楊麗娟 李國華 寇 真 張翼云 張金良 魯海明 孫少敏 呂新亮*

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010107

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫病。我國RA患病率為0.2%～0.4%，現(xiàn)癥患者逾千萬人[1]。RA不僅可導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[2]，還可并發(fā)心血管疾病、肺部疾病、胃腸疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤[3-4]及抑郁癥[5]等，給患者、家庭造成嚴重的傷害和巨大的經(jīng)濟負擔[6]。中醫(yī)藥治療RA可緩解癥狀、控制病情、提高患者生活質(zhì)量，聯(lián)合西醫(yī)治療可增效減毒，是RA治療的重要手段[7-8]。RA屬于中醫(yī)“痹證”“尪痹”“歷節(jié)”等范疇，近年來對RA的證候及辨證分型進行了廣泛研究，2018年由中華中醫(yī)藥學會制定并頒布的《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[9]成為第一個治療RA辨證分型的行業(yè)指南。納入全國18家研究中心1602例RA患者的證候分布特點橫斷面調(diào)查結(jié)果表明，RA的最多見證型為濕熱痹阻，在華北地區(qū)占比57.08%[10]。雖然上述研究大致闡明了我國RA患者辨證分型及六大地理分區(qū)病證分型的權(quán)重，但是研究未納入內(nèi)蒙古地區(qū)RA患者。內(nèi)蒙古自治區(qū)因其特殊的地理位置、自然條件、種族人群及飲食習慣等，病證規(guī)律可能有自身特點。因此筆者聯(lián)合6個中心對內(nèi)蒙古RA中醫(yī)證型分布進行標準化、客觀化研究，研究內(nèi)蒙古地區(qū)RA中醫(yī)證型分布規(guī)律，幫助臨床準確辨證，提高療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 研究調(diào)查自2020年1月2日至2020年12月18日，來自內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、巴彥淖爾市中醫(yī)醫(yī)院、赤峰學院附屬醫(yī)院、準格爾旗中蒙醫(yī)院、扎蘭屯市中蒙醫(yī)院、烏蘭察布市中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院等6個中心的RA患者。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 RA診斷標準參照美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準及評分系統(tǒng)[11]。

1.2.2 中醫(yī)病證診斷標準 參照2018年中華中醫(yī)藥學會風濕病分會《類風濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[9]的RA中醫(yī)證型診斷標準。

1.3 納入標準 符合下列所有條件RA患者納入研究：①符合指南中RA診斷標準及中醫(yī)病證診斷標準；②年齡≥18歲；③內(nèi)蒙古地區(qū)居住滿2年。

1.4 排除標準 符合下列任一條情況患者排除研究：①合并干燥綜合征、痛風性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風濕免疫疾病者；②不能完整敘述其病情者，調(diào)查不合作者；③孕婦或哺乳期婦女；④資料不完整。

2 方法

2.1 研究方法 采用多中心橫斷面調(diào)查，按照統(tǒng)一設計的表格進行調(diào)查、記錄，由中醫(yī)風濕病?？漆t(yī)師收集患者一般情況、病史及四診資料，全自動血液分析儀獲取血常規(guī)血小板計數(shù)(platelet count，PLT)，進行健康評估問卷(healthassessmentquestionnaire，HAQ)評分。由專人進行輸錄，兩人進行審核，建立電子數(shù)據(jù)庫。

2.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。證候分布及均值比較采用描述性分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料的組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗(檢驗水準為α=0.05)。

3 結(jié)果

本研究共收集病例212例，排除無效病例6例，錄入病例206例，其中男性60例(29.1%)，女性146例(70.9%)，男女比例約為1∶2.43?；颊吣挲g23～88歲，平均(59.13±11.42)歲。漢族178例(86.4%)，蒙古族22例(10.7%)，回族6例(2.9%)。類風濕關(guān)節(jié)炎病程為6個月至43年。

3.1 中醫(yī)證型分布及構(gòu)成比 寒濕痹阻62例(30.1%)>風濕痹阻44例(21.4%)>濕熱痹阻34例(16.5%)>肝腎不足21例(10.2%)>氣血兩虛15例(7.3%)>氣陰兩虛13例(6.3%)=瘀血阻絡13例(6.3%)>痰瘀痹阻4例(1.9%)。見表1。

表1 RA證型分布構(gòu)成比

3.2 各中醫(yī)證型的年齡、性別、病程情況比較 采用Fisher精確概率法檢驗，各證型患者男女構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異(P=0.248)。結(jié)果見表2。各證型患者病程5年以上和5年以下構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異(χ2=3.317，P=0.854)。結(jié)果見表3。

表2 RA證型分布與性別關(guān)系 [例(%)]

表3 不同病程證型分布 [例(%)]

納入研究的206例RA患者中，青年(年齡≤40歲)11例，中年(40歲<年齡≤65歲)132例，老年(年齡>65歲)63例，由于青年組的病例數(shù)少、無數(shù)據(jù)證型較多，故將青年、中年合并為青中年統(tǒng)計，采用Fisher精確概率法檢驗，結(jié)果提示差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)。在年齡≤65歲患者中，證型分布依次為：寒濕痹阻>風濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足=氣陰兩虛>氣血兩虛>瘀血阻絡>痰瘀痹阻；在年齡>65歲患者中，證型分布依次為：寒濕痹阻>濕熱痹阻>肝腎不足>風濕痹阻>氣血兩虛=瘀血阻絡>氣陰兩虛=痰瘀痹阻。結(jié)果見表4。

表4 不同年齡段證型分布 [例(%)]

3.3 各證型之間血小板計數(shù)、HAQ評分比較 血小板計數(shù)平均(273.00±99.00)×109/L，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis H法檢驗組間整體比較，結(jié)果顯示各證型的血小板計數(shù)整體差異無統(tǒng)計學意義(P=0.179)。見表5。

表5 各證型間血小板計數(shù)比較

HAQ平均(7±19)分，采用非參數(shù)Kruskal-WallisH法檢驗組間整體比較，結(jié)果顯示各證型的HAQ評分整體差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)，HAQ評分由高到低依次為：痰瘀痹阻>濕熱痹阻>瘀血阻絡>肝腎不足>氣血兩虛>寒濕痹阻>氣陰兩虛>風濕痹阻，結(jié)果見表6。采用Bonferroni校正法兩兩比較，結(jié)果濕熱痹阻HAQ評分高于寒濕痹阻(調(diào)整顯著性0.044)，濕熱痹阻HAQ評分高于風濕痹阻(調(diào)整顯著性0.001)，其余組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義。

表6 各證型間HAQ評分比較

4 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)痹證的發(fā)生與風寒濕邪等侵襲直接相關(guān)，同時也注重正氣不足、營衛(wèi)失調(diào)等內(nèi)在病因，認為正虛邪侵發(fā)為痹證。內(nèi)蒙古地區(qū)處于我國正北方，《素問·異法方宜論》云：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰洌，其民樂野處而乳食……”內(nèi)蒙古全區(qū)基本屬高原型地貌區(qū)，大部分地區(qū)屬于溫帶大陸性氣候，春季多大風，秋季氣溫劇降，霜凍往往早來，冬季漫長嚴寒，多寒潮天氣，這樣的自然條件導致外邪以風寒濕邪侵襲為主。飲食習慣方面，民眾食用乳制品、肉類較多，過食肥甘厚味損傷脾胃，后天之本受損，氣血津液生化乏源而至正氣不足、營衛(wèi)失調(diào)；又因脾胃運化津液失司，導致濕邪內(nèi)生，更易出現(xiàn)內(nèi)外濕邪相引，內(nèi)外因相作用下而出現(xiàn)寒濕痹阻、風濕痹阻證型為多。

對不同證型RA患者年齡進行分析，老年人肝腎不足證型占比明顯增加，這與其他地域RA中醫(yī)證型研究結(jié)果基本一致，如郭志卂等[12-13]對新疆地區(qū)RA中醫(yī)證型分布進行研究發(fā)現(xiàn)肝腎不足證型以老年患者為主，王寶新等[14]研究了湖南地區(qū)299例RA患者，發(fā)現(xiàn)60歲以上患者中肝腎陰虛證比例較高，許飛等[15]對4028例云南RA患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，肝腎虧虛證型增多。老年人有其獨特的生理病理特點，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……男子八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”故老年RA患者肝腎虧虛證型多見。此外，當代老年人體質(zhì)多“熱”、多“痰濕”[16]，從衰老生理角度講，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也, 起居衰矣”，老年人陰虛不制陽而內(nèi)生虛熱；情志角度講，老年人日益衰老，身體的不適及社會角色重要性的變化導致其多氣郁，日久郁而生熱、生痰濕，這些可能是本研究老年人濕熱痹阻證型較多原因。從臨床角度看，老年RA病機常虛實夾雜，因此治療時要考慮其生理病理特點，攻邪不傷正，扶正不留邪。

此項調(diào)查男女比例約為1∶2.43，女性患者顯著多于男性患者，與RA的流行病學研究結(jié)果[17]接近,本研究結(jié)果提示性別可能不是影響內(nèi)蒙古地區(qū)RA中醫(yī)證型分布的重要因素。

一些研究提示病程與中醫(yī)證型分布有關(guān)，主要因虛證在較長病程(5年以上)更多[12,18]，也有部分研究結(jié)果表明病程與當?shù)豏A中醫(yī)證型分布無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)[13-14,19]。本研究發(fā)現(xiàn)各證型患者病程5年以上和5年以下構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異，但5年以上肝腎不足證型患者是5年以下的2倍。RA疾病活動期有相應的PLT升高情況[20-21]，中醫(yī)證候研究提示PLT大多在濕熱痹阻、痰瘀痹阻等證型中明顯升高[22-24]，這些證型多處于RA早中期或活動期，還有部分研究提示寒濕痹阻證型也有PLT升高[25]。本研究結(jié)果顯示各證型的血小板計數(shù)整體差異無統(tǒng)計學意義，今后將擴大樣本量進一步研究病程及血小板參數(shù)對內(nèi)蒙古地區(qū)RA中醫(yī)證型分布的影響。

HAQ是一種常用的評估RA患者生理功能、預測死亡率和殘疾率的量表，還可以作為RA患者病情持續(xù)緩解的獨立預測因子[26]。本研究結(jié)果提示濕熱痹阻型RA較風濕痹阻、寒濕痹阻型RA的HAQ評分更高。有研究[27]報道濕熱痹阻證型的RA的疾病活動度最高,一方面疾病處于高活動度對患者生理功能影響更大；另一方面持續(xù)炎癥影響成骨-破骨平衡，導致骨破壞，是造成RA殘疾的重要原因[28]，這些可能導致濕熱痹阻HAQ評分更高。除HAQ外，目前關(guān)于RA患者疾病緩解的獨立預測因素研究包括臨床因素(男性、年輕、晚發(fā)RA、病程短、非吸煙者、低基線疾病活動度、輕度功能障礙、基線放射損傷程度低),實驗室因素(血清陰性狀態(tài)、急性期反應物水平低),基因標記物，治療藥物的初始類型和組合，以及在前6個月內(nèi)對治療的中度或良好反應等[29]。今后可考慮將中醫(yī)證型、體質(zhì)等因素作為RA疾病緩解預測因素進行更深入研究。

本研究結(jié)果提示內(nèi)蒙古地區(qū)中醫(yī)診治RA應考慮本地證型分布情況，結(jié)合患者年齡、生理病理特點，疾病活動度及生理功能影響等綜合考慮，尤其為青年、基層風濕病醫(yī)生準確辨證、提高療效提供幫助。由于內(nèi)蒙古各地區(qū)中醫(yī)風濕病?？茢?shù)量較少、發(fā)展程度差異較大，本次研究未能納入內(nèi)蒙古全部盟市地區(qū)患者，納入病例數(shù)較少，對數(shù)據(jù)的精確性有一定影響，下一步將進行更加廣泛、深入的證候研究，制定符合地區(qū)特點的診療規(guī)范。