王燕，沈露明，周萍，肖蕾，徐彥，陳雪花

(1.江蘇省中醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 護理部)

尿石癥是泌尿外科常見病，復發(fā)率高，1年復發(fā)率約15%，5年復發(fā)率約35%～40%[1-2]。尿石癥的高復發(fā)率與慢性腎臟病和心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)[3]。因此，預(yù)防結(jié)石復發(fā)是泌尿外科工作者的重要責任。尿石癥多由人體代謝紊亂所致。24 h尿液代謝評估對疾病診斷和特異性治療至關(guān)重要[4]，它能定量分析總尿量、草酸、枸櫞酸、鈣、尿酸、鈉、鉀等結(jié)石風險因子。多項研究[5-6]表明，以尿液代謝評估為基礎(chǔ)的個性化飲食和藥物治療方案能顯著降低結(jié)石復發(fā)率。正確收集尿液標本是預(yù)防性治療的基石。但國內(nèi)尿液代謝評估工作起步較晚，開展中存在缺乏尿液代謝評估標本采集方案的證據(jù)總結(jié)、缺乏專科標本質(zhì)量審查標準等問題，難以保證采集準確性。因此，本研究旨在將尿液代謝評估標本采集的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，為國內(nèi)制定規(guī)范化方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取南京市某三級甲等醫(yī)院的泌尿外科作為研究場所，證據(jù)應(yīng)用前后共納入 62例泌尿外科成人尿石癥患者和31名泌尿外科醫(yī)護人員作為研究對象。醫(yī)護人員納入標準：持有醫(yī)生或護士執(zhí)業(yè)資格證；泌尿外科工作≥3個月；同意參與本研究；未參加本項目組?；颊呒{入標準：年齡≥18歲；行尿液代謝評估標本采集者；患者知情同意，自愿配合。證據(jù)應(yīng)用前后患者的一般資料(性別、年齡、文化程度)比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 本研究采用JBI臨床實踐證據(jù)應(yīng)用模式，從2020年4月起，按基線質(zhì)量審查、最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用、第2輪質(zhì)量審查等3個步驟推進。

1.2.1 基線質(zhì)量審查

1.2.1.1 確定循證問題 如何將現(xiàn)有的成人尿石癥患者尿液評估標本采集最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐?

1.2.1.2 組建證據(jù)審查及應(yīng)用團隊 團隊成員共11人。1名分管?？茦藴驶ㄔO(shè)的護理部副主任擔任項目督導，以院循證護理小組為支撐負責項目指導質(zhì)量督查；1名大科護士長和1名科室副主任為組長，負責項目推進管理；科室護士長任副組長，負責工作分工協(xié)調(diào)。余7人均來自于科室結(jié)石亞專科團隊。其中經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓的護理碩士和醫(yī)療博士各1名負責證據(jù)獲取和總結(jié)。證據(jù)匯總后團隊會議決定最佳證據(jù)和審查指標；5名護士負責指標審查、數(shù)據(jù)分析、項目實施。

1.2.1.3 獲取證據(jù)和制定審查標準 按6S模型計算機檢索uptodate、JBI、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學研究所、歐洲泌尿外科協(xié)會、美國泌尿外科協(xié)會、醫(yī)脈通、Cochrane、pubmed、知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索策略：(24 hour urine OR urin* biochemistry OR urine profile OR urine metabolic evaluation OR urine evaluation ) AND (renal stone OR urolithiasis OR nephrolithiasis OR lithiasis OR kidney stone OR ureteral stone) 。中文檢索策略：(24 h尿 OR尿生化 OR 尿液譜 OR 尿液代謝評估 OR尿液評估 ) AND (腎結(jié)石 OR 輸尿管結(jié)石 OR 尿石癥 OR 泌尿系結(jié)石 )。文獻納入標準：(1)研究對象為成人尿石癥患者；(2)文獻內(nèi)容與尿液代謝評估標本采集相關(guān)；(3)文獻類型為最佳實踐推薦、臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價/Meta分析、專家共識；(4)發(fā)表語言為中文和英文。排除標準為：(1)文獻類型為摘要、草案、研究計劃書或報告書；(2)無法獲取全文者；(3)質(zhì)量為C級或質(zhì)量不通過者。指南評價采用AGREE-Ⅱ[7]、Meta分析質(zhì)量評價采用AMSTAR[8]，對臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，本文保留其原有的證據(jù)等級，未給出證據(jù)等級的追溯原文獻用JBI 2014版證據(jù)分級及證據(jù)推薦系統(tǒng)[9]進行證據(jù)評價。最終納入6篇文獻，其中3篇臨床決策[10-12]、1篇證據(jù)總結(jié)[13]、2篇推薦等級為B級的指南[1,14]；當不同證據(jù)結(jié)論存在矛盾或結(jié)果不一致時，采用證據(jù)質(zhì)量、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。由團隊會議依據(jù)FAME原則形成24 h尿液代謝評估標本采集最佳證據(jù)9條，并制定審查指標13條，詳見表1。

表1 成人尿石癥患者尿液代謝評估標本采集最佳證據(jù)匯總、審查指標、對象及審查方法

1.2.1.4 證據(jù)基線審查 (1)患者層面：根據(jù)項目組專家意見，分類匯總審查指標1～6、8～11，制定《尿液代謝評估標本采集結(jié)局核查表》(簡稱《采集結(jié)局表》)，共包含專科評估(指標1～3)、飲食配合(指標4～5)、標本采集(指標6、8～11)3個維度，每個維度的每個指標執(zhí)行情況判定為“符合”，此維度判為合格，3個維度均合格總體標本采集結(jié)局判為合格。并對2020年6-7月的32名患者尿液代謝標本采集結(jié)局進行基線質(zhì)量審查。(1)醫(yī)護層面：①知識水平方面,2020年6月對除項目組外31名科室醫(yī)護人員進行知識審查，在最佳證據(jù)與專家咨詢的基礎(chǔ)上編制尿石癥患者尿液代謝評估知識問卷(簡稱知識問卷)，包括復發(fā)高風險結(jié)石等定義、尿液代謝評估內(nèi)容、適應(yīng)證和禁忌證、對結(jié)果有影響的藥物、飲食飲水要求、標本采集保存和評價、隨訪要求，共30題是非題。每道題答對記1分，答錯不計分，滿分30分，答對80%(得分24分)以上認定為考核合格。合格人數(shù)記為審查指標13執(zhí)行“符合”例數(shù)。②行為水平方面,2020年6-7月對患者使用的尿液容器和標本轉(zhuǎn)運進行現(xiàn)場查看，補充審查指標7、12。

1.2.2 最佳證據(jù)臨床應(yīng)用 根據(jù)基線審查結(jié)果組織2輪障礙因素分析討論會，提出應(yīng)對策略，實踐變革。

1.2.2.1 醫(yī)護人員缺乏基于證據(jù)的知識培訓 對策實施：(1)開發(fā)“尿石癥患者尿液代謝知識問答口袋書”“護士行為核查單”“采集結(jié)局表”等工具。(2)進行理論培訓，明確質(zhì)控要求，介紹證據(jù)產(chǎn)生過程，讓醫(yī)護人員對每條證據(jù)產(chǎn)生情感。(3)規(guī)范醫(yī)生開具醫(yī)囑時病情評估內(nèi)容，把握適應(yīng)證，做好用藥安排。(4)培訓結(jié)束后進行相關(guān)知識考核。

1.2.2.2 科室缺乏基于證據(jù)的流程管理 對策實施：(1)開發(fā)尿液評估標本醫(yī)囑處理流程、尿液評估標本宣教流程。(2)醫(yī)囑處理增加禁忌證核查以及檢查用藥核對流程等。(3)宣教流程增加評估內(nèi)容、明確物品準備和采集宣教細節(jié)，要求患者設(shè)置鬧鐘提醒；無鬧鐘者，使用科室備用鬧鐘。

1.2.2.3 科室缺乏基于證據(jù)的宣教指引工具 對策實施：編寫圖文版宣教工具。將護士評估內(nèi)容、患者采集流程等編成一份圖文并茂的宣教單，為護士宣教、患者采集提供指引；宣教單反面記錄患者飲食情況，收集完夾入病歷，利于醫(yī)生全面評估和個性化解讀實驗室結(jié)果。

1.2.2.4 科室缺乏滿足需求的專用尿桶 對策實施：因醫(yī)院無符合要求的容器申領(lǐng)，項目組自購5000 ml有密閉蓋、透明且有刻度的尿桶。

1.2.2.5 科室缺乏對24 h尿液采集質(zhì)量的持續(xù)督查 對策實施：利用本項目形成的采集結(jié)局表進行科室內(nèi)持續(xù)質(zhì)量督查，目前正在護理部備案以通過信息系統(tǒng)形成?？瀑|(zhì)量指標，以便護理部三級督查。

1.2.2.6 協(xié)作部門間缺乏有效溝通途徑 對策實施：由護士長牽頭成立醫(yī)、護、檢三方的專項工作群，建立工作聯(lián)系，反饋標本采集問題，為證據(jù)和流程更新提供共享途徑；規(guī)定所有流程更新文件需護士長、科主任、兩個實驗室負責人審核方可執(zhí)行。

1.2.3 第2輪質(zhì)量審查 證據(jù)應(yīng)用后，2020年9月至2021年3月，分別對30名患者和31名醫(yī)護人員進行第2輪質(zhì)量審查。方法同基線審查。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用配對樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護人員尿液代謝評估知識知曉情況 證據(jù)應(yīng)用前醫(yī)護人員的知識問卷得分為(17.42±1.93)分;證據(jù)應(yīng)用后得分為(26.58±1.43)分，前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=29.75，P<0.001)。

2.2 臨床審查指標的執(zhí)行情況 證據(jù)應(yīng)用前后，各項臨床審查指標的執(zhí)行情況詳見表2。

表2 臨床審查指標執(zhí)行情況比較[n(%)]

2.3 尿液代謝評估標本采集合格情況 證據(jù)應(yīng)用前后，尿液代謝評估標本采集合格情況，詳見表3。

表3 尿液代謝評估標本采集合格情況[n(%)]

3 討論

3.1 最佳證據(jù)應(yīng)用能提高醫(yī)護人員尿液代謝評估的知識水平和采集流程管理能力 尿石癥患者尿液代謝評估是一個?？菩暂^強的檢查，需要對標本留取過程嚴格質(zhì)量控制，對患者病情、用藥、飲食飲水情況全面評估，需要醫(yī)護人員在知識結(jié)構(gòu)上達成共識、環(huán)節(jié)流程上緊密配合。提高醫(yī)護人員基于預(yù)防結(jié)石復發(fā)的代謝管理認知水平是提高標本采集管理能力的重要保證[15]。本研究顯示，培訓前醫(yī)護知識問卷得分不高，對?？圃u估指標的執(zhí)行不足。研究[16]表明，培訓是促進循證實踐順利開展的有效手段。基線審查中，大部分醫(yī)護期望了解尿液代謝評估采集知識及管理的最佳證據(jù)。通過多種形式的培訓，包括集中授課、知識手冊自學、流程梳理和宣教工具制定和應(yīng)用，醫(yī)護知識得分顯著提高，各部門協(xié)作關(guān)鍵流程把握度提高，保障了標本采集規(guī)范性。

3.2 最佳證據(jù)應(yīng)用能提高尿液評估標本采集合格率 尿液代謝評估標本采集錯誤常見卻容易被忽視。本研究中，證據(jù)應(yīng)用前采集結(jié)局表各條目的不合格率達12.5%～87.5%。基于循證的臨床實踐能有效改善尿液標本采集有效性[17]。本研究顯示，證據(jù)應(yīng)用后尿石癥患者24 h尿液評估標本采集合格率顯著提高。證據(jù)應(yīng)用前不符合率最高的2項為防腐劑的使用(87.5%)、尿液收集的時長(75.0%)。防腐劑使用的不合格情況是由于目前我院尿液代謝評估分兩個實驗室進行，一個負責尿草酸、尿枸櫞酸測定，另一個負責普通尿生化檢測。普通尿生化檢測不需要加濃鹽酸保存[18]，而行草酸和枸櫞酸測定的尿液必須酸化保存[1]。由于證據(jù)應(yīng)用前部分檢驗人員以及護士對?？茩z查認知不足，而導致兩個實驗室對臨床工作指導溝通中出現(xiàn)偏差未及時糾正。本項目實施后醫(yī)、檢、護對此證據(jù)依從性明顯提高。尿液收集時長不符合情況，在國外實踐中也是常見問題，發(fā)生率約50%[4]。雖有學者進行晨尿[19]、下午尿[20]替代24 h尿的研究等，但目前結(jié)果并不一致。24 h尿液收集依然是代謝評估的金標準[17]。此次循證實踐前的高不合格率主要由于醫(yī)護人員?？茩z查認識不深刻，缺乏專科評估，宣教中對關(guān)鍵點宣教不足，同時患者對宣教內(nèi)容執(zhí)行不足導致。經(jīng)過此次循證實踐后，醫(yī)護觀念、患者認知以及關(guān)鍵流程把握、宣教工具制作均得到明顯改進，不合格率明顯降低。

3.3 本研究今后要完善的問題 (1)此次項目改進基于院內(nèi)患者，希望通過此次循證實踐帶動尿液代謝評估工作進一步規(guī)范開展。根據(jù)?？圃u估標準，住院期間適合留取的患者比例不高，同時由于結(jié)石隨訪工作的需要，今后需將院外尿液代謝評估項目作為改善的重點。(2)由于觀念問題，仍有對高風險結(jié)石患者或符合專科評估的患者未進行檢查的情況，與國外部分研究相似。一項調(diào)查[21]顯示，高危患者中24 h尿檢的總體檢查率為7.4%。尿液代謝評估工作仍需更多的觀念更新和臨床實證。