李文靜 張 靜 潘 旭 劉 軍

銀川市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心， 寧夏 銀川 750001

近年來，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，病因復(fù)雜，多是由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織中沉積引起的急慢性炎癥反應(yīng)?；颊吲R床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部皮膚紅腫、發(fā)熱、疼痛，常伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、痛風(fēng)石形成，甚至久則致關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，己成為骨傷科的常見病、疑難病之一。西醫(yī)治療存在毒副作用、不良反應(yīng)等問題。文章采用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.5對(duì)2006年1月至2019年12月中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，以期為臨床組方治療及中藥復(fù)方開發(fā)提供新思路。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源 古今醫(yī)案云平臺(tái)以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)”以及“歷節(jié)”“痹癥”“腳氣”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，時(shí)間為2006年1月至2019年12月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①一般資料完整，包括姓名、年齡、診次、癥狀、舌苔脈象、證型、治法治則、方劑、中藥處方組成明確的；②診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”以其別稱的醫(yī)案;③符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的; ②文獻(xiàn)綜述、實(shí)驗(yàn)研究、理論探討性質(zhì)文獻(xiàn)、科普文獻(xiàn)、護(hù)理文獻(xiàn)等；③以其他治療手段為主，如西藥、針刺等；④重復(fù)出現(xiàn)的。

1.3 數(shù)據(jù)庫建立與規(guī)范 參照的古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.3.5)數(shù)據(jù)庫“醫(yī)案采集”版塊提供的EXCEL模板，按照納排標(biāo)準(zhǔn)將篩選出的醫(yī)案進(jìn)行中醫(yī)證型、治法、方劑、藥物組成等數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)雙人復(fù)核無誤后導(dǎo)入并建立痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎處方標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫。參照2020版《中國藥典》、《中藥大辭典》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006年版)等對(duì)V2.3.5數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)中的處方中藥名標(biāo)準(zhǔn)化。如蒼術(shù)、炒蒼術(shù)、麩炒蒼術(shù)均錄入為蒼術(shù);牛膝、懷牛膝、淮牛膝均錄入牛膝；白菝葜、川萆薢、粉萆薢、土薯蕷、萆薢均錄入粉萆薢等。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.5，將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)均加入分析池，應(yīng)用“數(shù)據(jù)挖掘”分析模塊對(duì)處方進(jìn)行包括中藥頻次分析、中藥四氣五味歸經(jīng)分析、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析(歐式距離：多維空間的點(diǎn)點(diǎn)之間的幾何距離)及多尺度的backbone復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 將云平臺(tái)所篩選122首處方中所有中藥進(jìn)行排序，共249種中藥。其中以土茯苓的使用頻次最高，達(dá)82次，使用頻率(頻次÷總處方數(shù))達(dá)67.21%。其中使用頻次前16的中藥情況見表1。

表1 中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎122首中藥使用頻次表(頻次≥26)

2.2 中藥屬性分析 對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的全部藥物屬性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)在122首中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的醫(yī)案所用藥物中，功效以清熱解毒(197次，11.35%)、通利關(guān)節(jié)(108次，6.22%)為主；藥性以平(447次，25.76%)、寒(435次，25.07%)最常見，藥味以甘(853次，49.13%)、苦(708，40.81%)居多。歸經(jīng)以歸肝經(jīng)藥物(851次，49.05%)最多，歸胃經(jīng)藥物(670次，38.62%)次之。四氣五味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)雷達(dá)圖如圖1～3所示。

圖1 四氣雷達(dá)圖 圖2 五味雷達(dá)圖 圖3 藥物歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)文獻(xiàn)中涉及到的249味中藥，利用平臺(tái)中數(shù)據(jù)挖掘模塊進(jìn)一步分析藥物之間的配伍關(guān)系，設(shè)置條件為置信度0.7，支持度0.2，挖掘出處方中的潛在藥物組合，共計(jì)得到藥對(duì)組合10個(gè)且其提升度都>1.0，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上則均有意義。中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

表2 中藥-中藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 中藥聚類分析 使用軟件系統(tǒng)中數(shù)據(jù)挖掘分析模塊對(duì)藥物進(jìn)行聚類分析，篩選頻次≥22的前20味藥物，以距離≥9為界，共得到2類。類1:土茯苓、粉萆薢、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、甘草。類2:分為兩大組。第1組：威靈仙；當(dāng)歸、防己；牛膝；忍冬藤、地龍。第二組:澤瀉；白術(shù)；車前子、茯苓；赤芍、知母；川牛膝、山慈菇。聚類分析橫向聚類圖如圖4所示。

圖4 122診次中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案中藥橫向聚類圖

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 利用古今醫(yī)案云平臺(tái)醫(yī)案多尺度的backbone網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜算法(邊權(quán)重100，權(quán)重22，置信度0.7)從122診次中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)醫(yī)案得到的核心處方組成為：蒼術(shù)、黃柏、土茯苓、粉萆薢、薏苡仁、威靈仙、甘草、忍冬藤、澤瀉、牛膝。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖如圖5所示。

圖5 中藥-中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多歸屬中醫(yī)學(xué)理論中“痹證”“白虎風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“歷節(jié)”“熱痹”等范圍，男性中老年患者多見。筆者查閱歷代醫(yī)家文獻(xiàn)及論述了解到，其病因病機(jī)不外濕、熱、痰、瘀、虛五種[1]?，F(xiàn)代醫(yī)家也根據(jù)對(duì)此病認(rèn)識(shí)提出了新的見解。如路志正認(rèn)為本病與脾胃、肝腎密切相關(guān)，治療當(dāng)以治脾胃肝腎為主[2]?？傊?，該病發(fā)作受內(nèi)外因綜合因素影響。如飲食不節(jié)、嗜肥甘或嗜酒無度，加之風(fēng)、熱、寒、濕等邪外侵則會(huì)引動(dòng)毒阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。故臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎會(huì)根據(jù)病情的不同發(fā)展期采取清熱利濕、活血化瘀通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)脾腎的治療法則。

本文通過運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)2.3.5軟件對(duì)納入中藥頻次、屬性進(jìn)行分析知頻次排前五中藥為土茯苓、黃柏、薏苡仁、粉萆薢、蒼術(shù)，均具有清熱利濕、利水解毒等功效，與其發(fā)病機(jī)制吻合。土茯苓可解毒除濕兼且利關(guān)節(jié),黃柏能夠清熱解毒燥濕, 薏苡仁利水滲濕、除痹、解毒散結(jié)，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)濕?，F(xiàn)代藥理作用表明，土茯苓可調(diào)節(jié)免疫、抗炎[3]，黃柏抗痛風(fēng)、調(diào)節(jié)免疫、抑菌抗炎作用[4]，薏苡仁可抗炎并能夠用來調(diào)節(jié)免疫力，常被用于急性期痛風(fēng)的治療[5-7]；蒼術(shù)有抗菌、抗炎和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)作用[8]。所謂“寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛”，故多以清熱利濕,活血通絡(luò)止痛之法治療[9-10]。

屬性分析顯示，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高頻藥物藥性以寒、溫、平性藥為主，藥味以甘、苦、辛為主。該病臨床表現(xiàn)多見膚溫增高、疼痛，故應(yīng)用寒性藥物以清泄?jié)駸帷４蠖噌t(yī)家認(rèn)為無論是急性痛風(fēng)或慢性痛風(fēng)，濕熱之邪均貫穿整個(gè)病程。而苦能清熱燥濕，多用于火證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證。甘能緩、能和、可補(bǔ)，調(diào)和諸藥且能緩急止痛;辛能行、能散，具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集作用[11]。辛甘苦共奏瀉關(guān)節(jié)之熱，緩其痛并標(biāo)本兼調(diào)，可推廣應(yīng)用于臨床[12]。歸經(jīng)主要以肝、脾、胃為主，在中醫(yī)學(xué)中肝經(jīng)在體則合筋,筋具有收縮肌肉，穩(wěn)定關(guān)節(jié)主導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)。歸屬肝經(jīng)中藥能夠疏肝理氣、行氣活血止痛。而脾胃為后天之本，顧護(hù)調(diào)理脾胃，可使機(jī)體能夠更好地運(yùn)化、排泄?jié)駸?。李培旭以三藤四妙五物湯為基礎(chǔ)方劑，通過清熱通絡(luò)益氣的治療法則治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在降低患者尿酸以及緩解臨床癥狀如紅腫熱痛，取得了較好療效[10]。云南吳氏扶陽流派治療慢性、間歇期痛風(fēng)以“健脾滲濕，清熱通絡(luò)”為法，將顧護(hù)脾胃貫穿始終[13]。 這從側(cè)面印證了本次挖掘用藥規(guī)律的潛在價(jià)值。

從中藥-中藥間關(guān)聯(lián)規(guī)則可以看出治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的頻次較高的藥對(duì)組合為蒼術(shù)-黃柏；粉萆薢-土茯苓。 當(dāng)置信度為 0.7 、支持度為 0.2，關(guān)聯(lián)規(guī)則較前的藥對(duì)組合中以蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁聯(lián)系最為奇妙，依次加和可得治療濕熱下注的二妙丸、三妙丸、四妙丸，對(duì)治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均有效，其中蒼術(shù)、黃柏源于《丹溪心法》中治療濕熱下注的基礎(chǔ)方——二妙散。方中黃柏苦寒， 清熱燥濕，長于清下焦?jié)駸幔簧n術(shù)辛散苦燥，燥濕健脾。二藥合用，既清熱燥濕又兼顧標(biāo)本[13]。聚類分析分組結(jié)果顯示治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要以清熱祛濕通絡(luò)為主，輔以補(bǔ)肝腎、緩急止痛的治法思想。綜合多尺度的backbone網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜分析得到核心組方契合了治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎清熱利濕的宗旨，且體現(xiàn)了給邪以出路的指導(dǎo)思想。

綜上所述，古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.3.5)中2006年1月至2019年12月122診次使用中醫(yī)藥在臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注重清熱、利濕、活血止痛等藥物的應(yīng)用，諸藥配伍遵循“清熱祛濕治標(biāo)”“化瘀通絡(luò)活血止痛”“益腎固其本”的治療原則，在清熱利濕,滑利關(guān)節(jié)同時(shí)重視運(yùn)用調(diào)理脾胃的藥物,強(qiáng)調(diào)運(yùn)化功能，進(jìn)而祛除濕、熱，祛除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎致病因素。無論是藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析均符合這一理論，可為臨床用藥及中藥復(fù)方開發(fā)處方論證提供參考依據(jù)。但考慮到本研究應(yīng)用文獻(xiàn)及醫(yī)案處方有限，研究結(jié)果可能存在一定偏差，后期會(huì)深入研究古代醫(yī)案診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，并應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)針對(duì)治療該病某種核心藥對(duì)進(jìn)行機(jī)制研究，拓展研究深度并擴(kuò)大數(shù)據(jù)量轉(zhuǎn)化為有力的理論依據(jù)。