周婷, 楊柳茵, 張建興

廣東省中醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510120)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，目前針對乳腺癌患者的治療方法以手術(shù)切除病灶為主，并在術(shù)后配合規(guī)范的內(nèi)分泌藥物治療[1]。在中國的乳腺癌病例中以激素受體陽性的患者居多，大致占到總數(shù)的75%，這部分患者在術(shù)后的內(nèi)分泌藥物通常選擇抗雌激素類藥物(包括他莫昔芬或法樂通)[2]，這類藥物在抑制腫瘤細胞的同時也會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不良的影響，易誘發(fā)各種內(nèi)膜病變，其中發(fā)生率最高的則是內(nèi)膜息肉[3]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的患者在常規(guī)的陰道超聲檢查中，息肉的檢出率卻很低[4]，分析其原因可能是超聲醫(yī)師對這部分息肉的聲像圖特征認識不充分，本研究的目的則是分析總結(jié)這部分息肉的超聲特征，以提高檢出率及診斷準(zhǔn)確率，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月間在本院因?qū)m腔占位收入院并行宮腔鏡手術(shù)，最終病理結(jié)果證實為子宮內(nèi)膜息肉的患者151例，年齡22～79歲，根據(jù)有無因乳腺癌術(shù)后行內(nèi)分泌治療將其分為內(nèi)分泌治療組(觀察組)72例和未行內(nèi)分泌治療組(對照組)79例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組所有患者均為激素受體陽性，內(nèi)分泌藥物選擇抗雌激素類藥物(包括他莫昔芬或法樂通)；(2)觀察組所有患者在開始內(nèi)分泌治療之前均通過經(jīng)陰道婦科超聲檢查排除子宮內(nèi)膜病變；(3)所有患者超聲檢查規(guī)范留圖，包括二維、彩色血流、頻譜多普勒、宮腔三維成像。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圖像質(zhì)量差；(2)臨床資料不完整。

本研究獲本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(廣東省中醫(yī)院倫理委員會BF2019-201-01)。

1.2 檢查方法 采用GEVolusion E8或E10彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率為5～9 MHz的腔內(nèi)三維容積探頭?；颊咴诎螂撞怀溆臓顟B(tài)下，取截石位，探頭使用一次性避孕套，表面使用消毒藕合劑，緩慢插入患者陰道內(nèi)。采用多切面、多角度連續(xù)掃查，觀察子宮形態(tài)、結(jié)構(gòu)及雙側(cè)附件情況，重點觀察子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)病灶的超聲特征，并規(guī)范留存圖像。所有患者的檢查均由婦科超聲專科組醫(yī)生完成，之后由另外2名高年資婦科超聲醫(yī)師在屏蔽患者病史的前提下對所留存的圖像進行分析，當(dāng)兩者意見不一致時，通過協(xié)商后進行判斷。

1.3 觀察指標(biāo) 子宮內(nèi)膜的厚度及回聲、宮腔線分布情況、息肉大小(包括息肉最大徑及平均徑，其中平均徑線取3個徑線的平均值)、息肉形態(tài)(子宮縱切面息肉的最大長徑與前后徑比值≥2.5定義為條狀；比值≤1.5定義為類圓形；比值>1.5且<2.5定義為橢圓形)、息肉內(nèi)部回聲、息肉內(nèi)彩色血流評估及頻譜多普勒測量[峰值流速(PSV)及阻力指數(shù)(RI)]。臨床指標(biāo)：孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、相關(guān)臨床表現(xiàn)。實驗室指標(biāo)：觀察子宮內(nèi)膜癌主要的腫瘤標(biāo)志物CA125及癌胚抗原(CEA)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計數(shù)資料以百分率(%)表示，非正態(tài)分布計量資料及等級資料的組間比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon檢驗，分類資料的組間比較采用2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 觀察組以圍絕經(jīng)期女性為主，對照組則以育齡期女性為主，兩組在年齡上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在孕次方面差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但差異不大；在產(chǎn)次方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在引起月經(jīng)異常表現(xiàn)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較 M(P25,P75)

2.2 兩組超聲特征比較

2.2.1 二維聲像圖比較 觀察組內(nèi)膜的厚度較對照組明顯變?。幌⑷獾淖畲髲郊捌骄鶑揭裁黠@大于對照組，兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組內(nèi)膜以線狀回聲為主，對照組內(nèi)膜多表現(xiàn)為均勻回聲；觀察組中所有病例均表現(xiàn)為宮腔線顯示不清晰，而對照組中多數(shù)表現(xiàn)為宮腔線的偏移；觀察組中息肉的形態(tài)以條狀多見，對照組則以類圓形或橢圓形居多；觀察組中息肉的內(nèi)部回聲以蜂窩狀回聲為主，對照組則以均勻分布回聲為主，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2.2 彩色多普勒血流分布比較 觀察組以單支粗大條狀血流為主，對照組則以點狀血流為主，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2.3 頻譜多普勒參數(shù)比較 觀察組中息肉內(nèi)獲得的PSV及RI均高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組超聲特征比較 例(%)

2.3 兩組實驗室指標(biāo)比較 兩組間CA125指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組間CEA指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較 M(P25,P75)

3 討論

內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌患者術(shù)后的一種重要輔助手段，能有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高患者生存率，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于臨床[5]，其中以抗雌激素藥物最為常見，而抗雌激素藥物就像一把雙刃劍，其抗雌激素作用能有效抑制腫瘤細胞的生長代謝，而對于絕經(jīng)后狀態(tài)的女性(即性激素指標(biāo)并未達到絕經(jīng)水平，但患者處于閉經(jīng)狀態(tài))，由于患者自身體內(nèi)的雌激素處于較低水平，因此能發(fā)揮出弱雌激素樣作用，長期服用則可引起一系列的子宮內(nèi)膜病變，其中以子宮內(nèi)膜息肉最常見[6-7]，因此本研究中觀察組的病例多以絕經(jīng)后狀態(tài)的患者為主。

子宮內(nèi)膜息肉是婦科最常見的疾病之一，發(fā)病率約為7.8%～34.9%，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化的特點，以月經(jīng)異常最為多見[8]，而本研究中的觀察組病例僅有13.9%的患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后的陰道出血，其余病例均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，而是在定期隨訪中被發(fā)現(xiàn)，呈隱匿性的特點。眾多文獻報道，內(nèi)膜息肉存在一定程度的惡變風(fēng)險，且與年齡呈正相關(guān)[9]，有研究發(fā)現(xiàn)在65歲以上的婦女中息肉的惡變率可達32%[10]，對于直徑>1.5 cm的息肉或長期服用抗雌激素藥物所致的息肉，發(fā)生惡變的風(fēng)險會更高[11-13]，更應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的臨床干預(yù)，目前經(jīng)陰道超聲檢查是檢出息肉最為有效且最便捷的方法，并且可重復(fù)進行[14]。

歸納本研究中未使用內(nèi)分泌藥物(對照組)內(nèi)膜息肉的聲像圖特征表現(xiàn)為：宮腔內(nèi)出現(xiàn)類圓形或橢圓形的稍高回聲團塊，團塊常導(dǎo)致宮腔線發(fā)生偏移或中斷，團塊內(nèi)部回聲分布均勻，以點狀及短棒狀血流為主，血流主要分布在團塊的基底部，以低速及中等阻力血流多見，這些特征與既往的多項研究相符[15]。而抗雌激素藥物治療背景下的子宮內(nèi)膜息肉具有與之截然不同的超聲特征，其表現(xiàn)為：絕大部分子宮內(nèi)膜菲薄，呈細線狀回聲，表現(xiàn)為“亮邊征”，宮腔內(nèi)見長條狀或橢圓形回聲團，團塊體積通常較大，部分病例甚至可以占據(jù)整個宮腔，宮腔線顯示不清晰，團塊內(nèi)部回聲不均勻，多可見密集分布的小液性暗區(qū)，呈蜂窩狀改變，滋養(yǎng)血管粗大自子宮肌層發(fā)出，呈單支血流分布，峰值流速較一般息肉明顯增高。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)抗雌激素藥物治療背景下的子宮內(nèi)膜息肉極易漏診，分析其發(fā)生漏診的原因多是由于藥物的抗雌激素作用，使子宮內(nèi)膜萎縮、明顯變薄，呈細線狀回聲，而服藥后所致的息肉由于滋養(yǎng)血管粗大導(dǎo)致息肉生長速度快，發(fā)現(xiàn)時通常體積較大，與周邊的線狀內(nèi)膜回聲相接近，且常常與內(nèi)膜緊貼，易造成內(nèi)膜增厚的假象，且此種息肉內(nèi)部回聲通常表現(xiàn)為蜂窩狀回聲，與子宮內(nèi)膜間質(zhì)的水腫難以鑒別，故極易遺漏。而實驗室指標(biāo)如CA125、CEA對診斷子宮內(nèi)膜息肉并不能提供幫助，因此更增加了診斷的難度。本研究中就有不少病例是在既往檢查中被漏診的病例，因此總結(jié)這部分息肉的超聲特征尤為重要。筆者認為在檢查過程中應(yīng)多角度、多切面聯(lián)合掃查，必要時可采取雙合診的手法，即一手在患者下腹部加壓，另一手適當(dāng)增加探頭的壓力，通過手法配合仔細辨別息肉周邊是否存在線狀內(nèi)膜回聲(又稱亮邊征)，并觀察息肉與線狀內(nèi)膜間的間隙及錯位運動，并結(jié)合彩色多普勒技術(shù)來顯示息肉的單支粗大滋養(yǎng)血管，以提高子宮內(nèi)膜息肉的檢出率，同時還可以利用三維成像技術(shù)更好地顯示息肉與內(nèi)膜間的間隙。本研究的意義在于通過歸納總結(jié)抗雌激素藥物治療背景下的子宮內(nèi)膜息肉的超聲特征，使這部分息肉能夠被早期發(fā)現(xiàn)，并及時得到處理，減少發(fā)生惡變的概率。

但本研究仍存在不足之處，在本研究中觀察組的72例患者中有67例患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)，而僅有5例是絕經(jīng)前患者，因病例數(shù)少，對這5例未進行單獨統(tǒng)計學(xué)分析，但筆者發(fā)現(xiàn)這5例患者的聲像圖特征與絕經(jīng)后狀態(tài)的患者聲像圖特征不同，而與一般子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖特征相接近，但因病例數(shù)較少，可能會存在一定偏差，有待后期收集更多的相關(guān)病例數(shù)做進一步深入的分析研究。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻說明：周婷：設(shè)計研究方案、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫；楊柳茵：文獻檢索、原始結(jié)果的整理與分析；張建興：研究方案可行性分析、修訂論文。