不同，床單位消毒機(jī)的經(jīng)濟(jì)使用成本（22.00元/次）最高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他三種消毒產(chǎn)品；75%乙醇使用成本與500 mg/L 含氯消毒劑相等，均為1.74元/次；季銨鹽消毒濕巾使用成本最低，為1.25元/次。

本研究使用的床單位消毒機(jī)為新華牌CBR.D型床單位消毒機(jī)，其殺菌原理為通過(guò)微電腦控制，釋放消毒因子臭氧進(jìn)行消毒滅菌，作用于病床、被褥、床墊、枕芯等物品，在一定的時(shí)間內(nèi)即可完成整個(gè)床單位的消毒工作。床單位消毒機(jī)釋放的臭氧屬于彌散性氣體，其穿透能力遠(yuǎn)超于紫外線，且臭氧屬于高效廣譜殺菌劑，對(duì)各類病毒、芽孢、真菌、支原體及細(xì)菌繁殖體均有顯著殺滅效果，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮消毒作用［11］。此次研究顯示，床單位消毒機(jī)的消毒合格率為100%，細(xì)菌清除效果、使用成本均居于首位，且使用的一次性消毒罩是以半封閉增壓滲透注入高濃度臭氧的方法，因此保持消毒套的密封性尤為重要，使用前應(yīng)開(kāi)啟門、窗，保持使用空間通風(fēng)良好，檢查消毒套是否漏氣、邊緣是否壓緊，否則，既會(huì)影響消毒效果又會(huì)對(duì)人員造成不適。臨床上床單位消毒機(jī)使用前需耗費(fèi)時(shí)間做好準(zhǔn)備工作，使用后需做好善后工作，較為繁瑣且使用成本較高。

研究中使用的一次性季銨鹽消毒濕巾為利康牌點(diǎn)爾康醫(yī)用濕巾，主要原料為非織造布、純化水、復(fù)合雙鏈季銨鹽、增效劑、滲透劑，殺菌有效成分為季銨鹽（二癸基二甲基氯化銨、脂肪烷基二甲基芐基氯化銨），含量為1.8～2.2 g/L（以苯扎溴銨計(jì)）。季銨鹽類消毒濕巾不僅健康環(huán)保無(wú)腐蝕、無(wú)味、無(wú)著色，而且?guī)д姷碾p鏈季銨鹽類化合物分子可以吸附帶負(fù)電荷的細(xì)菌表面，進(jìn)而穿透細(xì)菌的細(xì)胞壁，作用于細(xì)胞膜和酶體系統(tǒng)，從而抑制細(xì)菌的呼吸作用，導(dǎo)致細(xì)菌外膜裂解而死亡［3］。雖然含氯消毒劑為臨床上常用消毒劑，但近年也報(bào)道含有季銨鹽的消毒濕巾消毒效果也很好，且成本低于含氯消毒劑和乙醇［12］。魏嵐［13］在 2016 年就已證實(shí)復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒劑具有較好的消毒殺菌效果。此次研究得出季銨鹽消毒濕巾消毒合格率為98.99%，細(xì)菌清除效果較好，經(jīng)濟(jì)使用成本最低，為1.25 元/次，操作簡(jiǎn)便，與床單位消毒機(jī)相比較容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推行。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備較多，導(dǎo)致清潔消毒時(shí)容易疏漏，一次性消毒濕巾采用清潔-消毒一步完成的方式，在清潔的同時(shí)進(jìn)行消毒，可合理地解決醫(yī)務(wù)人員清潔消毒工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)［14］。

傳統(tǒng)的清潔方式中最為典型的是含氯消毒劑擦拭，含氯消毒劑是指溶于水后可產(chǎn)生具殺菌活性次氯酸的消毒劑，作為一種廣泛應(yīng)用于醫(yī)院消毒工作的消毒液，其消毒效果早已被證明是有效的，主要依靠產(chǎn)生的次氯酸的氧化作用、活性氯對(duì)菌體蛋白的氯化作用起到殺滅真菌、細(xì)菌和病毒作用，具有殺菌譜廣、合成技術(shù)簡(jiǎn)單、廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)［15］。本次研究顯示，500 mg/L 的含氯消毒劑的消毒合格率為99.44%，僅次于床單位消毒機(jī)，使用成本與75%乙醇相同。研究中使用的利爾康牌Ⅱ型泡騰消毒片是以三氯異氰尿酸為主要有效成分的消毒片，片重1.25 g/片，有效氯含量為（500±50）mg/片。其毒理學(xué)作用是致敏性、強(qiáng)氧化性導(dǎo)致的組織、機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)及損傷，長(zhǎng)時(shí)間接觸高濃度含氯消毒劑可引起皮膚灼傷或潰爛。含氯消毒劑擦拭消毒是多個(gè)操作步驟疊加的過(guò)程，包括了個(gè)人防護(hù)用品的穿戴、消毒液配制、檢測(cè)配制消毒液中有效氯的濃度、浸泡抹布、使用后再清潔過(guò)程［8］。消毒液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，消耗時(shí)間較多，工作環(huán)節(jié)復(fù)雜，對(duì)操作人員要求較高，實(shí)際工作情況中會(huì)降低操作人員的使用意愿。

使用的75%乙醇消毒液是以乙醇為主要有效成分的消毒液，乙醇含量為（75±5）%（V/V）。75%乙醇作為一種在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用的消毒劑，對(duì)細(xì)菌和有胞膜的病毒有效，其主要的使用方式有擦拭、浸泡和局部噴灑等，常用于物體表面及皮膚消毒。本研究顯示，75%乙醇的消毒合格率為98.45%，使用成本與含氯消毒劑相同，細(xì)菌清除效果高于含氯消毒劑。但工作中頻繁接觸75%乙醇可能會(huì)造成皮膚刺激，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，399 名志愿者中有88%的人用過(guò)乙醇凝膠會(huì)導(dǎo)致皮膚不適［14］。臨床研究表明，將70%的乙醇多次用于前臂皮膚后，通過(guò)檢測(cè)皮膚表皮電容、失水、視覺(jué)發(fā)紅和視覺(jué)干燥等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)皮膚表皮水分出現(xiàn)顯著流失［16］。同時(shí)，因乙醇有易燃易爆的風(fēng)險(xiǎn)，不建議大面積噴灑乙醇消毒，并對(duì)儲(chǔ)藏條件有一定要求。

現(xiàn)階段，處在新冠疫情常態(tài)化防控形勢(shì)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在全院范圍內(nèi)采取更方便、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的消毒方式。本研究結(jié)果顯示，四種消毒產(chǎn)品的消毒效果在沒(méi)有差異的前提下，床單位消毒機(jī)的細(xì)菌清除效果最好，但因其操作復(fù)雜、使用成本昂貴，不建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)大范圍推行。而一次性消毒濕巾細(xì)菌清除效果僅次于床單位消毒機(jī)，高于含氯消毒劑及乙醇擦拭，使用成本低于其他三種消毒產(chǎn)品，且操作簡(jiǎn)便、節(jié)省時(shí)間，可以節(jié)約人力、成本與時(shí)間，操作人員有較高的使用意愿，建議在醫(yī)院內(nèi)各科室內(nèi)推行使用，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)物體表面的清潔與消毒效果，為控制交叉感染和醫(yī)院感染的暴發(fā)筑起堅(jiān)實(shí)的防線。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突