陳萃，陳麗珊，劉曉嵐，付亭亭，錢琳，方佩穎，葉志霞

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 201805；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治療膽胰疾病的主要手段之一。在ERCP術(shù)前，患者需常規(guī)禁食水，使胃、十二指腸排空食物，以預(yù)防術(shù)中嘔吐導(dǎo)致誤吸，且可使內(nèi)鏡視野清晰，便于ERCP治療操作[1]。但臨床上約有3%～6%的患者在術(shù)前即使已遵守禁食水要求，在ERCP術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有大量食物潴留，導(dǎo)致治療無法進(jìn)行[2]。胃潴留(gastric retention，GR)，是指胃內(nèi)容物不能及時(shí)排空；若嘔吐4 h之前攝入的食物，或空腹8 h后胃內(nèi)殘留量>200 ml者，即提示胃潴留存在[3]。本研究使用胃輕癱主要癥狀指數(shù)(gastroparesis cardinal symptom index，GCSI)量表，結(jié)合膽胰疾病患者胃潴留相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷，在ERCP術(shù)前對患者進(jìn)行評估，預(yù)測其發(fā)生胃潴留風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-12月，便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科擬行ERCP治療的膽胰疾病患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行急診ERCP治療者；(2)精神、意識、思維能力等不能配合本研究者；(3)ERCP治療因故取消者。共入組患者421例，其中男239例(56.8%)、女182例(43.2%)；年齡23～75歲，平均(61.22±10.68)歲；膽胰惡性腫瘤165例(39.2%)、膽管結(jié)石153例(36.3%)、膽管良性狹窄66例(15.7%)、外科術(shù)后膽漏37例(8.8%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括住院號、姓名、性別、年齡、身高、體重、診斷、合并疾病等。(2)GCSI量表：由Revicki等[4]研發(fā)，采用徐澤[5]漢化的GCSI量表。該量表由惡心、干嘔、嘔吐、胃脹、飯量減少、餐后飽脹感、食欲差、腹脹、胃部腹部明顯隆起9項(xiàng)癥狀組成，由評估者詢問患者近2周內(nèi)的主觀感受。采用Likert 6級評分，“從沒有”計(jì)為0分到“非常嚴(yán)重”計(jì)為5分?？偡譃?～45分；評分≥21分判定患者存在胃潴留風(fēng)險(xiǎn)。該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.84。(3)胃潴留相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查表：根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本課題前期研究[2]自行編制，內(nèi)容包括消化道梗阻、糖尿病、黃疸、胃腸手術(shù)史、阿片類藥物使用、低鉀血癥、低鈉血癥等。

1.2.2 胃潴留判斷方法及標(biāo)準(zhǔn) ERCP術(shù)中，醫(yī)師操作十二指腸鏡進(jìn)入胃腔后，在內(nèi)鏡視野中觀察是否有殘留胃內(nèi)容物，根據(jù)是否影響ERCP操作繼續(xù)進(jìn)行將胃潴留分為輕度及重度。(輕度：部分影響視野，ERCP操作可進(jìn)行；重度：嚴(yán)重影響視野，ERCP操作必須立即中止)。

1.2.3 資料收集方法及過程 在ERCP術(shù)前1～2 d，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者對421例入組對象進(jìn)行調(diào)查與評估。由內(nèi)鏡醫(yī)師在ERCP術(shù)中通過內(nèi)鏡觀察診斷是否有胃潴留。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)； GCSI量表預(yù)測最佳臨界值、合并胃潴留危險(xiǎn)因素情況與胃潴留實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行相關(guān)分析， GCSI量表最佳臨界值及危險(xiǎn)因素對胃潴留的預(yù)測效度采用靈敏度、特異度、相對危險(xiǎn)度及受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積分析。

2 結(jié)果

2.1 膽胰疾病患者ERCP術(shù)前胃潴留發(fā)生情況 本研究共納入膽胰疾病患者421例，ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胃潴留者24例，發(fā)生率為5.70%，其中輕度13例(3.09%)，GCSI評分22～35分；在密切監(jiān)護(hù)下，行ERCP治療成功。重度11例(2.61%)，GCSI評分25～41分；均立即中止操作，予留置胃管，行胃腸減壓1～3 d后，有6例患者行ERCP操作成功，2例患者置入空腸營養(yǎng)管，2例患者置入十二指腸金屬支架，1例置入十二指腸金屬支架及PTCD管。

2.2 不同特征膽胰疾病患者的GCSI量表評分比較 胃潴留組與無胃潴留組患者臨床資料顯示，兩組患者在性別、診斷、合并黃疸、阿片類藥物使用、低血鉀、低血鈉、消化道梗阻，GCSI量表評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 胃潴留與無胃潴留患者的GCSI量表評分比較

續(xù)表1

2.3 膽胰疾病患者ERCP術(shù)前胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 將兩組患者一般情況及危險(xiǎn)因素比較中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistics多因素回歸分析；結(jié)果顯示，性別(女性)、診斷(膽胰惡性腫瘤)、消化道梗阻為患者發(fā)生胃潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 膽胰疾病患者ERCP術(shù)前胃潴留發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

2.4 GCSI量表最佳臨界值及危險(xiǎn)因素預(yù)測效果分析 采用ROC曲線分析，膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留GCSI量表最佳臨界值為25分(原始標(biāo)準(zhǔn)分為21分)，其預(yù)測靈敏度、特異度分別為87.5%、91.4%；膽胰疾病患者合并3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測胃潴留發(fā)生的靈敏度、特異度分別為83.3%、77.1%。采用Pearson相關(guān)分析，GCSI量表最佳臨界值及合并3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與膽胰疾病患者胃潴留發(fā)生均成正相關(guān)(r=0.862、r=0.841，均P<0.001)。根據(jù)GCSI量表最佳臨界值評分及合并3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素評估膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的可能性，采用危險(xiǎn)度進(jìn)行分析，其發(fā)生胃潴留的相對危險(xiǎn)度分別增加18.262、15.389倍，見表3。

表3 GCSI量表最佳臨界值及合并3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素評估膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的危險(xiǎn)性分析

根據(jù)GCSI量表最佳臨界值及合并3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素及對膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的預(yù)測效度采用ROC曲線進(jìn)行分析，ROC曲線下面積分別為0.979、0.916，見圖1。

圖1 GCSI量表最佳臨界值及合并3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素對發(fā)生胃潴留的預(yù)測效度ROC曲線圖

3 討論

3.1 膽胰疾病患者胃潴留發(fā)生現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，有5.70%(24/421)的膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留，結(jié)果高于一項(xiàng)針對膽胰疾病患者大樣本回顧性調(diào)查研究[2]，其發(fā)生率為3.34%(206/6165)，可能是由于本研究為前瞻性研究，且入組患者診斷為膽胰惡性腫瘤比例較高(39.19%)有關(guān)。胃潴留的病因復(fù)雜多樣，總體可分為梗阻性和功能性兩種。其中因胃腸道器質(zhì)性梗阻導(dǎo)致食物排出受阻是其最直接的原因，本組患者中8例(33.33%)因消化道梗阻導(dǎo)致胃潴留；另一方面，胃蠕動(dòng)功能障礙、胃動(dòng)力不足等胃功能性原因也可導(dǎo)致胃潴留發(fā)生，本組有16例(66.67%)患者在內(nèi)鏡檢查中診斷無消化道梗阻。據(jù)相關(guān)研究[6]顯示，膽胰疾病患者常因存在膽汁排出、代謝異常導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能受影響，從而導(dǎo)致胃潴留發(fā)生。

3.2 膽胰疾病患者胃潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，女性、膽胰惡性腫瘤、消化道梗阻是膽胰疾病患者胃潴留發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國的一項(xiàng)社區(qū)流行病調(diào)查[7]顯示，胃潴留的患病率女性約為37.8/10萬，男性約為9.6/10萬，提示在普通人群中女性的胃潴留發(fā)生率高于男性。而在部分高危人群如糖尿病胃輕癱、胃癌術(shù)后、重癥急性胰腺炎患者中，研究[8-10]顯示，女性患者胃潴留發(fā)生率均高于男性患者。本研究與此類研究結(jié)果一致，女性胃潴留發(fā)生率高可能與雌激素水平、焦慮、抑郁心理狀態(tài)等影響胃運(yùn)動(dòng)有關(guān)[10-11]。此外，膽胰惡性腫瘤患者亦是胃潴留發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，除因腫瘤侵犯導(dǎo)致消化道梗阻的直接原因外，膽胰惡性腫瘤患者常存在嚴(yán)重黃疸、電解質(zhì)紊亂、因疼痛而較多使用阿片類止痛藥物等情況，均可能導(dǎo)致胃蠕動(dòng)功能障礙、胃排空延遲[2,12]。

3.3 GCSI量表預(yù)測膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的優(yōu)勢 目前，國內(nèi)外用于監(jiān)測胃排空狀態(tài)的方法主要有：核素顯像技術(shù)、呼氣試驗(yàn)、膠囊內(nèi)鏡、超聲和MRI等[13]。其中核素顯像技術(shù)檢測胃排空速率，是目前公認(rèn)測定胃排空功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但上述檢查設(shè)備、技術(shù)、成本要求均較高、檢查時(shí)間較長，且分別有適用人群的局限性，限制了在臨床的普遍開展。因胃排空延遲(胃潴留)與上消化道癥狀(胃部不適、消化不良癥狀)有顯著關(guān)系[14]。Revicki等[4]基于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、臨床醫(yī)師訪談等發(fā)明了基于癥狀評估的GCSI量表。國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究[5,15-16]使用GCSI量表對功能性消化不良、糖尿病胃輕癱等患者進(jìn)行胃潴留嚴(yán)重程度評估及治療效果評價(jià)。本研究使用危險(xiǎn)因素與GCSI量表分別對膽胰疾病患者胃潴留發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)測。結(jié)果顯示，GCSI量表預(yù)測膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的最佳臨界值為25分；高于量表原始預(yù)測值21分，其預(yù)測靈敏度、特異度分別為87.5%、91.4%，ROC曲線下面積為0.979。考慮膽胰疾病患者本身因黃疸、消化功能紊亂等，惡心、嘔吐、胃脹、食欲差等癥狀較為明顯；另外，部分患者合并肝硬化、重度營養(yǎng)不良等情況，腹水產(chǎn)生亦可導(dǎo)致腹脹癥狀，影響患者主觀癥狀，從而影響量表評分判定。另一方面，3項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測胃潴留的靈敏度、特異度分別為83.3%、77.1%，ROC曲線下面積為0.916。本研究結(jié)果表明，GCSI量表預(yù)測膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的準(zhǔn)確度較高，且在臨床應(yīng)用方便、簡捷。

3.4 膽胰疾病患者ERCP術(shù)前胃潴留評估與處理要點(diǎn) 本研究顯示，在ERCP術(shù)前準(zhǔn)備中，需關(guān)注女性、診斷為膽胰惡性腫瘤、合并消化道梗阻、GCSI量表評分≥25分的患者，建議此類患者可提前在術(shù)前2～3 d內(nèi)給予流質(zhì)飲食或適當(dāng)延長禁食時(shí)間，以利于胃排空。另還需重點(diǎn)關(guān)注近期發(fā)生過嘔吐的患者，本組11例嚴(yán)重胃潴留患者(GCSI評分均≥30分)，9例患者術(shù)前3 d內(nèi)均發(fā)生過嘔吐，建議此類患者在術(shù)前準(zhǔn)備中可予胃腸減壓處理。

4 小結(jié)

GCSI量表預(yù)測膽胰疾病患者發(fā)生胃潴留的最佳臨界值為25分。使用GCSI量表評估簡便,臨床醫(yī)護(hù)人員易于掌握、便于患者理解，且不增加患者檢查的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可作為膽胰疾病患者ERCP術(shù)前篩查胃潴留的一個(gè)常用工具。