穆荊浩, 孫祥宙, 馮鑫, 陳民, 楊其運(yùn), 韓大愚, 謝云, 王振青, 郭澤信, 鄧春華

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(廣東廣州 510080)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是男性不育癥的病因之一，但其導(dǎo)致不育的確切機(jī)制仍不確定?？赡転椴G丸溫度增高、睪丸微循環(huán)障礙、缺氧、活性氧損傷等[1-2]。研究表明，睪丸溫度一般低于人體核心溫度，可以通過多種調(diào)節(jié)機(jī)制使溫度穩(wěn)定于這一范圍[3-5]。VC患者精索靜脈內(nèi)血液回流受阻，淤滯導(dǎo)致溫度調(diào)節(jié)機(jī)制受到影響，使睪丸溫度升高，當(dāng)睪丸溫度升高1℃左右可導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡和精子的改變[6-7]，并影響生育。陰囊皮膚溫度可以反映睪丸溫度變化[8-9]，因此利用醫(yī)用紅外熱成像探索精索靜脈曲張患者陰囊溫度與精液質(zhì)量之間的關(guān)系，有利于快速發(fā)現(xiàn)上述問題，對臨床進(jìn)行一定的指導(dǎo)，有助于應(yīng)對我國目前嚴(yán)峻的生育現(xiàn)狀。本研究以睪丸平均相對溫度差與精液質(zhì)量變化之間的趨勢作為研究切入點(diǎn)，基于醫(yī)用紅外熱成像對睪丸溫度進(jìn)行可視化并獲取，探索精索靜脈曲張患者陰囊溫度與精液質(zhì)量之間的趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來自 2021年 7月至 2022年1月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科和男科門診就診，62例確診為VC的患者，Ⅰ～Ⅱ度43例，年齡(28.06±6.11)歲，Ⅲ度19例，年齡(31.26±7.24)歲。首先根據(jù)VC曲張程度分為Ⅰ度、Ⅱ度組和Ⅲ度組。陰囊正常溫度低于核心溫度2℃左右，當(dāng)睪丸溫度比正常升高1℃左右可導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡和精子的改變，陰囊皮膚溫度可以反映睪丸內(nèi)溫度變化。因此根據(jù)核心溫度減去雙側(cè)陰囊平均溫度(陰囊平均相對溫度差)分為<1℃、1～2℃、>2℃ 3組(差值剛好為1℃或者2℃則歸為1～2℃組)。進(jìn)一步根據(jù)精液指標(biāo)分為正常組和低于正常組，如果結(jié)果剛好為臨界值則歸為正常組。本研究得到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床科研和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行(倫審2021004號)。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》診斷為VC的患者[10]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 睪丸炎、附睪炎、鞘膜積液、隱睪。

1.2.3 分度標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度：陰囊觸診時(shí)無異常，Valsalva 試驗(yàn)可捫及曲張的精索靜脈。Ⅱ度: 陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈。Ⅲ度: 視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊。體格檢查由2名具有相同經(jīng)驗(yàn)的泌尿男科醫(yī)生確認(rèn)[11]。

1.2.4 測溫方法 本研究使用精準(zhǔn)電生理診斷醫(yī)用紅外熱像儀(型號規(guī)格：TMT-9000B 佛山杉山大唐醫(yī)療科技有限公司)。在對患者進(jìn)行拍攝紅外熱成像之前，告知患者在房間(22～23℃)中休息10 min，脫去全身衣物。拍攝紅外熱成像時(shí)在檢查倉(22～23℃)中進(jìn)行。測溫儀到陰囊的距離約為1 m。拍攝第1張紅外熱像圖時(shí)，囑患者直立，雙腿伸直，輕微分開，陰囊自然下垂，雙手抱頭，兩側(cè)腋窩打開，用于測量雙側(cè)腋窩溫度。拍攝第2張紅外熱像圖時(shí)，囑患者轉(zhuǎn)向左側(cè)45°，左手將陰莖尖端靠在腹壁上并撥開陰毛，用于測量右側(cè)陰囊溫度。拍攝第3張紅外熱像圖時(shí)，囑患者轉(zhuǎn)向右側(cè)45°，右手將陰莖尖端靠在腹壁上并撥開陰毛，用于測量左側(cè)陰囊溫度。我們?yōu)槊坷颊吲臄z3張圖像，用于分析4個(gè)區(qū)域(左和右腋窩、左和右陰囊)，利用左右側(cè)腋窩的平均溫度作為核心平均溫度，減去雙側(cè)陰囊溫度獲得陰囊平均相對溫度差。

1.2.5 觀察指標(biāo) 陰囊平均相對溫度差、精子密度、精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)、精子總活力(PR+NP)。

2 結(jié)果

2.1 不同曲張程度陰囊溫度比較 Ⅰ～Ⅱ度VC患者雙側(cè)陰囊平均相對溫度差大于Ⅲ度VC患者陰囊平均相對溫度差，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同曲張程度陰囊平均相對溫度差

2.2 陰囊平均相對溫度差與曲張程度和精液的關(guān)系 陰囊平均相對溫度差<1℃ 的Ⅲ度VC患者精子密度、精子總數(shù)、PR、PR+NP，低于陰囊平均相對溫度差>2℃的Ⅲ度VC患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰囊平均相對溫度差<1℃ 的Ⅰ～Ⅱ度VC患者精子密度、精子總數(shù)小于陰囊平均相對溫度差>2℃的Ⅰ～Ⅱ度VC患者(P<0.05)。見表2。

表2 陰囊平均相對溫度差與曲張程度和精液的關(guān)系

2.3 精液與陰囊平均相對溫度差的關(guān)系 精子密度<15×106·mL-1的患者，陰囊平均相對溫度差小于精子密度≥15×106·mL-1的患者(P<0.05)；精子總數(shù)<39×106/一次射精的患者陰囊平均相對溫度差小于精子總數(shù)≥39×106/一次射精的患者(P<0.05)。見表3。

表3 精液與陰囊平均相對溫度差的關(guān)系 M(P25,P75)℃

3 討論

VC指精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲，可以導(dǎo)致陰囊疼痛，不育和睪丸萎縮等，對男性健康影響重大。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，VC患病率約 10%～15%，在原發(fā)性男性不育中占30%～40%，繼發(fā)性男性不育中占69%～81%[12-13]，精液異常男性中約占25.4%[14]。

睪丸內(nèi)溫度變化影響睪丸功能，通過監(jiān)測陰囊皮膚溫度可反映睪丸內(nèi)的溫度變化[8-9]。在1970年就有研究報(bào)道醫(yī)用熱成像應(yīng)用于陰囊測溫中[15]。最近，有研究[16]使用特殊的溫度傳感器對陰囊24 h溫度測定，發(fā)現(xiàn)VC患者的陰囊溫度高于正常且精子濃度隨之降低。該設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)是可以進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)測量，可以觀察不同時(shí)間陰囊溫度情況以及不同姿勢對陰囊溫度的影響，在科研上數(shù)據(jù)記錄較為全面，但攜帶24 h在生活上可能較為不便，且每次測量后需要對傳感器進(jìn)行消毒或更換，過程繁瑣無法大規(guī)模應(yīng)用于臨床。有學(xué)者通過連接在內(nèi)衣褲上的熱敏電阻測量陰囊溫度[17]。該方法同樣可以測量不同體位對陰囊溫度的影響，由于患者體型各有不同，需要根據(jù)患者體型專門定制，成本較高，耗時(shí)長，患者接受程度較低。有學(xué)者將可檢測距離皮膚表面1～2 cm深度溫度的傳感器附著在雙側(cè)陰囊，結(jié)果顯示精子密度和活力與陰囊溫度同樣呈負(fù)相關(guān)[18]。但與上述方法相同，較難大規(guī)模應(yīng)用于臨床。

本研究通過可視化電生理精準(zhǔn)診斷醫(yī)用紅外熱成像系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有無創(chuàng)無痛、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，易于臨床推廣和應(yīng)用。由于患者個(gè)體之間陰囊溫度差異較大，直接比較患者陰囊溫度與患者精子質(zhì)量之間未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，因此，我們進(jìn)一步測量了患者機(jī)體核心溫度，通過核心溫度減去雙側(cè)陰囊平均溫度獲得陰囊平均相對溫度差來進(jìn)行分組并統(tǒng)計(jì)。首先比較不同曲張程度(Ⅰ、Ⅱ度和Ⅲ度)情況下陰囊溫度的變化趨勢，尚未發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，陰囊溫度一般較核心溫度低2℃左右[19]，兩者之間差值越小即陰囊溫度越高。當(dāng)睪丸溫度比正常升高1℃左右可導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡和精子的改變[6-7]，陰囊皮膚溫度可以反映睪丸內(nèi)溫度變化[8-9]。因此，本研究進(jìn)一步根據(jù)核心溫度減去雙側(cè)陰囊平均溫度(陰囊平均相對溫度差)分為<1℃、1～2℃、>2℃三組。

通過進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅱ度和Ⅲ度陰囊溫度升高>1℃(陰囊平均相對溫度差<1℃)情況下，精子總數(shù)和密度下降，睪丸生精逐漸變差。為了進(jìn)一步驗(yàn)證上述觀點(diǎn)的準(zhǔn)確性，本研究進(jìn)一步又對精液質(zhì)量正常/異常的患者陰囊溫度進(jìn)行了分組比較發(fā)現(xiàn)，精子密度、精子總數(shù)正常的患者陰囊平均溫度差中位數(shù)大于精液異?；颊?，即陰囊溫度高對生精產(chǎn)生影響。有研究結(jié)果證實(shí), 高溫下大鼠睪丸支持細(xì)胞正常功能受到抑制, 從而影響生精功能[20]。

綜上所述，陰囊溫度越高睪丸生精越差，基于此趨勢，可以為VC患者健康管理和臨床治療提供依據(jù)和參考，對于VC患者，如果陰囊溫度升高1℃以上應(yīng)提前干預(yù)，在治療上可更為積極。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：穆荊浩是本研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)者和實(shí)驗(yàn)研究的執(zhí)行人、完成數(shù)據(jù)分析、論文初稿的寫作、論文修改;孫祥宙是項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文修改。鄧春華、楊其運(yùn)是項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人;陳民、王振青、郭澤信是數(shù)據(jù)收集負(fù)責(zé)人;馮鑫、韓大愚、謝云參與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì);全體作者都閱讀并同意最終的文本。