黃天琳，陳小敏，張 婷，李曉健，吳允波，邱桂榮

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

銀屑病是由免疫異常引起的一種慢性炎癥性疾病，以紅斑、丘疹、銀白色鱗屑和剝離薄膜后可見(jiàn)點(diǎn)狀出血為主要特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因多與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素、外傷等相關(guān)。根據(jù)皮損表現(xiàn)，將銀屑病分為尋常型、關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型四型，其中以尋常型最為常見(jiàn)，占97%以上［1］。在我國(guó)，銀屑病發(fā)病數(shù)量有逐年增加的趨勢(shì)［2］。銀屑病病情易反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)時(shí)間用藥，西醫(yī)學(xué)上主要以激素、免疫抑制劑、抗生素及生物制劑治療為主，具有一定的毒副作用。中醫(yī)治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者應(yīng)用中藥藥油走罐聯(lián)合NB-UVB 照射取得理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究的所有病例均來(lái)源于2019 年1 月至2020 年12 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診及住院部就診患者，共60 例，年齡15～65 歲，病程1個(gè)月～25年，經(jīng)隨機(jī)分組，治療組30例，對(duì)照組30 例。治療組男16 例，女14 例，年齡（34.46±14.08）歲，病程23.50（12.00，36.50）個(gè)月；對(duì)照組男17 例，女13 例，年齡（37.37±12.26）歲，病程26.00（15.00，33.75）個(gè)月。兩組在性別、年齡及病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》尋常型斑塊狀銀屑病［3］的診斷：多為全身泛發(fā)暗紅色斑塊，表面覆有較厚銀白色鱗屑，有薄膜及點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，皮損多分布于軀干、四肢伸側(cè)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教科書(shū)《中醫(yī)外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診為“白疕病”，辨證為血瘀型［4］，證候表現(xiàn)：皮疹多呈斑塊狀，顏色暗紅；舌質(zhì)紫暗，伴有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或細(xì)緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合尋常型斑塊狀銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型為血瘀證者；病程在1個(gè)月以上者；年齡15～65歲；患者自愿受試，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷為關(guān)節(jié)病型、膿皰型或紅皮病型銀屑病患者，頭頸部銀屑病者；妊娠或哺乳期婦女；2 周內(nèi)服用皮質(zhì)類固醇藥物，1 周內(nèi)服用維甲酸類藥物，外用過(guò)皮質(zhì)類固醇制劑；有心臟病、肺疾病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；對(duì)本研究中使用的中藥成分過(guò)敏者；皮膚破潰、潰瘍、水腫、流血患者；糖尿病患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予NB-UVB 照射治療，使用NB-UVB治療儀（德國(guó)Waldman 公司，型號(hào)：UV1000L）照射。初次治療，劑量為0.5 J/cm2；之后每次增加0.1 J/cm2，若出現(xiàn)輕度紅斑，即為最小紅斑量，維持最小紅斑量照射。若紅斑明顯者，24 h 不消、伴有灼熱或出現(xiàn)水皰者，停止照射，予對(duì)癥處理，待皮損消退后再繼續(xù)照射，照射劑量在原劑量基礎(chǔ)上下調(diào)0.2～0.3 J/cm2；若無(wú)異常，則逐漸加量，但應(yīng)＜2.0 J/cm2。參照殷文浩等［5］照射方法，即隔日1 次，1 周3 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療8 周。NB-UVB 照射中，佩戴好防護(hù)工具保護(hù)眼睛及生殖器，并避免服用光敏劑。女性月經(jīng)期暫停治療。

1.5.2 治療組 予中藥藥油走罐聯(lián)合NB-UVB 照射治療。中藥藥油名為紫黃油，由黃連100 g、黃芩100 g、黃柏100 g、當(dāng)歸120 g、生地黃150 g、青黛60 g、姜黃100 g、丹參120 g、紫草120 g、冰片10 g 組成。制作方法：將以上藥材（除去冰片、青黛）洗凈、曬干后研為極細(xì)粉末，過(guò)200 目篩，將藥粉混勻后，加入2 000 ml 芝麻油，浸漬約96 h 后，用文火慢熬，至藥油不起泡為止，再換用武火熬煉，當(dāng)藥物變?yōu)楹诤稚医褂臀睹黠@時(shí)離火，用幾層無(wú)菌紗布過(guò)濾后去掉藥渣，待藥油溫度降低，再將冰片、青黛倒入攪拌均勻，涼后分裝于500 ml 的消毒瓶中，封存?zhèn)溆?。以中藥藥油作為走罐介質(zhì)，玻璃罐常規(guī)滅菌，在軀干、大腿及小腿等較為豐厚處的皮損用走罐法，皮損分布處無(wú)法走罐則改用閃罐法（一個(gè)部位閃30 次）?；颊卟扇∽杂审w位（以自覺(jué)舒適為度），暴露皮損部位，醫(yī)者在其皮損處及玻璃火罐瓶口涂上中藥藥油后，用閃火法拔上火罐，手握緊罐體，在皮損處上下、左右推動(dòng)，保持推力與罐體走向一致。只要患者能耐受，推動(dòng)次數(shù)可達(dá)30 次，以皮下充血或出現(xiàn)紫紅色痧點(diǎn)為度，走罐來(lái)回間隔不超過(guò)10 s，每10 次更換火罐。走罐間歇期間予皮損處涂中藥藥油進(jìn)行保濕，走罐當(dāng)日不淋浴，禁止使用其他外用藥。隔日1 次，1 周3次，女性經(jīng)期暫停治療。走罐結(jié)束后涂抹中藥藥油，立即行NB-UVB 照射治療，照射方法同對(duì)照組，4 周為1 個(gè)療程，共治療8 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）［6］記錄兩組治療前及第2、4、8 周的PASI 評(píng)分。PASI 評(píng)分根據(jù)皮損發(fā)病部位、皮損面積及嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)算。分為上肢（0.2）、軀干（0.3）、下肢（0.4）三個(gè)部位，皮損面積按0、1%～9%、10%～29%、30%～59%、60%～89%、90%～100%分別計(jì)0～5 分，嚴(yán)重程度則按鱗屑（D）、紅斑（E）、浸潤(rùn)（I），由無(wú)到極重計(jì)0～4 分。PASI 評(píng)分=上肢面積分×上肢嚴(yán)重程度分（D+I+E）×0.2+軀干面積分×軀干嚴(yán)重程度分（D+I+E）×0.3+下肢面積分×下肢嚴(yán)重程度分（D+I+E）×0.4。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素17（IL-17）、白細(xì)胞介素23（IL-23）水平。所有受試者均于清晨空腹抽取靜脈血8～10 ml，離心分離血清后置-70 ℃冰箱中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，試劑盒均由上?？道噬锟萍加邢薰竟?yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)=（治療前PASI 評(píng)分-治療后PASI 評(píng)分）/治療前PASI 評(píng)分×100%。痊愈：PASI評(píng)分減少大于90%；顯效：PASI 評(píng)分減少60%～89%；好轉(zhuǎn)：PASI評(píng)分減少25%～59%；無(wú)效：PASI評(píng)分減少＜25%。總有效率=痊愈率+顯效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清TNF-α、IL-17、IL-23 含量比較 兩組治療前血清TNF-α、IL-17、IL-23 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療前后組內(nèi)血清TNF-α、IL-17、IL-23水平比較差異均顯著（P＜0.05），說(shuō)明兩組治療均有明顯效果。治療后組間TNF-α、IL-17、IL-23 水平比較差異均顯著（P＜0.05），治療組下降更顯著，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清TNF-α、IL-17、IL-23含量比較 （ng/ml，±s）

表1 兩組治療前后血清TNF-α、IL-17、IL-23含量比較 （ng/ml，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

指標(biāo)TNF-α IL-17 IL-23治療組（n=30）治療前41.09±6.53 39.69±4.73 179.53±29.93治療后10.67±2.71①②17.38±2.53①②106.67±11.82①②對(duì)照組（n=30）治療前39.66±4.26 40.03±5.16 188.27±32.03治療后22.46±2.82①27.67±3.78①139.48±26.83①

2.2 兩組治療前后PASI 評(píng)分比較 治療4 周、8 周后，兩組PASI評(píng)分均顯著下降，且同時(shí)點(diǎn)組間比較，治療組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s/M（P25，P75））

表2 兩組治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s/M（P25，P75））

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前16.45±3.21 16.83±2.88治療2周14.56±2.94 15.33±3.01治療4周7.84±1.91①②13.63±2.19①治療8周3.83（1.98，4.59）①②6.70（5.68，14.32）①

2.3 兩組療效比較 治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為66.67%，兩組療效有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 （例）

2.4 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

銀屑病，是由一組免疫細(xì)胞引起的慢性、易復(fù)發(fā)性炎癥性病變，以T 細(xì)胞浸潤(rùn)及角質(zhì)細(xì)胞增殖增多為主要特征。各種異常因素激發(fā)T細(xì)胞釋放大量炎癥因子，誘發(fā)炎癥，從而使血管增生或細(xì)胞增殖不斷增多，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)鱗屑紅斑或鱗屑性斑塊。由于T細(xì)胞能夠釋放致炎因子，故在研究銀屑病的發(fā)病機(jī)理中起關(guān)鍵作用［8］。Th17 細(xì)胞能釋放IL-17 強(qiáng)致炎作用因子，其中以IL-17A 最強(qiáng)，能促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生趨化因子，從而促進(jìn)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞大量產(chǎn)生［9］，IL-17 因子可加重皮損，主要是通過(guò)促角質(zhì)形成細(xì)胞，產(chǎn)生大量炎癥因子而成。研究表明，IL-17 與IL-23 密切相關(guān)，當(dāng)IL-23 分泌增多時(shí)，IL-17 也相應(yīng)分泌增多，該IL-17/IL-23 通路已得到證實(shí)［10］。TNF-α 可促使血管內(nèi)皮細(xì)胞及角質(zhì)細(xì)胞表達(dá)，可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生不斷增多［11］。當(dāng)銀屑病患者血清中的TNF-α 升高時(shí)，會(huì)促使血管生成因子產(chǎn)生，血管炎癥因子進(jìn)一步增多，從而加重銀屑病患者皮損炎癥反應(yīng)。TNF-α 大量存在于銀屑病患者皮損表皮及真皮層、血管網(wǎng)浸潤(rùn)中，其水平與銀屑病的嚴(yán)重程度呈正向相關(guān)［12］。由此可以看出，無(wú)論是細(xì)胞炎癥因子還是血管炎癥因子，都是造成皮損形成的重要因素，與銀屑病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是治療銀屑病的重要靶點(diǎn)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，NB-UVB 可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞分化及誘導(dǎo)細(xì)胞凋零發(fā)揮抗增殖及抗炎癥作用。比如通過(guò)殺傷T 細(xì)胞，使IL-17、IL-23 因子均有所下降，同時(shí)可抑制TNF-α 促進(jìn)血管增生，以減少炎癥產(chǎn)生［13］。邵冰［14］研究表明，窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病能夠明顯降低PASI 評(píng)分，使患者臨床癥狀得到明顯改善。

李巖等［15］指出，拔罐療法具有調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)脈、活血化瘀等功效。走罐療法是借助潤(rùn)滑介質(zhì)，用閃火法將罐吸附于施術(shù)部位，并來(lái)回推動(dòng)的一種集拔罐、刮痧、推拿及藥物治療為一體的治療方法。通過(guò)對(duì)皮膚、經(jīng)絡(luò)穴位的刺激，不僅可以開(kāi)泄腠理、扶正祛邪，還能加快皮膚代謝，利于有害物質(zhì)的排出，能夠提高肌表對(duì)體內(nèi)外環(huán)境物質(zhì)、信息交換能力及增強(qiáng)對(duì)藥物的吸收能力。本研究所納入的血瘀證銀屑病患者，皮損表現(xiàn)多為暗紅色紅斑、丘疹、明顯浸潤(rùn)等血瘀證象，經(jīng)過(guò)走罐可以使瘀毒外透。拔罐之所以能排毒，一是宣發(fā)腠理，使體內(nèi)瘀毒、熱毒或寒邪等排出體外；二是利用負(fù)壓差，將罐體吸附于體表皮損，來(lái)回推動(dòng)使皮膚出現(xiàn)潮紅或散在痧點(diǎn)，致局部血液流動(dòng)加速，激活免疫細(xì)胞清除血中有害成分，抑制血管炎癥因子生成，加快了皮損消退［16］。同時(shí)走罐還可刺激皮膚經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)，使“正氣內(nèi)存，邪不可干”，利于疾病痊愈，減少疾病發(fā)生［17］。走罐及NB-UVB照射兩種治療方法均有明顯療效，但聯(lián)合使用療效更佳。

銀屑病中醫(yī)又名“白疕”，其發(fā)病多由血熱、血瘀所引起［18］；而血瘀又是致病最主要的病因病機(jī)，貫穿疾病始終［19］。血熱日久，煉灼陰津，氣血運(yùn)行不暢，化為血瘀，所謂“熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”。本研究運(yùn)用紫黃油走罐治療銀屑病療效顯著。紫黃油屬院內(nèi)制劑，具有涼血活血之功效，適用于血瘀型或血瘀有熱證銀屑病患者，主要由黃連、黃芩、黃柏、當(dāng)歸、生地黃、青黛、姜黃、丹參、紫草、冰片、芝麻油組成。方中黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，當(dāng)歸活血和營(yíng)，生地黃清熱涼血，青黛清熱解毒、涼血消斑，姜黃破血、通經(jīng)，紫草、丹參起涼血活血之效，冰片芳香行氣，芝麻油潤(rùn)膚保濕，方中合用清熱解毒、活血化瘀功效強(qiáng)，再予冰片，可加強(qiáng)藥物吸收，療效更佳?，F(xiàn)代研究表明，黃連中黃連素是一種喹啉生物堿，通過(guò)抑制VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）生成以減少血管增生，達(dá)到抗炎、促免疫作用［20］；黃芩具有抗炎、強(qiáng)化血管等藥理作用，可抑制小鼠單核巨噬細(xì)胞RAW264.7釋放TNF-α、IL-6等炎癥因子，發(fā)揮抗炎功效［21］；黃柏可減少I(mǎi)L-6、IL-1β、MCP-1（單核細(xì)胞趨化因子-1）等細(xì)胞因子生成，具有抗炎作用［22］；當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖可阻礙P13K/AKT 通路，進(jìn)而抑制血管平滑肌增殖、侵襲和遷移作用，有抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用［23］；姜黃素對(duì)IL-17 的表達(dá)有抑制作用，又可抑制IL-6、IL-8 和IL-1 等炎癥因子生成，具有抗增殖、抗炎作用，又可防止TNF-α 引起的細(xì)胞超擴(kuò)散［24］；紫草素對(duì)表皮生長(zhǎng)因子的細(xì)胞增殖和凋亡有拮抗作用，其中原理就是通過(guò)抑制微小RNA-21（miRNA-21）的表達(dá)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用［25］；丹參素可降低銀屑病Yes 相關(guān)蛋白（YAP）的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，且能促進(jìn)細(xì)胞凋亡［26］；冰片具有芳香走竄的特性，可通過(guò)增強(qiáng)生物膜的通透性，促進(jìn)滲透作用，加強(qiáng)藥物吸收［27］。方中多味藥材有抗微生物作用，例如抗炎、抗免疫、抑制細(xì)胞增殖等，而這種作用與銀屑病的發(fā)生機(jī)理相對(duì)應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，PASI評(píng)分改善治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為66.67%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；且治療組血清TNF-α、IL-17、IL-23水平下降較對(duì)照組顯著（P＜0.05）。因此，中藥藥油走罐聯(lián)合NB-UVB 照射治療銀屑病可提高療效，其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制TNF-α、IL-17及IL-23 的生成，發(fā)揮抗炎、抑制角化及免疫調(diào)節(jié)作用。因本課題樣本量小，且研究周期短，無(wú)法從遠(yuǎn)期療效上做出客觀評(píng)價(jià)，這一結(jié)論需要通過(guò)逐步優(yōu)化科研設(shè)計(jì)方案，獲得更為客觀、可信的臨床證據(jù)加以證實(shí)。