姚曄, 黃新城, 趙俊, 徐細(xì)花, 王衛(wèi)國

江西省南昌市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科(江西南昌 330008)

宮頸癌是最常見婦科惡性腫瘤，其嚴(yán)重威脅女性健康，具有較高發(fā)病率及致死亡率，現(xiàn)在宮頸癌的發(fā)病率在年齡上呈現(xiàn)出越來越年輕的趨勢。宮頸癌的主要原因有：病毒感染、性行為及分娩次數(shù)，即多個(gè)性伴侶、初次性生活未滿16歲、其他生物學(xué)因素，如沙眼衣原體、單純皰疹病毒Ⅱ型、滴蟲等病原體的感染、其他行為因素，如吸煙、營養(yǎng)不良等原因，前幾種是造成宮頸癌的主要原因。在大多數(shù)發(fā)展中國家，占女性腫瘤死亡率第1位，全球1/3宮頸癌患者在我國[1]。早期診斷對宮頸癌的防治將起到事半功倍的效果。HPV反復(fù)持續(xù)感染是發(fā)生、發(fā)展宮頸高級別病變、宮頸癌的關(guān)鍵因素，目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，持續(xù)的高危型HPV感染最終導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生[2-4]。通過HPV篩查可早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌以及癌前病變，有效防止宮頸癌的發(fā)生[5-7]。通過回顧性分析本地區(qū)HPV感染亞型分布，研究本地區(qū)HPV流行病學(xué)特點(diǎn)，并結(jié)合患者年齡、臨床表現(xiàn)等因素，探尋合理高效的陰道鏡分流時(shí)機(jī)，制定適合本地區(qū)實(shí)際情況的宮頸癌篩查策略，減少過度檢查和治療而引起的資源浪費(fèi)，最大可能地避免宮頸癌的漏檢，從而達(dá)到降低宮頸癌發(fā)病率及病死率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在獲得江西省南昌市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)：KY2021070)后，選取2020年7月至2021年10月在江西省南昌市第一醫(yī)院行宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查的5 803例有性生活女性作為臨床研究對象，患者年齡介于19～81歲，平均(45.54±9.76)歲。以病理學(xué)診斷為依據(jù)，對符合陰道鏡分流病理組織活檢并HPV檢測結(jié)果異常的402例患者進(jìn)行分組研究。

篩查標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)(CSCCP)中國宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)提出的液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)聯(lián)合高危HPV篩查結(jié)果異常的陰道鏡分流管理流程。

研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)性生活史正常不在妊娠期未接種宮頸癌疫苗的女性；(2)無子宮切除史或?qū)m頸錐切史患者；(3)受試者屬于南昌地區(qū)范圍內(nèi)常住人口。

1.2 方法

1.2.1 HPV分型檢測 核酸檢測試劑盒采用潮州凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn)的HPV 23個(gè)型核酸檢測試劑盒，采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)，通過AGS4800實(shí)時(shí)熒光PCR儀，進(jìn)行同步核酸擴(kuò)增與檢測。使用試劑盒配套的采樣器和細(xì)胞保存液，由婦科醫(yī)生采樣專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一送檢，HPV高危型依次可分為HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68亞型，所采用的檢測儀器可滿足測試要求。

1.2.2 陰道鏡及組織病理學(xué)檢查 陰道鏡下采集可疑組織病灶部位，有目標(biāo)的多點(diǎn)活檢。按照組織病理學(xué)分級分為3組：宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ、CIN Ⅱ-CIN Ⅲ、宮頸癌組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV復(fù)合感染各感染亞型分別計(jì)數(shù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染率及各亞型分布情況 在收集的5 803例宮頸癌篩查患者中，共計(jì)篩查出HPV陽性1 021例，HPV陰性4 782例，經(jīng)計(jì)算得HPV感染率為17.59%(1 021/5 803)。在1 021例HPV陽性病例中高危HPV感染數(shù)量高達(dá)770例，高危HPV感染人數(shù)占比為75.42%，而中低危HPV感染251例，中低危HPV感染占比僅為24.58%。從感染類型角度考慮時(shí)，在1 021例HPV感染患者中，單一亞型感染769例，雙重亞型感染167例，三重及以上亞型感染85例，經(jīng)計(jì)算感染比例分別為75.32%、16.36%和8.33%。在這770例高危HPV感染者中感染率居前的亞型分別為HPV 52、58、16型，占比為25.17%、14.10%、13.81%。HPV陽性患者高危HPV感染率明顯高于中低危感染者，并且以單一亞型感染為主，HPV 52、58、16型高于其他亞型感染，HPV分型各亞型分布比例情況見表1。

表1 HPV分型各亞型分布比例 例

2.2 HPV感染的年齡分布情況 對進(jìn)入篩查的5 803例患者進(jìn)行年齡分組，將≤30歲患者計(jì)入≤30歲組、從31～60歲，以10歲為一個(gè)年齡段進(jìn)行分組，>60歲患者計(jì)入>60歲組，共分5個(gè)年齡組。各年齡組患者HPV感染情況見表2。表中數(shù)據(jù)顯示，HPV感染率最高的年齡組是>60歲組，高危HPV感染率最高的是>60歲年齡組。

表2 各年齡組患者HPV感染情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各年齡組間HPV感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析結(jié)果見表3。各年齡組樣本對于HPV感染均呈現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)。再將各個(gè)年齡組進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果見表4，發(fā)現(xiàn)>60歲年齡組高危HPV感染率與其他年齡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)2=23.47，P<0.01，滿足要求。

表3 各年齡組間HPV感染率差異 例(%)

表4 各年齡組間HPV陽性感染情況比較 例(%)

2.3 宮頸病變組織病理分級中的年齡分布情況 針對402例HPV陽性患者展開研究，根據(jù)實(shí)際情況對患者轉(zhuǎn)診陰道鏡并行病理組織活檢，依據(jù)病理組織分級檢出良性病變212例，CIN 總共190例，其中CINⅠ占94例、CINⅡ-CINⅢ占71例、宮頸癌占25例。根據(jù)年齡分組，共計(jì)檢出CINⅠ最多的是31～40歲組，檢出CINⅡ-CINⅢ最多的是41～50歲組；檢出宮頸癌最多的年齡組是>60歲組，190例病變組織分級在各年齡組的分析結(jié)果見表5所示。最后再利用SPSS建立5個(gè)年齡分組的患者在宮頸病變組織分級相關(guān)性2檢驗(yàn)?zāi)Ｐ停藭r(shí)2=31.29，P<0.01，呈現(xiàn)出顯著性，即存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表5 各年齡組不同宮頸病變組織病理分級的HPV感染情況 例(%)

2.4 HPV亞型在宮頸病變組織分級中的感染情況 在190例病變組織中，HPV單一感染125例，其中單一感染率為65.79%，雙重感染45例，雙重感染率23.68%，三重及以上感染20例，感染率10.53%，HPV多重感染在宮頸病變組織分級中的感染情況見表6，病變嚴(yán)重程度對混合感染亞型的數(shù)量呈現(xiàn)出顯著性(2=16.60，P<0.01)，病變組織中HPV單一亞型感染明顯高于混合感染。HPV亞型在宮頸病變組織分級中的感染情況見表7。高危HPV在病變組織中感染率最高的基因型是HPV 16、52、58、18亞型，中低危HPV在病變組織中感染率最高的基因型是HPV 53、42、66亞型。HPV 16、52、58、18亞型明顯高于其他亞型感染，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=72.65，P<0.01)。

表6 HPV多重感染在宮頸病變組織分級中的感染情況 例(%)

表7 HPV亞型在宮頸病變組織分級中的感染情況 例(%)

3 討論

宮頸癌嚴(yán)重威脅女性健康，目前宮頸癌病因明確，是婦科腫瘤里最能夠早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)且有效治療的疾病，因此宮頸癌的早期篩查、及時(shí)干預(yù)尤為重要[8]。以往宮頸細(xì)胞學(xué)TCT檢測是宮頸癌篩查的主要手段，但其方法學(xué)具有一定的局限性，受標(biāo)本采集、制片方法、閱片者水平及主觀因素的影響，因此TCT檢測達(dá)不到很好的篩查和診療目的[9]。由于資源有限，陰道鏡及病理學(xué)檢查很難大范圍用于宮頸病變篩查中，應(yīng)用HPV分型檢測可以有效彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)和病理檢查的局限性[10]。HPV感染以后多數(shù)女性在2年內(nèi)會(huì)被自身免疫系統(tǒng)所清除，而10.00%的女性可存在持續(xù)感染[11]。持續(xù)高危HPV感染是宮頸癌前病變以及宮頸癌的危險(xiǎn)因素。低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變發(fā)展成高級別病變乃至宮頸癌，則需高危HPV持續(xù)感染宿主細(xì)胞十多年。本研究分析的5 803例病例資料，高危HPV感染率為75.42%，單一亞型感染率為75.32%，HPV基因型以52、58、16亞型為主，研究結(jié)果提示本地區(qū)宮頸癌篩查患者以高危且以單一HPV亞型感染為主，其中最常見的亞型為HPV 52、58、16型，與其他文獻(xiàn)報(bào)道有不同，HPV的流行和亞型分布有地域差異[12-14]。

本研究中針對不同年齡分組，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示HPV感染率最高的是>60歲年齡組，高危HPV感染率最高的是>60歲年齡組。檢出宮頸癌最多的是>60歲年齡組，占40.00%，分析原因可能與患者年齡、免疫功能、就診意識(shí)較弱，造成持續(xù)性HPV感染有關(guān)。因此針對本地區(qū)60歲以上年齡患者應(yīng)高度重視，應(yīng)定期HPV檢測和宮頸癌篩查。在190例病變組織分級中，患者以HPV單一亞型感染為主，HPV單一亞型感染率明顯高于混合感染。高危HPV在病變組織中感染率最高的是HPV 16(31.05%)、HPV 52(26.32%)、HPV 58(13.68%)、HPV 18(10%)亞型。HPV 16、52、58、18亞型明顯高于其他亞型感染。以上數(shù)據(jù)顯示宮頸病變嚴(yán)重程度與多重感染無關(guān)，與HPV感染型別相關(guān)，不同地域高危HPV亞型感染比例存在一定的差異[15]。

綜上所述，由于地域性和流行病學(xué)差異，根據(jù)本地區(qū)HPV流行病學(xué)特點(diǎn)和高危HPV亞型分布，南昌地區(qū)HPV以16、52、58、18亞型感染為主，本地區(qū)HPV 16、52、58、18亞型感染更容易發(fā)生宮頸高級別病變。對于致病力較強(qiáng)的HPV 16、52、58、18亞型感染應(yīng)高度重視。因此不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)HPV感染型別并結(jié)合患者年齡等特點(diǎn)，制定適宜的宮頸癌篩查策略，提高宮頸疾病檢出率，以獲得更好的篩查效果，最大限度地避免宮頸癌的漏檢。本研究為HPV感染患者的危險(xiǎn)分層管理提供了有效依據(jù)，對宮頸癌的早期篩查及防治有積極意義。宮頸癌的發(fā)生可能是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，患者性生活活躍，陰道微環(huán)境的改變、宮頸黏膜的損傷均有可能增加病毒混合感染的機(jī)會(huì)。因此HPV混合感染是否會(huì)增加或者促進(jìn)宮頸癌的發(fā)生，機(jī)體免疫機(jī)制對病毒的清除與HPV混合感染的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明文章不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：姚曄：負(fù)責(zé)論文的構(gòu)思，論文選題和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)病例資料分析和解釋、論文的起草和修改，負(fù)責(zé)學(xué)術(shù)問題的解答，對擬發(fā)表的論文最后審閱及定稿，對研究工作各方面的誠信問題負(fù)責(zé)；黃新城：參與討論論文的選題和設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)病例資料的統(tǒng)計(jì)和結(jié)果分析，參與版本的修訂；趙?。簠⑴c討論研究思路和設(shè)計(jì)研究方案，參與病例資料的整理和分析；徐細(xì)花：負(fù)責(zé)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，收集整理和分析病例資料；王衛(wèi)國：負(fù)責(zé)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，采集數(shù)據(jù)。