李好正，李夢媛，肖抒情，侯瑩鴿，王松梅，趙亞杰，閻玲

(1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 護理部，天津 300060；2.北京大學 護理學院,北京 100191；3.天津中醫(yī)藥大學 研究生院，天津 301617)

手術(shù)是目前腦腫瘤最主要的治療方式，但由于術(shù)中對大腦組織造成的損傷和牽拉、術(shù)后腦水腫、腦出血對神經(jīng)的壓迫以及鎮(zhèn)靜藥物的使用，患者的誤吸風險極大增加[1]。研究表明，腦腫瘤術(shù)后患者誤吸發(fā)生率為10.45%[2]，術(shù)后誤吸可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、吸入性肺炎甚至死亡[3]。因此，在臨床護理工作中應(yīng)著重關(guān)注誤吸高危患者并識別患者術(shù)后易引起誤吸的因素。目前評估誤吸的常用方法包括洼田飲水試驗[4]、標準吞咽功能評估等[5]，但這些評估方法未能結(jié)合腦腫瘤的影響因素對患者的誤吸風險進行綜合評價。本研究通過分析腦腫瘤術(shù)后患者誤吸的影響因素并初步構(gòu)建誤吸的列線圖預(yù)測模型，旨在為腦腫瘤患者術(shù)后誤吸的預(yù)測提供更科學、準確的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年9月至2020年8月，便利抽樣法選取天津市某腫瘤專科醫(yī)院228例腦腫瘤術(shù)后患者為研究對象。納入標準：(1)符合《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》[6]經(jīng)頭部CT或MRI確診為顱內(nèi)腫瘤患者；(2)年齡≥18歲；(3)擬行開顱手術(shù)治療者；(4)神志清楚且無認知障礙。排除標準：(1)患有帕金森病、口腔腫瘤、食管腫瘤等影響吞咽功能疾病的患者；(2)伴腦血管病變或腦內(nèi)外傷、手術(shù)史或重要臟器器質(zhì)性病變的患者。所有研究對象均知悉本研究目的及意義，并自愿參與本研究。本研究已通過天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(bc2019088)。樣本量的確定，樣本量計算公式如下[7]：

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床信息，包括姓名、性別、年齡、腫瘤位置、手術(shù)時間、吸煙史、誤吸史等信息。

1.2.1.2 誤吸風險篩查表 采用課題組自行研究設(shè)計的誤吸風險篩查表[2]，篩查表中包括意識狀態(tài)、吞咽功能、自主咳嗽、嘔吐、鎮(zhèn)靜藥物、進食方式等條目。(1)意識狀態(tài)采用格拉斯哥評分(Glasgow coma scale,GCS)[7]：評估內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3個維度，總分為3～15分，15分表示意識清醒，13～14分表示輕度昏迷，9～12分表示中度昏迷，3～8分表示重度昏迷。(2)吞咽功能采用洼田飲水試驗：具體為,患者行端坐位飲水30 ml，同時觀察其飲水情況；1級為1次順利將水咽下；2級為分2次以上咽下并不發(fā)生嗆咳；3級為1次咽下并有嗆咳；4級為分2次以上咽下并有嗆咳；5級為頻繁嗆咳，不能全部咽下。(3)自主咳嗽：觀察患者的自主咳嗽情況，分為正常、減退和消失；正常為咳嗽聲音清脆響亮，減弱為咳嗽聲音小而弱，消失為無法自主咳嗽。(4)進食方式：分為經(jīng)口進食、經(jīng)鼻腸管進食、經(jīng)鼻胃管進食。(5)本研究誤吸的判斷標準為：采集患者的呼吸道分泌物，檢測呼吸道分泌物中胃蛋白酶 A的濃度，當呼吸道分泌物中胃蛋白酶 A>25 ng/ml時可診斷為誤吸；當呼吸道分泌物中胃蛋白酶 A>200 ng/ml 時,可診斷為大量誤吸[8]。

1.2.2 資料收集 由課題組集中對研究者和一名神經(jīng)外科專業(yè)護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握誤吸判斷及資料評估方法。收集內(nèi)容包括GCS評分、洼田飲水實驗、咽反射、自主咳嗽、嘔吐、進食方式、人工氣道、臥位、肢體活動障礙、呼吸道分泌物，以上每個指標均收集4次，具體收集時間為患者術(shù)后第1、3、5、7 d的8：00。術(shù)后每 3 d評估1次患者是否發(fā)生誤吸，直至患者出院。發(fā)生誤吸的患者列入誤吸組，數(shù)據(jù)采用發(fā)生誤吸的前一次結(jié)果；未發(fā)生誤吸的患者列入非誤吸組，數(shù)據(jù)采用綜合結(jié)果最不佳的1次結(jié)果，以上數(shù)據(jù)均在患者住院期間收集。資料由課題組成員雙人錄入。

2 結(jié)果

2.1 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸的單因素分析 誤吸組和非誤吸組患者的年齡、腫瘤位置、誤吸史、咽反射、自主咳嗽、腸內(nèi)營養(yǎng)、人工氣道、鎮(zhèn)靜、肢體活動障礙、手術(shù)時間、GCS評分、洼田飲水實驗、對于是否發(fā)生誤吸的影響差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸單因素分析[N=228,n(%)]

續(xù)表1

2.2 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的12個變量作為自變量，是否發(fā)生誤吸作為因變量，采用向前法逐步進行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示:年齡、手術(shù)時間、GCS評分、洼田飲水實驗、誤吸史和自主咳嗽是誤吸的影響因素。結(jié)果見表3。本研究最終構(gòu)建的Logistic回歸模型為：ln[P/(1-P)]=-12.285+1.346×年齡+1.295×手術(shù)時間+1.837× GCS評分+2.516×洼田飲水實驗+2.805×誤吸史+2.957×自主咳嗽，將上述影響因素作為自變量構(gòu)建腦腫瘤患者術(shù)后誤吸風險預(yù)測模型。

表3 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸的多因素分析

2.3 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸列線圖風險預(yù)測模型的構(gòu)建 將篩選出的獨立危險因素作為預(yù)測因子，“是否發(fā)生誤吸”作為因變量，各危險因素對應(yīng)的回歸系數(shù)作為該因素對誤吸發(fā)生的影響權(quán)重，建立列線圖預(yù)測模型。見圖1。該模型ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.9656，靈敏度為87.5%，特異度為94.61%(95%CI:0.938～0.993，P<0.05)，H-L擬合優(yōu)度檢驗χ2=3.757(P=0.44)。

圖1 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸風險列線圖模型

3 討論

3.1 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸的相關(guān)危險因素分析

3.1.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，相較于低年齡組，高年齡組的誤吸發(fā)生率更高，該結(jié)果與夏文蘭等[9]研究結(jié)果一致，原因在于老年患者吞咽反射和身體機能發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致控制進食的肌肉和神經(jīng)失去控制，所以易發(fā)生誤吸[10]。

3.1.2 手術(shù)時間 手術(shù)時間越長，誤吸發(fā)生率也越高。原因在于術(shù)中長時間對腦組織的牽拉和損傷，術(shù)后會對舌咽神經(jīng)和迷走神造成不同程度的壓迫，引發(fā)吞咽功能障礙和飲水嗆咳[11]，同時術(shù)中麻醉藥物、機械通氣、氣管插管作用的時間越長，呼吸道潴留物以及胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率進一步加大[12]。因此，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注高齡、手術(shù)時間長的患者，及時關(guān)注其病情變化，盡早實施干預(yù)措施，以預(yù)防誤吸的發(fā)生。

3.1.3 GCS評分、洼田飲水實驗 結(jié)果顯示，GCS評分及洼田飲水實驗結(jié)果異常時，患者容易發(fā)生誤吸。當患者GCS評分較低時，會出現(xiàn)不同程度的意識障礙和球麻痹，導(dǎo)致其胃排空延遲和腸蠕動減慢，引發(fā)食物反流加重誤吸[13]。洼田飲水試驗是篩查患者吞咽障礙及誤吸最常見的方式之一[4]。當患者結(jié)果評分為Ⅲ～Ⅴ級時，即判定患者吞咽功能障礙，具有誤吸風險[14]。 因此，提示醫(yī)務(wù)工作者對GCS評分和洼田飲水實驗結(jié)果較差的患者給予重視，分析其原因給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.1.4 自主咳嗽、誤吸史 結(jié)果顯示，當自主咳嗽減弱或消失，患者清理呼吸道分泌物的能力也隨之降低，導(dǎo)致分泌物大量聚集在呼吸道而無法及時清理時，極易引發(fā)誤吸[15]。另外，有誤吸史的患者更易發(fā)生誤吸[16]。因此，提示醫(yī)務(wù)工作者針對自主咳嗽減弱或消失的患者，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，針對存在誤吸史的患者多予以關(guān)注，避免再次誤吸。

3.1.5 人工呼吸道、顱神經(jīng)保護水平 研究[17]顯示，人工呼吸道的建立時間與誤吸風險的發(fā)生有關(guān)；但本研究中僅有11例患者建立人工呼吸道患者，其中9例發(fā)生誤吸，因此在篩選納入模型的變量時可能因為樣本量太小導(dǎo)致模型穩(wěn)定性不佳，因此未納入多因素分析。顱神經(jīng)的保護水平是患者術(shù)后誤吸的重要危險因素[18]，當前研究中并未涉及，在接下來的工作中將繼續(xù)研究方案，加強醫(yī)生護士的合作，增加顱神經(jīng)的保護水平相關(guān)的危險因素評估指標。

3.2 腦腫瘤患者術(shù)后誤吸風險模型的預(yù)測效能分析 腦腫瘤患者術(shù)后病情復(fù)雜，變化快，由誤吸導(dǎo)致的死亡率高達65%[19]。因此，對誤吸高危風險患者的識別是預(yù)防患者誤吸最重要的環(huán)節(jié)。因此，構(gòu)建腦腫瘤術(shù)后患者的誤吸風險預(yù)測模型具有重要意義。模型的預(yù)測性能通過區(qū)分度和校準度來評估。研究[20]顯示，風險預(yù)測模型的AUC>0.75,即預(yù)測模型區(qū)分能力程度及鑒別效度良好。本研究構(gòu)建的腦腫瘤術(shù)后患者誤吸風險預(yù)測模型AUC為0.9656，說明該模型具有良好的區(qū)分能力。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示，χ2=3.757(P=0.44),說明預(yù)測模型具有較好的校準能力[21]。

3.3 局限性和護理臨床的應(yīng)用 由于本研究將胃蛋白酶A的濃度作為誤吸的診斷標準，是否誤吸的判斷均為事后檢測結(jié)果，未對誤吸發(fā)生的時機進行統(tǒng)計，因此在日后的研究中還需進一步完善研究計劃，統(tǒng)計顯性誤吸發(fā)生前患者的活動特點，為誤吸風險研究提供更科學的參考價值。本研究僅使用誤吸風險列線圖進行了小樣本的應(yīng)用，未對列線圖預(yù)測模型進行外部驗證且樣本量偏少，還需進一步豐富研究數(shù)據(jù)以驗證模型預(yù)測結(jié)果。