楊益寶，李瑞祥，滕捷明，劉品晶，李 軍，韋 斌，黃清玉，古立新，莫雪妮

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

醫(yī)師資格考試是世界各國（地區(qū)）普遍采用的醫(yī)生行業(yè)的準入考試，也是檢驗臨床醫(yī)學教育成果的首站，包括臨床診療工作所必需的臨床操作技能、臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)等方面內容，經(jīng)過長期的實踐，能很好地體現(xiàn)了醫(yī)學生臨床水平和執(zhí)業(yè)能力。臨床急癥綜合實踐能力作為臨床實踐教學的重要組成部分，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中易失分，導致學生成績差。本文通過分析培養(yǎng)現(xiàn)況，擬運用標準化病人（SP）和計算機模擬病例（CCS）虛擬仿真病例，強化體格檢查技巧、臨床判斷能力、急救基本技能、創(chuàng)傷基本技能的培訓，提高學生臨床急癥綜合實踐能力。現(xiàn)分析報道如下。

1 資 料

1.1 一般資料 以廣西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)本科2016 級2 個班學生共120 人為研究對象，隨機分為實驗組及對照組，每組60 人。實驗組男生23 人，女生37 人，年齡22~24（23.75±0.47）歲；對照組男生24 人，女生36 人，年齡22~24（22.82±0.65）歲；兩組指導老師職稱均為主治醫(yī)師以上臨床教師。兩組學生的一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 研究《臨床醫(yī)學醫(yī)師資格考試大綱》實踐技能考試目錄中呼吸困難、胸痛、腹痛、休克、中毒等急癥疾病的實踐操作要求，將其融入日常教學和實習前培訓中。教學實施為兩門課程，《急診與災難醫(yī)學》見習課12 學時，分為中毒和災難醫(yī)學救援兩個部分，每部分6 學時；《崗前臨床技能培訓》20 學時，分呼吸困難、胸痛、腹痛、休克、心肺復蘇5 部分，每部分4學時。

1.2.1 實驗組 《急診與災難醫(yī)學》見習安排在廣西中醫(yī)藥大學教學實訓中心進行，通過計算機模擬病例（CCS）模擬急診真實情景，分別模擬中毒場景和地震災難場景，應用虛擬仿真病例，在模型人身上進行急救操作，教師指導緊急救援流程，學生分組，分工合作進行臨床判斷能力、急救基本技能、體格檢查技巧等訓練。進行《崗前技能培訓課》時，采用標準化病人（SP）的形式結合模型人的操作，進行醫(yī)學面談技巧、人際交流與溝通技能、批判性思維的培訓，對模型人進行心肺復蘇、除顫等急癥技能操作，讓學生反復練習。

1.2.2 對照組 在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院進行常規(guī)見習，按照見習當時所見疾病進行指導（如未遇到相關疾病，教師用多媒體課件案例開展見習），主要以觀摩教師操作為主。讓學生在觀摩教師操作的過程中學習臨床溝通技巧、體格檢查技巧和急救基本操作技能等。同時開放實驗室，讓學生在模型人進行心肺復蘇、除顫等急癥技能操作。

兩個組都強化“管、訓、考、查”教學過程。管：由專職管理教師組負責學生臨床技能教學工作管理、培訓安排與協(xié)調；訓：根據(jù)急癥醫(yī)學課程見習及崗前培訓的技能內容選取和培養(yǎng)老師，負責各項具體技能的培訓工作，此工作為項目重點，同時提升學生在醫(yī)學面談技巧、人際交流與溝通技能、批判性思維能力；考：整個臨床技能教學采用“教考分離”考核模式；查：運用Mini-CEX評價表，全程督查評價考核結果。

1.3 考核評價方式 ①加強臨床技能考核內容與方式的評定：通過培訓的臨床醫(yī)學專業(yè)見習生，應用標準化病人（SP）進行臨床技能模擬考核，制作“臨床技能考核Mini-CEX 評價表”。Mini-CEX 評價表是目前新型臨床技能培訓方式，集教學與考核為一體，通過直接觀察和評估學生的知識、技能、態(tài)度，從而提高臨床實踐水平。評價表包括醫(yī)學面談技巧、體格檢查技巧、人道關懷、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織管理能力和整體技能能力七個方面。臨床技能考核Mini-CEX 評價表每項目分值為10 分，有待改進（1~3分）、合格（4~6 分）、優(yōu)良（7~10 分），共7 項，總分為70分。②問卷調查：對同學進行訪談，制定學習滿意度調查問卷，進行問卷調查，對教學成效給予評價分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床技能考核Mini-CEX評價表比較 培訓后實驗組醫(yī)學面談技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織管理能力和整體技能能力六個方面成績均高于對照組（P＜0.05），人文關懷能力與對照組相當（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床技能考核Mini-CEX評價表比較 （分，±s）

表1 兩組臨床技能考核Mini-CEX評價表比較 （分，±s）

注：與同組培訓前比較，①P＜0.05；與對照組培訓后比較，②P＜0.05

組 別實驗組對照組n 60 60培訓前培訓后培訓前培訓后醫(yī)學面談技巧5.73±0.76 7.67±0.76①②5.75±0.64 7.05±0.73①體格檢查技巧5.68±0.65 7.98±0.65①②5.72±0.54 6.99±0.67①人文關懷能力5.73±0.79 7.63±0.29①5.61±0.78 7.61±0.28①臨床判斷能力5.79±0.74 7.79±0.74①②5.88±0.68 6.88±0.51①交流溝通能力6.62±0.83 7.92±0.83①②6.74±0.78 7.04±0.78①組織管理能力5.33±0.66 7.33±0.66①②5.42±0.59 6.42±0.72①整體技能能力4.97±0.86 7.57±0.81①②4.89±0.91 6.68±0.58①Mini-CEX總成績42.61±5.29 53.89±3.16①②42.57±4.92 48.47±3.71①

2.2 兩組學生滿意率比較 經(jīng)問卷調查，實驗組滿意率為93.0%，顯著高于對照組的86.3%（P＜0.05）。

3 討 論

通過分析臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能的考試大綱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結果和急救技能的課程考核成績，有學者認為臨床技能培訓是醫(yī)學實踐教學的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學教育的核心內容之一［1］。在實踐技能考試中，內科學知識中部分的急癥醫(yī)學技能，既需要學生掌握基本理論知識，又需要掌握急危重癥處理的基本技能，如氣管插管、心肺復蘇術、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急救操作技術，并將其應用于臨床實踐。急癥醫(yī)學的實踐性強，技能要求高，其教學應主要建立在“實訓”基礎上［2］，這正是醫(yī)學生必備的最基本、最核心的能力，急癥與災難醫(yī)學課程教學中急救技能培訓的有效性就顯得尤為重要［3］。現(xiàn)階段，急癥醫(yī)學教育的薄弱使得臨床實踐能力薄弱，缺乏嚴謹?shù)呐R床思維現(xiàn)象在醫(yī)學生中普遍存在。有研究表明，通過仿真模擬急救場景的再現(xiàn)，讓學生產(chǎn)生一種身臨其境的感覺，可更為直觀地感受到急救氛圍［4-5］，有助于醫(yī)學生開拓視野，激發(fā)學習興趣，提高臨床理論學習成績和臨床分析能力。

本研究在臨床專業(yè)見習生中加強標準化病人（SP）、計算機模擬病例（CCS）虛擬仿真病例等培訓在日常急癥教學中的落實；同學們的課程滿意度大大提高，臨床實踐能力也穩(wěn)步提升。通過強化臨床醫(yī)學專業(yè)見習生急癥技能中體格檢查技巧、臨床判斷能力、急救基本技能的培訓；在技能培訓中培養(yǎng)學生臨證應變能力、人際交流與溝通技能等；借助校內實踐教學基地的建設，虛擬仿真平臺的應用，充分發(fā)揮信息化教學的優(yōu)勢；培養(yǎng)學生綜合運用急癥醫(yī)學知識來分析、處理問題的能力，使學生的這些能力在內科學部分急癥綜合能力中有所提升。