陳一丹，端燁，唐迎迎，趙林芳

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 靜脈治療?？疲憬?杭州 310000；2浙江中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310053；3.石河子大學(xué) 護理學(xué)院,新疆 石河子 832003)

《輸液治療實踐標(biāo)準》自1980年發(fā)布第1版實踐標(biāo)準至今歷經(jīng)7次修訂[1]。2021版《輸液治療實踐標(biāo)準》(以下簡稱新版《標(biāo)準》)共分9章，66條標(biāo)準，較2016版新增“無菌不接觸技術(shù)(aseptic non touch technique,ANTT)”和“導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷(catheter-associated skin injury, CASI)”2條標(biāo)準?；谄つw健康的視角，血管通路裝置(vascular access device,VAD)置入和維護過程中幾乎所有的干預(yù)措施都可能影響皮膚的完整性[2]，雖然大多數(shù)患者能順利完成治療，但不乏部分人由于出現(xiàn)CASI而增加治療難度，降低舒適度甚至提前拔管。一篇納入13項多中心研究的系統(tǒng)評價[3]顯示，超過12%的VAD出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，其中中心靜脈血管通路裝置(central vascular access devices,CVADs)相關(guān)皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率達11.7%、22.5/千導(dǎo)管日。而一項國際調(diào)查[4]顯示，不同國家、地區(qū)乃至醫(yī)療機構(gòu)在CVADs相關(guān)的皮膚損傷管理與維護方面存在顯著差異。新版《標(biāo)準》新增CASI標(biāo)準，旨在提供針對性的教育并建立相關(guān)共識，以更好地預(yù)防及處理CASI。本文將分析總結(jié)CASI的風(fēng)險因素研究，并從評估、識別與處理以及預(yù)防策略等3個方面進行此條標(biāo)準的解讀。

1 CASI概述

1.1 定義 2017年世界血管通路大會(World Congress of Vascular Access, WoCoVA)首次提出并對CASI概念作出定義：敷料下方的CVAD部位在移除敷料后30 min或以上仍存在滲出、紅斑和(或)其他皮膚異常表現(xiàn)，包括但不限于水泡、大皰、浸漬或撕裂[2]。

1.2 分類 CASI包括：(1)接觸性皮炎;(2)機械性損傷(包括皮膚剝離、皮膚撕裂和張力性水泡);(3)非感染性滲出;(4)穿刺部位局部感染。值得注意的是，接觸性皮炎分為過敏性接觸性皮炎(allergic contact dermatitis,ACD)和刺激性接觸性皮炎(irritant contact dermatitis,ICD)兩種亞型。前者是對外源性接觸性抗原的遲發(fā)性IV型超敏反應(yīng)，而后者是對皮膚直接化學(xué)或物理損傷的非特異性炎癥反應(yīng)。臨床中發(fā)生的接觸性皮炎約80%為ICD[5]，但因過敏和刺激的概念混淆，常將ICD誤診為ACD[6]。

2 CASI風(fēng)險因素

2.1 患者因素 (1)年齡：老年人和嬰幼兒為CASI的高發(fā)群體。老年人由于皮膚老化，表皮-真皮連接變薄，膠原蛋白和彈性蛋白減少導(dǎo)致皮膚更易受到摩擦和粘膠的作用產(chǎn)生機械性損傷，一旦皮膚受損，屏障修復(fù)和愈合可能延遲[7]。嬰幼兒皮膚薄嫩，屏障功能較弱[8]，易導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷。(2)性別：男性高發(fā)CASI，其PICC相關(guān)過敏性皮炎的發(fā)生率為女性的2.7倍[9]。雄激素可加速汗腺分泌，增加敷貼部位的皮膚潮濕，而男性前臂較高的PH皮膚環(huán)境更易導(dǎo)致干燥、瘙癢等皮膚不良狀況[10]。(3)疾?。耗[瘤患者為CASI的高發(fā)人群[11]。首先，腫瘤患者多存在數(shù)次置管史，且由于自身免疫力低下，常伴不良的皮膚狀況。其次，紫杉烷類藥物、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等細胞毒藥物對皮膚敏感性高，可誘發(fā)CASI；表皮生長因子受體抑制劑、免疫治療藥物PD-1/PD-L1也以全身散在皮疹為常見不良反應(yīng)[12-13]。再次，抗炎藥、抗凝藥、長期使用皮質(zhì)醇等均可引起以皮疹為主要表現(xiàn)的皮膚問題。另有研究[14]表明，糖尿病患者免疫功能下降，在血管病變和神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上容易導(dǎo)致CASI。(4)過敏史：存在過敏史的患者更易發(fā)生CASI[15]。這些患者大都為過敏體質(zhì)，對自身的免疫反應(yīng)敏感度高，更容易發(fā)生過敏反應(yīng)和過敏性疾病。(5)其他：肥胖患者CASI發(fā)生的風(fēng)險更大[16]，這與脂肪細胞增生肥大等一系列反應(yīng)可引發(fā)機體慢性炎癥[17]和置管部位過度的脂肪囤積有關(guān)?；颊咴谙募竞投靖装l(fā)生CASI[18]。夏季炎熱多汗，敷貼處皮膚透氣性差且反復(fù)受到汗液刺激，易誘發(fā)過敏。冬季低溫，皮膚干燥、皮屑增多，同樣增加了患者置管處皮膚受損的風(fēng)險。

2.2 護理因素 (1)消毒液：在導(dǎo)管置入和維護中，均需使用消毒液進行皮膚準備。含乙醇的2%葡萄糖酸氯己定作為指南推薦的首選消毒液，能有效降低感染的風(fēng)險，但皮膚刺激性更大，可引起接觸性皮炎和免疫接觸性蕁麻疹[19]。聚維酮碘的接觸性皮炎發(fā)生率低于葡萄糖酸氯己定[20]。此外，未干的消毒液可增加對局部皮膚的刺激作用。(2)敷料類型：研究[21]顯示，聚氨酯材質(zhì)發(fā)生率最高，水膠體、專利薄膜次之。聚氨酯材質(zhì)較高的發(fā)生率可能與其透氣性差，粘膠易殘留且不易清洗的敷貼內(nèi)面粘膠特性有關(guān)[22]。而水膠體的自粘性和吸水性能有利于減輕皮膚損害，專利薄膜則因具有高潮氣通透率特性，降低了接觸性皮炎的發(fā)生。在涂膠方式上，片狀涂膠相較點狀涂膠更易引起皮膚過敏。此外，粘性固定裝置如組織膠水等更易引起置管處皮膚問題[23]。(3)導(dǎo)管材質(zhì)：導(dǎo)管伴隨肢體運動產(chǎn)生的移動，激發(fā)機體免疫系統(tǒng)中的淋巴細胞、肥大細胞和補體從而引起皮膚反應(yīng)及局部水腫的形成[24]。質(zhì)地柔軟、組織兼容性好的硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，對局部皮膚及血管間的摩擦小、損傷少，而聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管對人體刺激性更強，致敏效果更明顯[25]。(4)敷貼使用技術(shù)：錯誤的粘貼和去除技術(shù)增加CASI發(fā)生的風(fēng)險[26]，快速垂直拉動比緩慢拉動產(chǎn)生更高的剝離力，而0°或180°順毛發(fā)生長方向緩慢撕除敷料等正確的維護手法可避免多數(shù)皮膚損傷的發(fā)生。敷料使用時長增加、溫度升高，皮膚與膠布間的粘性增強，加大皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險[27]，損傷程度也更嚴重。

3 CASI標(biāo)準條款及臨床實踐推薦

在新版《標(biāo)準》[28]中，CASI成為新增的第55條標(biāo)準單列，包括標(biāo)準55.1：應(yīng)定期評估患者和VAD部位的皮膚，以迅速識別皮膚損傷的癥狀和體征；標(biāo)準55.2：應(yīng)實施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以降低和管理皮膚損傷的風(fēng)險。從評估、識別與處理以及預(yù)防策略方面對導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷作了系統(tǒng)性陳述，對相關(guān)知識和實踐推薦進行完整的闡述, 比舊版更具體、更有可操作性。

3.1 評估 新標(biāo)準建議對已出現(xiàn)皮膚損傷的患者，應(yīng)定期評估皮膚受損的部位并監(jiān)測是否存在感染的跡象和癥狀。相對2016版在VAD部位評估時側(cè)重于CASI中感染和滲出兩種類型的表現(xiàn)，新標(biāo)準在此基礎(chǔ)上予以擴充，并新增具體評估條目，對評估進行更為詳盡的指導(dǎo)，見表1。

表1 CASI評估條目

3.2 識別與處理

3.2.1 及時識別可疑的刺激物或過敏原 新標(biāo)準強調(diào)應(yīng)及時識別并避免可疑的刺激物或過敏原。對可疑過敏癥狀采用斑貼等過敏試驗，未明確前不要標(biāo)注為過敏反應(yīng)。若是由消毒液導(dǎo)致的，可考慮改變消毒液的濃度或類型；若是由敷料導(dǎo)致的，可考慮更換復(fù)合材料不同的其他敷料。新標(biāo)準較2016版細化了消毒液替換順序，依次為葡萄糖酸氯己定、聚維酮碘、無菌生理鹽水(極端條件下使用時需密切觀察患者是否有感染的跡象)。同時提示，應(yīng)注意頻繁更換敷料、不當(dāng)?shù)恼迟N和去除技術(shù)及皮膚消毒后粘合劑殘留等維護因素及已知或可能導(dǎo)致皮膚受損的其他因素。

3.2.2 根據(jù)皮膚損傷類型選擇敷料 新標(biāo)準增加了對于不同類型CASI的敷料使用指南，具有良好的實踐指導(dǎo)意義，見表2。推薦使用無菌低敏敷料以控制滲出、促進傷口愈合及保護穿刺部位。皮膚撕裂時，避免使用透明半透膜敷料、膠帶和水膠體敷料[29]。存有皮瓣時，在使用敷料前應(yīng)重新調(diào)整可行的皮瓣邊緣。若皮膚損傷或滲出部位遠離穿刺點，可將傷口與穿刺點隔離，在傷口處使用吸水性敷料，并使用透明敷貼覆蓋于穿刺處。

表2 CVAD皮膚損傷管理敷料使用指南

3.2.3 綜合處理與緩解不適癥狀 新標(biāo)準在附錄中新增對于不同類型CASI的處理流程圖，對于臨床工作者的實踐開展極具借鑒意義，見圖1。新標(biāo)準建議，在皮膚受損部位若無炎癥和瘙癢癥狀的改善，可考慮短期使用低、中等效力的皮質(zhì)類固醇(不應(yīng)直接用于穿刺處)[30]。對于有化學(xué)灼傷或刺激癥狀的早產(chǎn)兒，需立即采取行動，清除潛在刺激源并進行治療，如有必要可咨詢皮膚科或外科專家。另外，新標(biāo)準提出使用標(biāo)準化疼痛評估工具，如視覺模擬標(biāo)尺或數(shù)字分級標(biāo)尺等評估疼痛程度，并采取相應(yīng)治療措施，如冷敷或在敷料上涂抹抗炎、止癢、抗組胺等藥物止痛，以緩解疼痛，提高患者舒適度。

圖1 CASI處理流程圖

3.3 預(yù)防策略

3.3.1 高風(fēng)險患者管理 新標(biāo)準推薦采用保護性策略以維持皮膚健康，保持營養(yǎng)和水分的平衡。對CASI高風(fēng)險患者的早期評估，可以有效預(yù)防患者皮膚損傷的發(fā)生，如皮膚脆弱的患者，應(yīng)重視導(dǎo)管及附加裝置造成壓力性損傷風(fēng)險的評估。同時，加強對無固定性能的敷料監(jiān)測。敷料不潔、缺失或出現(xiàn)皮膚損傷的征兆時應(yīng)立即更換。復(fù)雜皮膚病的患者選擇維護材料時需權(quán)衡利弊，進行個體化的選擇與維護。免疫抑制患者、幼兒須嚴格遵照產(chǎn)品使用說明使用。新標(biāo)準建議去除敷料時可使用無菌醫(yī)用粘膠去除劑，以最大程度地減少因去除敷料而引起的疼痛和皮膚損傷。并在2016版基礎(chǔ)上，增加對CASI高風(fēng)險患者使用與消毒液相匹配的無菌非乙醇的皮膚保護劑的推薦。

3.3.2 教育與質(zhì)量改進 新標(biāo)準倡導(dǎo)對工作人員進行VAD部位的相關(guān)護理宣教：工作人員應(yīng)開展對CASI高風(fēng)險人群的預(yù)防工作，根據(jù)患者情況選擇最合適的消毒液和敷料并能嚴格遵循正確的維護技術(shù)與手法，如必要時修剪毛發(fā)、消毒后皮膚自然待干、無張力粘貼，避免快速垂直拉動敷料等;針對已經(jīng)出現(xiàn)皮膚損傷的患者能早期識別并及時監(jiān)測和處理CASI的發(fā)生，對體征和癥狀等進行記錄。同時也建議對患者進行相關(guān)教育，使其能充分認識到CASI的重要性，出現(xiàn)問題時及早就醫(yī)。既往如有對敷料、消毒液等有過敏史的患者，治療前應(yīng)主動告知醫(yī)護人員。皮損患者應(yīng)掌握皮損部位的清潔、保護等注意事項。同時，鼓勵對可能發(fā)生CASI的相關(guān)產(chǎn)品、技術(shù)和護理實踐進行深入研究，為制定相關(guān)預(yù)防和管理策略奠定基礎(chǔ)，以降低導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率、提高患者舒適度和護理滿意度。

4 小結(jié)

近年來CASI逐漸引發(fā)關(guān)注，然而目前國內(nèi)仍缺乏對此類問題的?？菩灾改虾椭笇?dǎo)。新增的CASI標(biāo)準統(tǒng)一操作規(guī)范，制定實踐流程，可針對不同類型患者制定多策略方針，進行個性化治療，減少因此而導(dǎo)致對患者的傷害，提高臨床護理質(zhì)量。同時，建議加強對工作人員和患者?？浦R教育，以有效管理和預(yù)防CASI，可作臨床工作者實踐學(xué)習(xí)借鑒的藍本，為國內(nèi)?？菩灾改系闹贫ㄌ峁┯行⒖肌?/p>