張曉靜,張會芝,李葆華

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科綜合內(nèi)科，北京 100085；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院 醫(yī)院感染管理處；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院 護理部)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指導(dǎo)管意外脫落、患者未經(jīng)醫(yī)護人員同意自行拔管和醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致的拔管[1]。2016年國家衛(wèi)生計生委將插管患者非計劃性拔管率作為護理敏感質(zhì)量指標(biāo)[2]。一旦發(fā)生UEX可能造成患者機體組織損傷，嚴(yán)重者可危及患者生命，同時增加醫(yī)療費用、延長住院天數(shù)，處理不當(dāng)還可能引發(fā)醫(yī)患矛盾，形成醫(yī)療糾紛[3]。因此，預(yù)防UEX問題已成為護理質(zhì)量安全管理的核心工作[4]。隨著近年來護理信息化的逐步推進，護理信息化平臺在推進護理管理科學(xué)化，提高護理質(zhì)量中發(fā)揮著越來越重要的作用。2018年護理部在前期數(shù)據(jù)調(diào)研、文獻查證、科研實證等研究的基礎(chǔ)上，逐步形成了信息化評估、預(yù)警標(biāo)識和標(biāo)準(zhǔn)化固定(information evaluation-warning signs-standardized fixation,IWF)一體化的管路安全管理模式，通過3年的臨床實踐取得了良好的實施效果， 現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取北京市某三級甲等綜合醫(yī)院留置各類導(dǎo)管的患者為研究對象，以2016-2017年未開展IWF管路安全管理模式前發(fā)生UEX例數(shù)作為對照組，2018年全面實施一體化IWF管路安全管理模式后發(fā)生的UEX例數(shù)作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間留置導(dǎo)管如包括導(dǎo)尿管、各類引流管、胃腸管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開套管等的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間未留置或僅留置外周靜脈導(dǎo)管的患者。應(yīng)用移動護理信息平臺和HIS系統(tǒng)提取2016-2020年UEX總例數(shù)和各類導(dǎo)管留置日帶管總數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 建立IWF管路安全管理策略小組 護理部質(zhì)控組與危重癥管理專業(yè)組聯(lián)合成立IWF管路安全管理策略小組，小組成員包括主任護師1名，副主任護師1名，主管護師16名，小組成員分工協(xié)作。質(zhì)量控制組成員包括主管全院護理質(zhì)控的副主任、1名具有8年護理部質(zhì)控管理經(jīng)驗的質(zhì)控護士長和負(fù)責(zé)質(zhì)控檢查的科護士長組成，負(fù)責(zé)前期UEX數(shù)據(jù)的分析和文獻檢索研發(fā)設(shè)計的UEX風(fēng)險評估工具、制訂“一體化IWF管路安全管理流程”和修訂質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、通過護士長查夜和每月質(zhì)量檢查追蹤全院管路安全管理策略的實施情況。危重癥管理專業(yè)組成員由來自不同科室，且均是具有危重病護理5年以上經(jīng)驗的高年資主管護士或?qū)？谱o士、護士長、科護士長組成，負(fù)責(zé)制作“導(dǎo)管固定規(guī)范圖冊”“各類導(dǎo)管標(biāo)識圖譜使用說明”和相關(guān)培訓(xùn)工作。

1.2.2 構(gòu)建一體化的IWF管路安全管理模式

1.2.2.1 建立預(yù)防UEX評估系統(tǒng)(information evaluation) 依托無線局域網(wǎng)，在移動護士工作站上構(gòu)建UEX信息化管理系統(tǒng)[5]，系統(tǒng)由患者一般資料、導(dǎo)管種類、護理評估項目、護理干預(yù)措施、相關(guān)要求和規(guī)定5個部分組成。應(yīng)用自主研發(fā)設(shè)計的UEX風(fēng)險評估工具[6]，篩查高風(fēng)險人群，針對風(fēng)險等級給予不同的護理措施。具體操作方法：(1)點選系統(tǒng)中相關(guān)量表的數(shù)據(jù)，判斷患者情況。除全身肌力≤2級、Glasgow昏迷評分3～8分和Ramsay鎮(zhèn)靜5～6分的患者(系統(tǒng)默認(rèn)UEX評估結(jié)果為0分)，其他留置導(dǎo)管的住院患者均需評估。(2)對非計劃性拔管6個條目(28個子目錄)：情緒、精神、神志狀態(tài)和有無約束；舒適度；固定方式；健康宣教；年齡；既往拔管史等分別進行單項選擇。(3)系統(tǒng)自動計算總分和風(fēng)險等級，總分為0～20分；0～5分為低風(fēng)險；6～7分為高風(fēng)險；≥8分，為極高風(fēng)險?？偡帧?分時，設(shè)定為高危人群，需記錄相關(guān)干預(yù)措施和健康教育的內(nèi)容。(4)依據(jù)臨床護理常規(guī)、專家訪談、文獻查證以及醫(yī)院近幾年不良事件根因分析中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和數(shù)據(jù)分析結(jié)果等制定護理措施，統(tǒng)一由工程師導(dǎo)入系統(tǒng)后臺。護士依據(jù)不同風(fēng)險等級對患者實施不同的護理干預(yù)措施，措施層級遞進，并篩選有針對性的護理措施導(dǎo)入護理記錄。(5)根據(jù)留置導(dǎo)管的種類設(shè)定再評估的時機，如Ⅲ類導(dǎo)管評估，1次/d；Ⅱ類導(dǎo)管評估，1次/3 d；多條導(dǎo)管同時存在時，以最小評估頻次為準(zhǔn)。

1.2.2.2 建立預(yù)警標(biāo)識(warning signs) 為方便臨床護士對各類導(dǎo)管的觀察和護理，在全院各病房統(tǒng)一使用醒目安全的管路標(biāo)識區(qū)別不同導(dǎo)管。(1)導(dǎo)管標(biāo)識的種類包括：引流管、膀胱沖洗、胃腸減壓管、吸痰負(fù)壓管、膀胱沖洗、氣管插管、營養(yǎng)管以及尿袋、造瘺等共計19種。(2)根據(jù)導(dǎo)管種類設(shè)計不同顏色的導(dǎo)管標(biāo)識：如胃腸管采用紫色系、導(dǎo)尿管采用棕色系、高危導(dǎo)管采用紅色系等。(3)編制《各類導(dǎo)管標(biāo)識圖譜》使用說明，包括如何使用、使用條件、更換時間、粘貼部位，以及標(biāo)識需標(biāo)注的內(nèi)容，如置管深度，置管時間等。按操作規(guī)范留置各類導(dǎo)管后，依據(jù)《各類導(dǎo)管標(biāo)識圖譜》使用說明選擇粘貼不同的導(dǎo)管標(biāo)識，并標(biāo)注導(dǎo)管名稱、留置時間等。如將胃管標(biāo)識使用淺紫色標(biāo)識，距離胃管末端10 cm處進行粘貼。(4)對UEX高風(fēng)險人群，護理部制作統(tǒng)一的“預(yù)防脫管”床頭標(biāo)識，與患者診斷、護理級別等放在患者床頭一體化標(biāo)識框內(nèi)，提醒患者和家屬注意預(yù)防拔管，同時也提示醫(yī)護人員，患者存在UEX風(fēng)險隱患，必須加以關(guān)注。(5)將不同導(dǎo)管的規(guī)范效果圖片與使用要求制作成彩頁，進行全員培訓(xùn)和使用。培訓(xùn)的重點是對《各類導(dǎo)管標(biāo)識圖譜》使用說明的介紹，包括如何使用、使用條件、更換時間、粘貼部位，以及標(biāo)識需標(biāo)注的內(nèi)容，如置管深度，置管時間等，彩頁下發(fā)科室，方便臨床參考學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 明確標(biāo)準(zhǔn)化固定(standardized fixation)的方法 導(dǎo)管固定是預(yù)防UEX的關(guān)鍵，規(guī)范導(dǎo)管固定要求，做好培訓(xùn)工作至關(guān)重要。護理部明確規(guī)定導(dǎo)管固定方式需采用“高舉平臺法”有效固定，同時自行制作圖文并茂的中心靜脈、引流管、氣管插管、導(dǎo)尿管等《導(dǎo)管固定規(guī)范圖冊》，其內(nèi)容包括導(dǎo)管固定的步驟、膠布的選擇和使用中的注意事項，發(fā)放到臨床科室，方便護士查閱和培訓(xùn)使用。如胸腔、腹腔引流管，固定的步驟先將膠布剪裁成一段15 cm長，5 cm寬的形狀，在一端剪成3等分，末端保留7～8 cm不剪開。再將膠帶貼于皮膚上，三等分的左右兩條膠帶粘于皮膚上，中間那條膠帶對導(dǎo)管進行螺旋式纏繞；如需加強固定可在對側(cè)使用上述方法對導(dǎo)管進行再固定。同時通過“管路固定工作坊”針對上述具體操作進行實際演示培訓(xùn)。

1.2.3 制定IWF管路安全管理模式實施方案 護理部質(zhì)控組-危重癥管理專業(yè)組-全院各護理單元護士長的三級管理模式。工作方案包括：(1)應(yīng)用甘特圖設(shè)定管路安全一體化管理的進度表，包括計劃、實施、檢查和改善時間安排，保證工作落實；(2)循證資料收集和更新制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和流程；(3)組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)；(4)修訂護理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，將其納入護理質(zhì)控檢查；(5)每月召開質(zhì)控反饋會，匯報培訓(xùn)、考核、新技術(shù)開展情況，提出存在問題，進行PDCA改進。各項護理干預(yù)措施培訓(xùn)全部完成后根據(jù)實施中出現(xiàn)的問題進行歸納匯總，最終形成“管路安全管理規(guī)定”和“一體化IWF管路安全管理模式流程圖”，見圖1。要求對所有留置導(dǎo)管的住院患者，護士均按管路護理方案實施導(dǎo)管管理，使護士操作有據(jù)可依。

圖1 一體化IWF管路安全管理模式流程圖

1.2.4 效果評價 本研究以IWF管路安全管理模式實施前后UEX發(fā)生率作為評價指標(biāo)，選擇2016-2017年(IWF開始前)與2018-2020年(IWF實施后)的住院患者UEX發(fā)生例次數(shù)和該周期內(nèi)留置導(dǎo)管總?cè)諗?shù)比較UEX的發(fā)生率，即UEX發(fā)生率(‰)=(同期UEX發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù))×1000‰[1]。住院患者UEX發(fā)生例次數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計算拔管例數(shù)；統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)為該周期內(nèi)各類導(dǎo)管每天帶管病例數(shù)之和。

1.2.5 資料收集方法和質(zhì)量控制 UEX發(fā)生例次由研究者從護理不良事件上報系統(tǒng)中調(diào)取，導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)從醫(yī)囑信息系統(tǒng)中調(diào)取(留置導(dǎo)管種類包括導(dǎo)尿管、各類引流管、胃腸管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開套管等)，所需數(shù)據(jù)經(jīng)與護理部質(zhì)控護士長雙人核對無誤后應(yīng)用。同時，為保證措施的有效落實，對設(shè)定質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，按PDCA的管理方法進行科學(xué)管理。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)，百分比表示,采用卡方檢驗進行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置導(dǎo)管數(shù)量 管理模式實施后，住院患者留置導(dǎo)管總?cè)諗?shù)呈增加趨勢，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 IWF管路安全管理模式實施前后留置導(dǎo)管數(shù)量比較

2.2 非計劃性拔管發(fā)生率 管理模式實施后，非計劃性拔管發(fā)生率降低，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 IWF管路安全管理模式實施前后非計劃性拔管發(fā)生率比較

3 討論

3.1 一體化IWF管路安全管理模式能滿足各類導(dǎo)管留置期間的護理需求 本研究結(jié)果顯示：在IWF管路安全管理模式實施后，留置導(dǎo)管較實施前增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與近年來作為三級甲等綜合醫(yī)院的整體醫(yī)療救治水平和病例平均技術(shù)難度的重要指標(biāo)逐年提高，以及因治療、手術(shù)、新技術(shù)的應(yīng)用以及搶救等情況下，需要住院患者留置導(dǎo)管的種類和數(shù)量也越來越多有關(guān)。留置導(dǎo)管對于患者生命和維持健康具有重要意義，而留置導(dǎo)管期間的維護、預(yù)防UEX已成為護理質(zhì)量管理的敏感指標(biāo)之一[2]。管路安全包括管路的置入、固定、觀察、維護、評估和拔管等，都是護理工作的范疇，而任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可能造成UEX的發(fā)生。評估、固定和預(yù)警標(biāo)識的使用，三者有機結(jié)合成一體化的IWF管路安全管理模式，經(jīng)過3年的臨床實踐，有效降低UEX發(fā)生率，保證住院期間患者留置導(dǎo)管期間的安全，能滿足各類導(dǎo)管留置期間的護理需求。此管理模式可以作為一種保證住院期間患者留置導(dǎo)管期間安全的長效管理模式，值得推廣。

3.2 一體化IWF管路安全管理模式有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,一體化IWF管路安全管理模式實施后，在留置導(dǎo)管日比例增加的情況下，UEX發(fā)生率較實施前明顯降低(P<0.05)。有研究顯示，綜合護理管理措施[7]、預(yù)防UEX風(fēng)險評估表[8]、管路固定圖譜和操作手冊的使用[9]和管路標(biāo)識的使用可降低UEX的發(fā)生率。本研究從導(dǎo)管置入、規(guī)范留置導(dǎo)管的固定減少導(dǎo)管固定不良帶來的相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者的舒適度[10]。使用不同顏色的標(biāo)識標(biāo)記導(dǎo)管填寫相應(yīng)的置入時間和深度等內(nèi)容，便于臨床護士對導(dǎo)管的觀察和區(qū)分，使各種導(dǎo)管一目了然，避免多根導(dǎo)管并存時出現(xiàn)誤操作；對高風(fēng)險特殊導(dǎo)管給予紅色醒目標(biāo)識，以提示責(zé)任護士巡視病房更加有目的性。標(biāo)識上置管深度的提示，便于護士觀察留置的導(dǎo)管是否移位等。依托移動護理信息系統(tǒng)，從進行UEX風(fēng)險評估篩選高風(fēng)險人群，根據(jù)不同風(fēng)險等級給予針對性的護理措施，同時導(dǎo)入電子化護理記錄，一旦發(fā)生非計劃性拔管，可以直接導(dǎo)入護理管理系統(tǒng)進入不良事件上報程序，管理流程無縫銜接，加之護理管理者重視、質(zhì)量管理到位等是保證UEX降低的重要因素。

4 小結(jié)

以IWF管路安全管理模式為導(dǎo)向的管路安全管理，在借助移動護理信息系統(tǒng)、警示標(biāo)識的使用，標(biāo)準(zhǔn)化的管路固定三位一體，管理流程無縫銜接，因其使用便捷、護士有據(jù)可依、從而依從性高，加之護理管理者重視、質(zhì)量管理到位，從而有效降低了UEX的發(fā)生。在今后的護理工作中將進一步利用信息化提升護理數(shù)據(jù)提取的精準(zhǔn)度，使管路安全管理更加科學(xué)化。